Что такое электросудорожная терапия
Что такое электросудорожная терапия
В настоящее время ЭСТ является практически единственным широко использующимся видом шоковой терапии. Механизм действия ЭСТ до конца не известен. Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе; дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.
Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.
ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных состояний.
Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза (минимальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возможен припадок). Минимальная судорожная доза подбирается индивидуально для каждого больного. Слишком малая судорожная доза вызывает снижение терапевтического эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной сфере. До начала ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности больного, позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу. У мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому минимальная судорожная доза у них в среднем тоже выше. При стандартной технике ЭСТ используется переменный или постоянный ток (напряжение от 60 до 130 В в течение 0,3—0,9 с). Курс лечения обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.
Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается, что эффективность обоих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследователи считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения эта точка зрения не получила. В настоящее время ЭСТ проводится на фоне применения миорелаксантов и внутривенной анестезии. Это позволяет избежать таких осложнений, как переломы, вывихи, разрывы связок и мышц, а также болевых ощущений после сеанса.
ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти. В некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов. Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга.
ЭСТ при вышеперечисленных состояниях может относительно быстро привести к ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после окончания курса ЭСТ необходимо продолжать поддерживающую терапию психофармакологическими средствами. При неэффективности ЭСТ рекомендуется вновь попытаться продолжить курс психофармакотерапии, так как чувствительность к препаратам, к которым больной ранее был резистентен, после ЭСТ может повыситься.
Что такое электросудорожная терапия
Принцип действия электросудорожной терапии (ЭСТ): индуцирование генерализованного приступа судорог посредством электростимуляции ЦНС в контролируемых условиях
Основные показания для электросудорожной терапии (ЭСТ):
• Глубокие депрессии (резистентность к терапии, ступор, бред)
• Кататония (при пернициозной кататонии (двигательное оцепенение, сопровождающееся высокой температурой тела) ЭСТ является единственным известным спасающим жизнь методом!)
• Резистентная к терапии шизофрения
Точный механизм действия пока не известен. При правильно установленном показании ЭСТ является быстро и эффективно действующим средством.
С каждым пациентом обычно проводят 10 процедур.
Условием для проведения ЭСТ является информирование пациента и его добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, недавно перенесенный инфаркт миокарда и церебральные аневризмы.
Важно: Преклонный возраст, беременность и наличие водителя ритма сердечной деятельности не являются противопоказаниями!
Практическое проведение электросудорожной терапии (ЭСТ):
• Информирование, согласие на проведение (по возможности также согласие ближайших родственников)
• Предшествующие исследования: ЭКГ, ЭЭГ, картина крови, электролиты, показатели работы почек, свертывание крови, холинэстераза, проверка оценки латерализации
• Отмена противосудорожных психотропных препаратов (бензодиазепинов, карбамазепина), по возможности также и лития
Подготовительные мероприятия: Наркоз должен проводиться натощак.
Начало и проведение ЭСТ:
— при проведении первой процедуры: средняя мощность тока (например, 600 мА) и продолжительность воздействия (4-6 с)
— минимальная продолжительность генерализованного приступа судорог должна составлять 25 с
— при более короткой продолжительности следует удвоить силу тока, при продолжительности судорог более 60 с необходимо сократить силу тока на 10%
Побочные явления электросудорожной терапии (ЭСТ):
• Кратковременные нарушения памяти (продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней, практически все являются полностью обратимыми)
• Краткосрочные, обратимые функциональные психозы с состоянием спутанности сознания и нарушениями ориентации (частота составляет до 0,5%)
• Летальность составляет примерно 4 на 100 тыс. процедур и ниже риска смерти от наркоза
PsyAndNeuro.ru
Электросудорожная терапия в XXI в.
«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента», – отметил Эрнест Хемингуэй после получения электросудорожной терапии депрессии в 1961 г.
