Что такое эма в гинекологии это

Метод эмболизации маточных артерий (ЭМА)

Маточные артерии — это основной источник кровоснабжения матки. При этом матка получает кровоснабжение и из других артерий. Разветвленная артериальная сеть позволяет поддерживать полноценное кровоснабжение в матке даже в случае полного прекращения поступления крови по основным — маточным — артериям. Это касается здорового миометрия.

Однако возникающие в матке миоматозные узлы кровоснабжаются только из маточных артерий и крайне редко из бассейна яичниковых артерий. Структура артериальной сети миомы матки такова, что она не может образовывать коллатерали («обходные пути» для кровотока) и получать кровоснабжение из других источников, поскольку артерии самой миомы — концевые, не имеющие множественных «соединений» с сосудистой сетью миометрия.

В чем же суть метода эмболизации маточных артерий?

В процессе эмболизации маточных артерий через тонкий (не более 1,5 мм) катетер в маточные артерии вводят специальные шарики — эмболы. Эмболы выполнены из специального медицинского полимера и имеют строго определенный размер. Они избирательно закрывают просвет артерий, питающих все миоматозные узлы в матке.

Эмболы в небольшом количестве могут попадать и в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, но это не влияет на степень ее кровоснабжения, поскольку доля попавших туда эмболов минимальна, а разветвленная сеть сосудов позволяет быстро восстановить кровоснабжение здоровой части матки. Восстановления кровоснабжения в миоматозных узлах не происходит из-за отсутствия коллатеральной сети.

✅ Размер эмболов, применяемых для ЭМА, обычно варьирует в пределах 500–900 микрон.

✅ Врач выбирает необходимый размер в зависимости от типа эмбола и особенностей сосудистой сети миомы.

✅ Материал, из которого изготовлены эмболы, абсолютно биологически инертен и никак не взаимодействует с организмом.

Попав в сосуды, питающие миоматозные узлы, эмболы там и остаются. Они оказываются заключенными внутри скопления волокон фибрина и тромботических масс, образующихся в закупоренном сосуде. В процессе замещения узла соединительной тканью эмболы либо разрушаются, либо оказываются заключенными в массе соединительной ткани.

Уже через 5 минут после ЭМА сосудов миомы как таковых не остается — они полностью закрываются эмболами, фибрином и тромботическими массами. Эмболы никуда не могут «сдвинуться», «улететь» или «попасть». Напомним, что речь идет о сосудах диаметром не более 1 мм.

Эмболы, попадающие в сосуды, кровоснабжающие матку, могут через некоторое время выходить в процессе менструации, небольшая часть со временем также разрушается. Фактически с эмболами происходит все то же самое, что происходит с нитками, которыми хирурги шьют ткани во время операции.

Эмболизация при множественной миоме матки

В процессе эмболизации эндоваскулярному хирургу не обязательно подходить катетером к каждому конкретному узлу и эмболизировать именно его. Напротив, благодаря особенностям кровотока в миоматозных узлах, вводя взвесь эмболов из дистальной части ствола маточной артерии, удается добиться их избирательного попадания именно в артерии миомы, минуя артерии здоровой части матки.

Это становится возможным благодаря нескольким особенностям:

Как проводится операция ЭМА при миоме?

Перед проведением эмболизации маточных артерий женщину тщательно обследуют. Гинеколог осматривает, консультирует пациентку и изучает ее историю болезни, оценивает общее состояние, выясняет, есть ли у нее другие проблемы со здоровьем. Обязательно проведение УЗИ (в некоторых случаях — МРТ). Всё это нужно для того, чтобы оценить, показана ли ЭМА как метод лечения миомы матки в данном случае, является ли оптимальным выбором.

Непосредственно процедура эмболизации маточных артерий при миоме матке проводится под местной анестезией. Общий наркоз не нужен, а значит, отсутствуют и связанные с ним риски. Врач обрабатывает кожу в верхней части бедра пациентки раствором антисептика и делает прокол. Через него в бедренную артерию вводят катетер.

Вначале через катетер в артерии матки вводят контрастное вещество. Оно прокрашивает все артерии матки, и хирург видит патологическую сосудистую сеть миоматозных узлов на экране аппарата. В конце процедуры введенное контрастное вещество больше не прокрашивает артерии, и это означает, что кровоток прекращен.