«Для пациентов с резистентной к лечению депрессией, ЭСТ является жизненно важным вариантом лечения, который больше не должен относится к методу последнего выбора»,
Доктор Чарльз Келлнер в статье для Psychiatric Times в 2013 г. [9]
Введение
Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств [1], использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий. В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин [2], и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров [3]. Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте» [4]. Однако, несмотря на все эти обвинения, ЭСТ одобряется для лечения тяжёлых психических расстройств в клинических рекомендациях таких стран, как США, Австрия, Канада, Австралия, Дания, Германия и Россия [5].
Эра судорожной терапии началась с инъекции камфоры, поставленной пациенту с кататонической шизофренией венгерским неврологом L.J. Meduna в 1934 г., а уже через 4 года итальянский психиатр L. Bini впервые провёл электрическую индукцию судорожных приступов у пациента с кататонией – метод продемонстрировал положительный лечебный эффект [6]. С 1940 г. при проведении ЭСТ врачи-исследователи стали использовать миорелаксант кураре для того, чтобы избежать вывихов и растяжения мышц в процессе судорожного приступа [6]. Постепенно начинали проводиться первые научные исследования, где изучалась эффективность ЭСТ в сравнении с плацебо, и уже в 1978 Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первый отчет Целевой группы по ЭСТ с целью установления стандартов информированного согласия для пациентов, а также технических и клинических аспектов поведения ЭСТ. В 1985 г. Национальный институт психического здоровья (США) одобрил включение ЭСТ в клинические стандарты [6].
Механизм действия
Механизм действия ЭСТ полностью не известен. ЭСТ влияет на несколько компонентов центральной нервной системы, включая гормоны, нейропептиды, нейротрофические факторы и нейромедиаторы [7]. Так, почти каждая нейромедиаторная система головного мозга подвержена действию ЭСТ, в т.ч. серотонинергическая, холинергическая, дофаминергическая и др [6]. Кроме того, имеются данные, что при проведении курса ЭСТ изменяется уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) [8] и эндогенных опиоидов [7].
Показания
ЭСТ имеет показания к применению при таких психических расстройствах, как депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения и шизоаффективное расстройство.
ЭСТ может рассматриваться в качестве выбора в острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами [10] ЭСТ также может быть предпочтительным методом терапии для пациентов с актуальными суицидальными идеями [10].
Биполярное аффективное расстройство
Показанием для проведения ЭСТ в рамках БАР можно рассматривать тяжелые или устойчивые к лечению маниакальные или смешанные эпизоды, а также БАР с быстрыми циклами. ЭСТ является методом выбора при лечении беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазах БАР [12].
Для пациентов с выраженным изнурением организма, которое возникло из-за недостаточного потребления пищи и воды, суицидными тенденциями [11] или психотическими симптомами в рамках БАР, ЭСТ является разумным альтернативным методом лечения [12].
ЭСТ эффективна при симптомах острой шизофрении, но не эффективна при хронической шизофрении [13] В сочетании с антипсихотическими препаратами ЭСТ может рассматриваться у пациентов с тяжелым психозом, резистентным к терапии [14]. Так, наибольший терапевтический эффект ЭСТ приобретает именно в сочетании с антипсихотической терапией [15].
Стоит отдельно отметить, что согласно критериям Американской психиатрической ассоциации терапевтическая резистентность при шизофрении рассматривается как незначительное снижение выраженности психотической симптоматики или полное отсутствие положительной динамики в течение 6-8 недель при проведении терапии двумя и более антипсихотиками из разных фармакологических групп в среднетерапевтических или максимальных дозах [14].
Клинические исследования продемонстрировали, что ЭСТ особенно эффективна для купирования позитивных и аффективных симптомов [16]. ЭСТ также следует применять у пациентов с выраженными кататоническими симптомами, которые до этого не отреагировали на адекватный курс бензодиазепинов [14]. В ремиссии ЭСТ также может применяться у пациентов, для которых данный метод оказался эффективным в острой фазе и для которых фармакологическая профилактика неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов [14].
Противопоказания
ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Однако многие медицинские состояния требуют более тщательного мониторинга со стороны лечащего врача при проведении курса ЭСТ [13].
Врачу следует соблюдать осторожность с пациентами с объемными внутричерепными процессами, так как эти люди имеют повышенный риск развития отека и вклинения головного мозга после ЭСТ [20]. ЭСТ увеличивает внутричерепное давление и приток крови к мозгу, поэтому пациенты с повышенным внутримозговым давлением или повышенным риском развития инсульта (напр., пациенты с аневризмой) имеют дополнительные риски осложнений.
Пациенты с кардиологическими заболеваниями перед проведением курса ЭСТ должны в обязательном порядке быть обследованы кардиологом [1]. Так, ЭСТ способна осложнить течение нестабильной стенокардии, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, атриовентрикулярной блокады, а также симптоматических желудочковых аритмий у пациентов с данными заболеваниями [6].
ЭСТ не рекомендуется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но может рассматриваться для лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессивное расстройство, мания и шизофрения у пациентов с ОКР [17].
Пациенты с заболеваниями, связанными с вегетативной недостаточностью (например, клинически выраженный гипертиреоз, феохромоцитома), с изменённой чувствительностью к анестезии (например, боковой амиотрофический склероз, порфирия, дефицит псевдохолинэстеразы) могут потребовать более тщательного лабораторного и клинического обследования и более тщательного мониторинга во время ЭСТ [21].
Пациенты с диабетом, метаболическими нарушениями (например, гиперкалиемией, гипокалиемией, гипонатриемией), хронической обструктивной болезнью легких, гиперкоагулянтными состояниями, глаукомой и почечной недостаточностью также требуют тщательного мониторинга во время ЭСТ [22]. Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут испытывать ухудшение симптомов во время ЭСТ, из-за стимуляции блуждающего нерва. [20]
Побочные эффекты ЭСТ включают потерю памяти (лакунарная, ретроградная амнезия), синусовую тахикардию, продлённый судорожный приступ, гипертонический приступ, головные боли, манию, расстройства сна, а также непродолжительный делирий [18].
Техника проведения
В настоящее время ЭСТ проводится под общей анестезией (в США самый используемый анестетик – метогекситал [1]) с применением миорелаксантов и мониторингом ЭЭГ и мышечных движений. Обычно электроды размещают либо униполярно (область виска не ведущего полушария), либо биполярно (бифронтально или битемпорально) (См. Рис 1). Параметры электрического тока: длительность импульса 0,3-2,0 мс при 20-120 Гц в течение 0,5-8 с при токе 500-800 мА. Курс ЭСТ включает около 10 сеансов, которые проводятся 2-3 раза в неделю. ЭСТ можно проводить в амбулаторных условиях, если пациент имеет ухаживающее лицо в домашних условиях [19].
Рис. 1 Вычислительная модель ЭСТ. (а) Типичные места размещения электродов, используемые в клинической практике: бифронтальное размещение (BF), битемпоральное размещение (BT) и правое одностороннее размещение (RUL).«A» и «B» – метки размещения для отдельных электродов. (b) величина плотности внеклеточного тока в головном мозге через 0,4 миллисекунды после начала стимуляции электрическим током. Адаптировано Bai et al. (2012) [19].
Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.
Подготовил: Касьянов Е.Д.
1 – American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association. 2nd ed. American Psychiatric Publishing; 2001.
2 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women. 2006 Apr. 12(4):372-92.
3 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women. 2006 Apr. 12(4):372-92.
4 – McDonald A, Walter G. The portrayal of ECT in American movies. J ECT. 2001 Dec. 17(4):264-74
5 – Ottosson JO, Fink M. Ethics in Electroconvulsive Therapy. New York: Routledge; 2004.
7 – Wahlund B, von Rosen D. ECT of major depressed patients in relation to biological and clinical variables: a brief overview. Neuropsychopharmacology. 2003 Jul. 28 Suppl 1:S21-6.
8 – Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al. Increased plasma concentration of brain-derived neurotrophic factor with electroconvulsive therapy: a pilot study in patients with major depression. J Clin Psychiatry. 2007 Apr. 68(4):512-7.
9 – Sicher S et al. Electroconvulsive therapy: Promoting awareness among primary care physicians.Int J Psychiatry Med. 2016 Apr;51(3):278-83.