Затем взвесь эмболов медленно, дискретными волнами вводят в просвет маточной артерии — до тех пор, пока не достигается так называемая конечная точка эмболизации.

«Конечная точка» — это совокупность ангиографических признаков, позволяющая с высокой уверенностью судить о том, что артерии миомы эмболизированы. Часть этих признаков контролируются с помощью контрастного вещества, используемого в процессе процедуры.

Использование контрастного вещества позволяет проводить эмболизацию только маточных артерий и исключает попадание эмболов в другие артерии. Конечно, это чрезвычайно упрощенное описание технической стороны процедуры эмболизации маточных артерий. На самом деле от эндоваскулярного хирурга, выполняющего ЭМА, требуется очень высокая квалификация, детальное знание особенностей рентгеноанатомии матки и органов малого таза, способность к чрезвычайно точным и быстрым манипуляциям на очень мелких сосудах. Это обычно достигается с существенным личным опытом выполнения ЭМА.

Что происходит с миомой после ЭМА?

Когда прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в них начинается процесс гибели гладкомышечных клеток и их замещения соединительной тканью — фиброз. Этот процесс продолжается в течение года. За это время узел уменьшается в размерах и фактически больше не является миомой, так как по структуре это более не гладкомышечное образование, а просто конгломерат соединительной ткани, которая не растет, не создает симптомов и не представляет какой-либо проблемы.

Часть узлов, растущих в полость матки, после эмболизации могут вести себя несколько иначе. Начавшийся в них фиброз приводит к тому, что узел теряет связь со стенкой матки, выталкивается в полость матки и через некоторое время выходит — рождается. Таким образом, матка сама освобождается от такого узла.

Что получается: узлы, расположенные в толще стенки матки, в результате эмболизации уменьшаются в размере в среднем в 3–4 раза по объему (не путайте с линейными размерами) и превращаются в своего рода рубец, а узлы, растущие в полость матки, — исчезают из матки полностью. Это называется также рождением узла или экспульсией.

После эмболизации маточных артерий пациенткам назначают повторные обследования: обычно в течение первой недели, потом через шесть недель и через шесть месяцев. Контрольные обследования помогают оценить процесс сокращения размеров миомы и эффективность лечения.

Эмболизация маточных артерий — самодостаточный метод, то есть после проведения ЭМА никакого дополнительного лечения не требуется, кроме ситуаций, когда ЭМА изначально используется в комплексном лечении как один из этапов.

Эмболизация позволяет добиться полного замещения миоматозных узлов соединительной тканью (т. е. узлы после ЭМА — это уже не миома), необратимо уменьшить эти узлы в размере, избавиться от обильных менструаций и компрессионных симптомов (давление увеличенной матки на мочевой пузырь, прямую кишку). Часть узлов могут пропадать из матки полностью, выходя через шейку матки (явление экспульсии, или рождения узла).

Источник

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий — это современный малоинвазивный способ лечения миомы матки. С его помощью можно не только устранить симптомы заболевания и прекратить рост миоматозных узлов, но и сохранить главное — репродуктивную функцию женщины. В чем суть ЭМА и когда целесообразно ее применять?

Несмотря на то, что ЭМА успешно применяется в лечении миомы матки уже добрых два десятка лет, многие люди (даже гинекологи) воспринимают этот метод, как новый, малоизученный, чуть ли не экспериментальный. На самом деле технологию, которая лежит в основе ЭМА, врачи применяли еще в конце 1970-х годов, чтобы останавливать кровотечения после родов и операций на матке. Как началась история ЭМА, как самостоятельного метода?

Счастливая случайность

В конце 1980-х годов французский гинеколог Жак Равина решил выполнять эмболизацию не после операций, а перед ними — чтобы уменьшить кровопотери. А потом так получилось, что у нескольких его пациенток запланированные после ЭМА операции были отложены. Когда же спустя какое-то время пациентки пришли на предоперационный осмотр, доктор обнаружил, что размеры миоматозных узлов у них уменьшились. А вдобавок исчезли обильные кровотечения и другие симптомы, которые беспокоили женщин до вмешательства. То есть по сути, отпала необходимость в самой операции. Это наблюдение и позволило доктору Равине предложить ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения миомы.