10 – American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.
11 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association Practice Guidelines.
12 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.
13 – American Psychiatric Association. Electroconvulsive Therapy (ECT) Position Statement. December 2007. Accessed February 4, 2009.
14 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.
15 – Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT. 2006 Mar. 22(1):59-66.
16 – Chanpattana W, Andrade C. ECT for treatment-resistant schizophrenia: a response from the far East to the UK. NICE report. J ECT. 2006 Mar. 22(1):4-12
17 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines.
18 – Leroy A. et al. Is electroconvulsive therapy an evidence-based treatment for catatonia? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2017 Jun 21. doi: 10.1007/s00406-017-0819-5
19 – Juri D. Kropotov. Electroconvulsive Therapy. Functional Neuromarkers for Psychiatry. 2016, Pages 267–271
20 – Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J. 2007 May. 100(5):494-8.
21 – Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: what the internist needs to know. Cleve Clin J Med. 2007 Sep. 74(9):679-85
22 – Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov. 2(6):1332-42
Электросудорожная терапия
Модифицированная электросудорожная терапия (ЭСТ) является современным методом лечения расстройств психики. Сегодня ЭСТ широко применяется в США, Европе, Австралии для лечения таких психических расстройств, как мании, атипичные психозы, депрессия, шизофрения, эпилепсия, кататония.
Пребывание в отделении психиатрии
Пребывание в отделении психиатрии
Вызов психиатра на дом
Вызов психиатра на дом
Электросудорожную терапию проводят исключительно в психиатрическом стационаре клиники под наблюдением высококвалифицированных докторов. Такая терапия возможна только после письменного согласия пациента или его законных представителей. Все медицинские услуги оказываются больным с сохранением анонимности и без постановки на учет.
ЭСТ назначается в случаях, если медикаментозное лечение больному противопоказано, если терапевтическая доза лекарственных препаратов значительно увеличивается, если ЭСТ – это единственный метод, позволяющий спасти пациенту жизнь.
Многие люди склонны считать, что электросудорожная терапия очень опасна для здоровья и может иметь множество негативных последствий. Однако, данный метод лечения весьма безопасный, его нередко назначают старикам и беременным женщинам. Иногда побочный эффект от приема лекарственных препаратов бывает куда хуже, а последствия – тяжелее.
Отметим, что побочные эффекты от лечения электросудорожной терапией в современной медицине сводятся до минимума, благодаря множеству эффективных лекарственных препаратов, например, анестетикам и мышечным релаксантам. Кроме того, короткие импульсы практически не несут никаких рисков для жизни и здоровью человека.
Необходимое количество сеансов электрошоковой терапии определяет лечащий доктор для каждого пациента индивидуально. Может понадобиться от 2 до 20 сеансов, чтобы не просто добиться состояния устойчивой ремиссии, а и по возможности избавить пациента от заболевания навсегда. В особенно тяжелых случаях после лечения ЭСТ доктора назначают больному поддерживающую медикаментозную терапию. Как показывает практика, после электрошоковой терапии эффективность медикаментозного лечения усиливается в разы.
Как проводят электросудорожную терапию
Как правило, процедуру пациенту проводят через день. Длительность одного сеанса – до 10 минут. Больного предварительно вводят в медикаментозный сон, поэтому он совершенно ничего не ощущает, не испытывает дискомфорта и боли. Такой подход позволяет полностью исключить какие-либо травмы пациента. Аппарат ИВЛ во время процедуры не используется.
Электрошоковую терапию проводят утром натощак. Шизофрения и затяжная депрессия требуют от 8 до 10 процедур, навязчивые состояния – от 5 до 20 в зависимости от особенностей течения заболевания. Как видите, все очень индивидуально.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Современная электросудорожная терапия (ЭСТ) — это модифицированный метод лечения психических расстройств. На сегодняшний день электроконвульсивная терапия применяется в России, США, Европе и Австралии для лечения различных расстройств психики, резистентных к фармакотерапии, например: маний, атипичных психозов, депрессий (в том числе послеродовой депрессии), биполярного аффективного расстройства, шизофрении.