Бескровное вмешательство

После получения первых обнадеживающих результатов ЭМА быстро нашла свое признание во всем мире. Буквально за несколько лет ее стали применять во многих клиниках Европы, США, Ближнего Востока и Азии. Методика была хорошо изучена, опубликовано множество исследований, которые доказали ее эффективность и безопасность. В 1998 году приказом Минздрава РФ ЭМА включили в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России.

Специалисты нашей клиники с успехом применяют эмболизацию маточных артерий с 2002 года. Мы обладаем самым большим опытом проведения ЭМА в России, СНГ и странах восточной Европы — за прошедшие десятилетия мы выполнили более 7500 процедур.

О сути ЭМА: нет питания – нет жизни

Принцип метода заключается в прекращении кровоснабжения всех миоматозных узлов. Чтобы достичь этого эффекта, в периферические ответвления маточной артерии, которые располагаются внутри узлов, вводятся эмболизационные частицы (крошечные шарики из инертного полимера). Лишившись кровоснабжения, миоматозные узлы погибают и замещаются соединительной тканью: нет питания – нет жизни! Прекращается кровоснабжение всех узлов, включая даже мелкие, которые не визуализируются на УЗИ.

Показания к ЭМА

В каких случаях применяется ЭМА? Технически эту процедуру можно выполнить при любом размере и количестве миоматозных узлов. Но не всегда это целесообразно делать.

Прежде чем выбрать метод лечения миомы матки, врач должен учесть множество нюансов: возраст женщины, ее желание в дальнейшем иметь детей, наличие или отсутствие симптомов миомы, размер, количество и расположение узлов. Так, например, ЭМА – оптимальный метод лечения при множественной миоме у женщины, планирующей беременность. Миомэктомия в этом случае может нанести серьезную травму матке — оставить на ней множество рубцов. Они способны помешать нормальному вынашиванию будущей беременности и осложнить роды

Противопоказания к ЭМА

· острый воспалительный процесс в органах малого таза.

· Злокачественное заболевание органов малого таза (яичников, шейки матки, эндометрия) или подозрение на него. Важный момент: подозрение на лейомиосаркому (крайне редкую злокачественную опухоль матки) не является противопоказанием к ЭМА. Дело в том, что на основании данных УЗИ или МРТ невозможно диагностировать лейомиосаркому или обнаружить признаки «озлокачествления» миоматозного узла. Во время выполнения ЭМА врач, действительно, может оценить особенности кровоснабжения узла и заподозрить злокачественную опухоль. Но с помощью визуальных методов диагностики это сделать нельзя.

· Аллергическая реакция на контрастные вещества, которые используются при проведении ЭМА. Это противопоказание относительное, так как в хороших клиниках всегда есть возможность использовать резервные контрастные вещества, чтобы избежать нежелательных реакций.

· Гигантские миомы (22 и более недель) и крупные узлы (10-12 см), имеющие тенденцию к рождению. Это узлы, располагающиеся в полости матки (субмукозные миомы) или миомы, локализующиеся в стенке матки и растущие в сторону ее полости (интрамуральные узлы с центрипетальным ростом).

После эмболизации субмукозные и некоторые интрамуральные узлы имеют тенденцию к экспульсии («рождению»). Другими словами, миоматозный узел «расплавляется» внутри полости матки и выходит из нее. «Рождение» крупных миоматозных узлов, как правило, занимает длительное время, и женщины тяжело переносят этот процесс. Поэтому при высокой вероятности экспульсии проведение ЭМА не всегда нецелесообразно.

Преимущества ЭМА

· Процедура занимает не более 15-20 минут, проводится под местной анестезией (то есть наркоз не требуется), безболезненна и легко переносится.

· Реабилитация после ЭМА значительно короче, чем после хирургических методов и риски осложнений гораздо ниже – примерно в 20 раз.

· Эффективность ЭМА, по данным разных исследований, составляет 94-99%. Это очень высокий показатель для любого вида лечения.

· После ЭМА уходят все симптомы заболевания.

Какова вероятность рецидивов после ЭМА?

Рецидивы миомы матки после эмболизации маточных артерий крайне редки. В этих случаях речь идет не о возобновлении роста миоматозных узлов, а о появлении новых миом. Вероятность возникновения новых узлов выше у женщин, которым ЭМА была выполнена не полностью из-за технических сложностей при введении катетера в обе маточные артерии. Если процедуру делает опытный эндоваскулярный хирург, вероятность такого развития событий ничтожно мала. Для сравнения: после миомэктомии вероятность рецидива достигает 7-14% в год и 30-40% через 3-5 лет.

Фертильность и беременность после ЭМА

Эмболизация маточных артерий не оказывает отрицательного действия на матку и не нарушает репродуктивную функцию женщины. Через год после ЭМА можно беременеть и рожать ребенка. Между тем, после миомэктомии могут возникнуть проблемы с наступлением беременности. Чаще всего они связаны с развитием спаечного процесса в малом тазу. Кроме того, у женщин перенесших миомэктомию, не исключен риск разрыва матки по рубцу во время родов. Поэтому состояние рубца во время беременности и родов врачи тщательно контролируют.

Подготовка к процедуре

Как подготовиться к процедуре? Если после консультации с гинекологом, осмотра и УЗИ принимается решение о лечении с помощью ЭМА, пациентке выдают «Лист подготовки». В нем подробно описано все, что нужно сделать перед процедурой.

Список анализов и исследований для подготовки к ЭМА включает клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, HBS, RW, ВИЧ, HCV, группу крови и резус-фактор, мазок на флору из влагалища, цитологический мазок с шейки матки (лучше в формате жидкостной цитологии), ЭКГ. Помимо этого необходимо заключение терапевта о том, что нет противопоказаний к такому вмешательству. Также в «Листе подготовки» будет указано, какие лекарства надо принимать до ЭМА

Этапы ЭМА: что происходит в операционной

Эмболизацию делают в специально оборудованной операционной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Проводят такое вмешательство эндоваскулярные хирурги (специалисты, которые осуществляют доступ к пораженному органу через сосуды). Сначала врач делает обезболивающий укол, затем прокалывает бедренную артерию и вводит в нее тонкий катетер. Конечный «пункт назначения» катетера — маточные артерии. Следующие этапы процедуры — ангиография (это исследование помогает убедиться, что катетер попал точно в нужный сосуд) и введение эмболизирующего препарата.

Конечная точка эмболизации

Эмболизирующий препарат – это крошечные микросферы, перекрывающие кровоток. В современных клиниках ЭМА проводится препаратами «Эмбозин» (США) и «Гидроперл» (Япония). Микросферы в них имеют оптимальный размер и с высокой точностью калиброваны. Материал, из которого делают эмболы, абсолютно безопасен для организма. Он не вызывает аллергических реакций. Эмболы вводятся до достижения так называемой «конечной точки эмболизации». Этот термин обозначает, что кровоток во всех миоматозных узлах полностью прекратился.

Завершает процедуру контрольная ангиография. На протяжении всего вмешательства пациентка не чувствует боли, возникает только ощущение тепла в низу живота. Закончив эмболизацию, хирург удаляет катетер из артерии и закрывает место прокола артерии гемостатическим устройством («Экзосил»). При его использовании происходит «пломбирование» места прокола. В результате не нужно накладывать никаких давящих пластырей.

Чтобы получить полное представление обо всех этапах процедуры, вы можете посмотреть фотографии ЭМА или видеоролик.

Результаты эмболизации маточных артерий

После процедуры исчезают проявления миомы матки: нормализуются менструальные кровотечения, уходят учащенное мочеиспускание и другие симптомы сдавливания органов, уменьшаются размеры миоматозных узлов. Особенно активно этот процесс происходит в течение первых 6-8 месяцев. В среднем, через год узлы уменьшаются в 4 раза. Небольшие миомы полностью исчезают и замещаются соединительной тканью.

Мы записали серию видеоинтервью с пациентками наших клиник, которым была проведена эмболизация. Смотрите видеорассказ Ирины о проведенной эмболизации.

Вы также можете посмотреть интервью с другими пациентками или прочесть их текстовые версии.

Возможные осложнения после ЭМА

Единственное осложнение, которое может возникнуть у опытного хирурга, использующего качественные эмболы и расходный материал, — это гематома на месте прокола бедренной артерии (такое случается в 1% случаев). Обычно при гематоме лечение не требуется: она проходит самостоятельно через 1-2 недели.