Электросудорожная терапия проводится в стационаре нашей клиники с письменного согласия пациента или его законного представителя в случаях:
В зависимости от особенностей течения заболевания требуется от 2 до 20 сеансов электрошоковой терапии, чтобы достичь глубокой ремиссии, а в некоторых случаях полностью избавиться от психического расстройства. При лечении сложных случаев наши врачи составят курс поддерживающей психофармакотерапии, к которой после ЭСТ, как правило, повышается чувствительность даже у пациентов с лекарственной резистентностью.
Многие полагают, что данный метод лечения психических заболеваний связан с высокими рисками для здоровья. Однако электросудорожную терапию назначают людям преклонного возраста и даже беременным женщинам, так как побочные эффекты от приема лекарственных препаратов у данных категорий пациентов могут оказаться фатальными. Побочные эффекты в процессе проведения ЭСТ успешно минимизируются современными анестетиками и мышечными релаксантами, а специально сгруппированные коротковолновые импульсы позволяют максимально снизить риски нарушения памяти.
Показания к проведению электросудорожной терапии
Безусловным показанием к проведению ЭСТ является отсутствие положительного эффекта при лечении иными методами. Иными словами, проведение электросудорожной терапии в психиатрии рекомендовано в случае резистентности к психофармакотерапии, при безрезультатных попытках ее корректировки, а также при тенденции к увеличению дозировки препаратов; при наличии противопоказаний или при непереносимости психофармакотерапии; в случаях с ранее проведенным курсом лечения методом электрошоковой терапии, показавшим положительную динамику; при необходимости быстрого достижения терапевтического эффекта.
Показания к назначению ЭСТ
На сегодняшний день международный опыт применения ЭСТ в психиатрии позволяет очертить круг состояний, при которых метод имеет немаловажное значение для достижения эффекта от лечения, а в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациента:
Все остальные показания к назначению сеансов электросудорожной терапии являются плановыми. При этом невозможно отрицать эффективность электросудорожной терапии, неоднократно подтвержденную на практике, например: ЭСТ эффективней аминазина при мании (М.S. McCabe, B. Norris, 1977); электроконвульсивная терапия по количеству улучшений вдвое превосходит имипрамин при бредовой депрессии (83% и 40%, соответственно), а в еще большей степени — при тяжелом депрессивном расстройстве (D. Avery, A. Lubrano, 1979).
Целесообразность проведения ЭСТ
Целесообразность применения электрошоковой терапии в лечении конкретного пациента зависит от ряда факторов:
В настоящее время согласно некоторым руководствам рекомендуется перед решением вопроса о необходимости проведения электросудорожной терапии использовать все возможные методы лечения: когнитивно-поведенческую терапию, психотерапевтические методики, а также потенцирование антидепрессантов нормотимиками, препаратами группы атипичных антипсихотических средств, гормональными препаратами. Однако применение данных методов не является определяющим фактором для оценки пациента как резистентного к терапии. Кроме того, доказано, что применение электросудорожной терапии на начальных стадиях заболевания является гораздо более эффективным (М. Fink, 2001; Н. Grunze, 2002).
Обследование перед курсом ЭСТ
Обычно при проведении ЭСТ в ее современном модифицированном виде не требуется обследование (например, как это было ранее, когда делали рентгенографию черепа и позвоночника, подсчет клеточной формулы крови). Однако ЭЭГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, определение уровня натрия и калия в крови могут быть полезными для выявления отклонений подлежащих коррекции перед сеансами электросудорожной терапии. В этот же список можно отнести консультацию со следующими докторами:
При наличии известной соматической патологии могут быть назначены углубленные исследования (например, сердечно-сосудистой или дыхательной системы), МРТ головного мозга, исследование когнитивных функций клиническим или нейропсихологом — до и в процессе лечения с помощью метода ЭСТ. В конечном счете, обследование всегда индивидуально и связано с особенностями состояния здоровья пациента.