Постэмболизационный период

После процедуры пациентку переводят в палату и проводят обезболивающую терапию. Болезненные ощущения возникают через 1–2 часа после вмешательства и могут продолжаться в течение 6–9 часов. Однако при адекватном обезболивании они легко купируются и не доставляют женщине выраженного дискомфорта. Уже через 2,5 часа после процедуры можно сгибать ногу, а через 4–6 часов подниматься с кровати и принимать пищу. Как правило, в стационаре пациентка проводит не более 3-х дней. Затем ей назначаются контрольные УЗИ (периодичность прохождения исследований указывает лечащий врач). Они помогают оценить эффективность лечения.

В течение нескольких дней после вмешательства женщину могут беспокоить тянущие боли в низу живота, небольшое повышение температуры, слабость, кровянистые выделения из влагалища. Все это – симптомы постэмболического синдрома, нормальной реакции организма на вмешательство. Угрозы для здоровья они не представляют. Через неделю после ЭМА женщина уже чувствует себя полностью здоровой и может выходить на работу. А через 1–1,5 месяца вести обычную жизнь – заниматься спортом, возобновить половую жизнь, принимать горячие ванны и ходить в сауну.

Как выбрать клинику для ЭМА

Почему эмболизацию маточных артерий проводят не во всех клиниках? Во-первых, для такого вмешательства требуется специальное оборудование и оснащение (ангиографическая операционная), дорогостоящие инструменты и препараты. Во-вторых, ЭМА выполняют не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги. Врачей этой специализации в нашей стране очень мало. Такое вмешательство требует специфических навыков работы со сложным и тонким инструментом, а также глубоких знаний сосудистой анатомии. При выборе клиники для лечения миомы рекомендуется учитывать несколько важных критериев:

1. Лучше обращаться в клинику, где владеют всеми современными способами лечения миомы.

2. Убедитесь, что гинекологи и эндоваскулярные хирурги выбранного учреждения работают в одной команде и сопровождают своих пациенток на протяжении всех этапов лечебного процесса.

3. Уточните, какой именно эмболизационный препарат используют в клинике. Это нужно сделать, и если вы обращаетесь в учреждение, где проводят ЭМА по квоте. Эффект от некачественных или устаревших препаратов может быть непредсказуемым.

4. В клинике должны быть доступны все необходимые препараты для адекватного обезболивания. Это важно для комфортного и безопасного проведения процедуры.

Наши клинические базы отвечают всем современным требованиям лечения миомы. Если у вас есть вопросы или сомнения по поводу назначенного лечения миомы матки, специалисты нашего экспертного совета готовы проконсультировать вас бесплатно в режиме онлайн (заполните анкету ниже).

Источник

Эмболизация как метод лечения миомы матки

При миоме матки эмболизация маточных артерий применяется в качестве лечения бессимптомных, а также клинически значимых новообразований.

Для лечения миомы матки эмболизация маточных артерий является относительно новой, однако уже достаточно популярной малоинвазивной методикой. Её суть заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, который питает миому.

Процедура дает возможность оказать воздействие на каждый узел в случае множественного поражения, производится под местным наркозом и обеспечивает продолжительное сохранение качества жизни женщины.

Эмболизация миомы матки: противопоказания и показания

Показания для проведения манипуляции являются аналогичными таковым для лечения путем операции. Эмболизация у женщины с миомой выполняется после предшествующей консультации пациентки с ее лечащим гинекологом.

Эмблизация проводится при наличии у женщины симптоматической миомы, с реализованной генеративной функцией, до наступления менопауза, когда пациентка отказывается от гистерэктомии.

Кроме того, показаниями к процедуре выступают:

Для эмболизации миомы матки противопоказания – это состояния, затрудняющие или исключающие возможность выполнения манипуляции:

Процедура также противопоказана беременным женщинам, пациенткам, страдающим острыми инфекционными болезнями придатков и матки, после предшествующего лучевого лечения органов таза, в случае аутоиммунных болезней соединительной ткани.