Обследование перед поддерживающим курсом ЭСТ
Пациенты, которым рекомендованы поддерживающие курсы электроконвульсивной терапии, перед процедурой проходят обследование по индивидуальным показаниям, включающее некоторые из следующих шагов:
Сокращенное обследование перед ЭСТ
По неотложным и/или витальным показаниям (например, при фебрильной шизофрении, ЗНС, депрессии с высоким суицидальным риском) перед электросудорожной терапией проводится обследование по сокращенной (экстренной) программе — такое обследование предполагает повышенное внимание со стороны доктора и наличие богатого опыты в области электроконвульсивной терапии.
Как проводится электрошоковая терапия
Решение о проведении процедуры электросудорожной терапии принимает консилиум врачей на основании неэффективности медикаментозной терапии (резистентности), тенденции к росту дозировки принимаемых препаратов, при отсутствии противопоказаний у пациента. Как правило, заключение о целесообразности проведения ЭСТ выносится при участии докторов, в той или иной степени задействованных в лечении конкретного сложного случая:
При положительном решении пациент (или его родственник, опекун — если пациент несовершеннолетний, недееспособный) подписывает согласие на проведение лечения с помощью ЭСТ. В экстренных случаях, связанных с риском для жизни пациента (например, при приступе фебрильной шизофрении), требуется заключение консилиума, согласие родственника или опекуна.
Медикаментозная подготовка перед ЭСТ
В некоторых случаях перед электросудорожной терапией назначается предварительная медикаментозная подготовка (например, при наличии у пациента патологии — сердечно-сосудистой недостаточности, гипертензии, органической или сосудистой неполноценности ЦНС, электролитных расстройств). При необходимости такая терапия может проводиться на всей дистанции курса ЭСТ.
При органической или сосудистой патологии ЦНС обычно назначается ноотропный курс, включающий препараты: пирацетам, пантогам, глютаминовую кислоту, пиридитол, церебролизин. Помимо этого, курс может быть дополнен церебральными вазопротекторами: тренталом, кавинтоном, сермионом, никотиновой кислотой. Данные препараты позволяют предотвращать развитие дисмнестических и психопатологических состояний.
На сегодняшний день накопилось достаточно знаний о медикаментозной подготовке к ЭСТ, в том числе при риске эпилептического статуса или рисках, связанных с приемом некоторых лекарственных препаратов (например, аминазина, лития, триптофана). Иными словами, пациент, которому предстоят сеансы ЭСТ, по показаниям проходит терапию, стабилизирующую соматическое состояние, предотвращающую возможные риски.
Проведение сеансов ЭСТ
В зависимости от заболевания и текущего состояния пациента выбирается оптимальное количество сеансов электросудорожной терапии и интервалы между ними. Дистанция между сеансами на курсе может быть изменена как в сторону увеличения, так и уменьшения, целесообразно наблюдаемому эффекту, оказываемому на психический статус пациента (J.H. Williams, 1997; А.Г. Комиссаров, 2003).
Как правило, процедура ЭСТ проводится через день в специально оборудованном кабинете. Лечение проводится в утренние часы, натощак. Например, при шизофрении, тяжелых депрессиях и биполярном аффективном расстройстве электросудорожная терапия проводится курсом из 8–10 процедур. Длительность сеанса не превышает 10 минут.
Проведение ЭСТ по современной модифицированной методике полностью исключает возможность получения травм во время лечения. При этом во временной искусственной вентиляции легких нет необходимости. Отзывы пациентов, прошедших такую электрошоковую терапию в различных учреждениях, положительные.
Безопасность и эффективность ЭСТ
Немаловажным является тот факт, что электросудорожная терапия может назначаться беременным — ЭСТ является безопасной процедурой, в отличие от психофармакологического лечения, способного нанести вред как пациентке, так и ее плоду. Более того, около 70% от всех пациентов в мире, которым назначают электрошоковую терапию, – это именно беременные и кормящие грудью женщины, страдающие от депрессий, бредовых и маниакальных состояний, иных психических расстройств.
Людям преклонного возраста также может быть назначена электрошоковая терапия по причине резистентности к лекарственным препаратам. Такое лечение благоприятно влияет на течение заболеваний в пожилом возрасте и избавляет от рисков, связанных с токсичностью медикаментозного лечения. Например, ЭСТ рекомендуется для лечения старческих депрессий, сенильных психозов, болезни Паркинсона.
По данным РКИ, эффективность ЭСТ при лечении тяжелых форм депрессии, острых психотических состояний и тяжелых маний составляет 70%. При этом около 50% от всех пациентов, прошедших курс ЭСТ, достигают стойкой клинической ремиссии. В некоторых случаях электросудорожная терапия назначается повторно – такая поддерживающая ЭСТ необходима, например, при наличии у пациента шизофрении, иных хронических и часто рецидивирующих расстройств психики.
Лечебный эффект электросудорожной терапии
Однако напряжение электрического тока, проходящего через головной мозг, может быть меньше, так как сопротивление тканей головы разнится от пациента к пациенту. К тому же, современные ЭСТ-аппараты имеют ограничение по производимому напряжению и не представляют опасности для тканей головы.
Ведущей гипотезой о лечебном воздействии ЭСТ является нейропептидная (нейропептиды задействованы в патологических процессах, отражающихся на психическом состоянии человека). Согласно ей, импульсы, проходящие через головной мозг, активируют нейропептиды, в частности в гипоталамо-гипофизарной системе. Помимо этого, импульсы избирательно активируют и тормозят рецепторы пресинаптической мембраны, нормализуя передачу сигнала синаптической системы.
Данный механизм лечебного воздействия ЭСТ, как наиболее соответствующий теоретическим представлениям о терапии, отмечался и ранее (А.И. Плотичер, 1949; Ю.Н. Савченко, 1987; А.В. Снежневского, 1988). Гипотезы иммунологического воздействия, диэнцефального и нейрогормонального воздействия, электро- и нейрофизиологического воздействия, «локального действия», воздействия на церебральную гемодинамику, нейрометаболического действия также не лишены оснований и дополняют друг друга.
Поддерживающая (антирецидивная) ЭСТ
Поддерживающая ЭСТ проводится по факту возникновения первых признаков ухудшения состояния пациента (рецидива заболевания). Курс назначается по рекомендации лечащего врача с соблюдением регламента — упомянутых выше шагов: начиная с оценки целесообразности и безопасности такого курса, и заканчивая оценкой его эффективности.
Пример алгоритма проведения поддерживающей (антирецидивной) ЭСТ включает:
В международной практике накоплено достаточно данных об эффективности поддерживающей электросудорожной терапии. Например, рецидивы БАР у пациентов, проходящих медикаментозное лечение, могут «отнимать» от 7 до 10 лет полноценной жизни и отражаться на социальной активности, повышать риск суицида в 2–3 раза (A.J. Gelenberg, Н.S. Hopkins, 1993). Результаты контролируемого исследования при дополненном поддерживающей ЭСТ лечении большой и психотической депрессии, быстроциклического резистентного аффективного расстройства показали снижение частоты рецидивов заболевания до 75% (L. Lykouras, 1994; G. Petrides, 1994; Т. Schwarz, 1995; A.J. Flint, S.L. Rifat, 1998; Н.A. Sackeim, 2001).
Побочные эффекты ЭСТ
При проведении электросудорожной терапии могут возникать побочные эффекты, связанные непосредственно с влиянием ЭСТ на головной мозг, а также с действием на организм общей анестезии и миорелаксации. Как правило, это связано с естественными процессами в организме человека, так как во время проведения электроконвульсивной терапии происходит эпизод кратковременного повышения артериального давления и частоты пульса. Такие побочные эффекты ЭСТ являются обратимыми и не представляют угрозы для жизни.
Трехфакторное влияние ЭСТ на возникновение непрофильного эффекта:
Обратимые непрофильные эффекты ЭСТ
В некоторых случаях могут наблюдаться следующие побочные эффекты после сеанса ЭСТ, которые являются временными и обратимыми:
Спутанность сознания, рассеянность, головная боль, головокружение обычно длятся не более нескольких часов после сеанса.