Методика эмболизации миомы матки

Проведение эмболизации миомы в себя включает ряд последовательных общих этапов:

Основной целью процедуры является эмболизация сосуда, который питает миоматозный узел, в котором средний размер артерии примерно составляет 500 мкм. Иногда рекомендовано использование частиц с меньшим размером 150-300 мкм, но зачастую используются именно частицы большего размера.

Манипуляция считается завершенной тогда, когда будет получен удовлетворительный ангиографический эффект от нее.

Осложнения и побочные эффекты

Наиболее частым осложнением после эмболизации миомы матки выступает возникновение болевых ощущений в нижней области живота в течение первых часов после процедуры. Эта боль вызвана прекращением тока крови в миоме и говорит об эффективности манипуляции. Все женщины в этот период получают адекватные обезболивающие препараты. Зачастую уже спустя 10-15 часов после эмболизации боль стихает. Как правило, на следующие сутки после вмешательства пациентку выписывают из стационара.

Полный восстановительный период занимает 3-7 суток. Другая особенность послеоперационного периода заключается в небольшом повышении температуры на протяжении 5-10 суток после эмболизации (появление системной реакции организма на процедуру). Это явление считается безопасным и не нуждается в специфическом лечении.

Осложнения после эмболизации встречаются очень редко, не больше чем, у 1% больных. Это существенно меньше, чем частота серьезных осложнений после проведения гистерэктомиии или миомэктомии. Наиболее частым осложнением выступает образование гематомы (синяка) на участке прокола артерии. Обычно это не требует какого-либо дополнительного лечения и самостоятельно проходит на протяжении 10-15 суток. Также вероятно возникновение инфекции (эндометрита) и временной аменореи, однако такие осложнения отмечаются не больше чем в 0,3 % случаев, и зачастую успешно устраняются консервативным лечением.

Часто задаваемые вопросы

Является ли эмболизация маточных артерий эффективной? Исследования, которые проводились в Европе и Соединенных Штатах Америки, продемонстрировали, что у 78-94 % женщин, которым произвели эту процедуру, произошло значительное или полное исчезновение болевых ощущений и другой симптоматики, связанной с миомой.

Манипуляция оказывается эффективной даже при наличии множественных миом. У женщин, которые наблюдались на протяжении нескольких лет после эмболизации, не отмечали возобновления симптоматики.

Имеет ли удаление миомы какие-либо риски? Эмболизация миомы матки считается весьма безопасной манипуляцией. Однако определенный риск, подобно и у любой другой медицинской процедуре, конечно, имеется. Большинство женщин ощущают выраженные или умеренные болевые ощущения, а также спазмы на протяжении нескольких часов после манипуляции. У некоторых иногда возникает тошнота, и повышается температура. Все эти симптомы купируются назначением соответствующих препаратов.

Также есть сведения, что в 1 % случаев есть вероятность повреждения матки (некроза), что может потребовать проведения гистерэктомии. У некоторых пациенток в возрасте старше сорока пяти лет были отмечены случаи наступления менопаузы. Но при этом связь эмболизации с прекращением менструаций не была доказана, поскольку возраст от 45 до 55 лет представляет собой возраст естественного затухания месячной функции.

У каждого конкретного метода лечения, который женщина выбирает, есть те или иные осложнения и побочные эффекты. Поэтому, делая выбор, все необходимо обсудить со своим врачом.

Может ли после эмболизации наступить беременность? На сегодняшний день достаточные данные об отрицательном влиянии процедуры на репродуктивную функцию отсутствуют. Большинство женщин, которые прошли через эту манипуляцию, не планировали в дальнейшем иметь детей. Однако были описаны случаи наступления беременности и успешных родов у женщин с миомами после проведения эмболизации.

Какова эмболизации миомы матки стоимость? В большинстве клиник эмболизация выполняется на коммерческом основании. Конкретная цена лечения будет зависеть от объема применяемых инструментов и препаратов, а также от условий пребывания, которые предоставляются клиникой.

Эмболизации миомы матки стоимость, включая инструменты, медикаменты и расходные материалы обычно не превышает цены хирургических методик лечения, которые также предоставляются на коммерческом основании.

При этом эмболизация дает возможность обойтись не только без разрезов и анестезии, но и существенно сокращает срок нахождения в стенах стационара и дальнейший восстановительный период.

Источник