Что такое энтерогенная киста

Кисты забрюшинного пространства

Кисты забрюшинного пространства — это патологические полости, располагающие стенкой и жидким содержимым, расположенные не во внутренних органах, а непосредственно в забрюшинном пространстве. Это — область между задним листком брюшины, спинной мышечной ткани, диафрагмой и мышцами малого таза. Особенность таких кист заключается в том, что они расположены глубоко, поэтому их диагностика затруднена. Чаще всего их выявляют у пациентов старше пятидесяти лет, преимущественно — женского пола.

Пройти лечение кист забрюшинного пространства в Москве приглашает отделение хирургии ЦЭЛТ. Мы предоставляем услуги на отечественном рынке платных медицинских услуг уже более тридцати лет и пользуемся хорошей репутацией у всех, кто желает избавиться от тех или иных заболеваний и повысить качество жизни.

Этиология кист забрюшинного пространства

Данный вид кист считается достаточно редким и на начальной стадии практически не проявляет себя, что определяет его опасность: по мере развития развивается нагноение, давление на внутренние органы и увеличивается риск разрыва оболочки. Вышеперечисленное несёт реальную угрозу здоровью пациента. Инициирующие факторы развития кист в забрюшинном пространстве заключаются в следующем:

Симптоматика кист забрюшинного пространства

Клинические проявления патологического состояния в виде кисты следующие:

При поражении нервов забрюшинного пространства у пациента возникают сильные острые боли, локализующиеся в области живота, поясницы, нижних конечностей.

Риск развития осложнений кисты забрюшинного пространства

Как уже упоминалось, опасность данного вида кист заключается в том, что на начальной стадии развития они практически ничем не проявлены. Пациент не обращается за профессиональной медицинской помощью, а новообразование тем временем растёт и уже через небольшой период времени представляет собой опасность для его здоровья и даже жизни.

Дело в том, что кисты большого диаметра оказывают давление на внутренние ткани и органы. Самым опасным их осложнением является самопроизвольное вскрытие капсулы, которое может случиться из-за удара в живот или вследствие физической нагрузки. В этом случае серозное или гнойное содержимое кисты попадает в брюшную полость и становится причиной интоксикации, которая требует срочной госпитализации.

Диагностика кист забрюшинного пространства

Диагностика таких кист серьёзно затруднена из-за того, что они находятся в свободной клетчатке. Наши специалисты уделяют внимание правильной постановке диагноза, проводя:

Таким образом они устанавливают локализацию кисты, место её крепления. Исключить наличие воспалительного процесса помогают результаты общих анализов урины и крови, злокачественные процессы — гистология посредством пункционного забора материала.

Наши врачи

Лечение кист забрюшинного пространства в ЦЭЛТ

Лечение кисты даст желаемый результат только при задействовании хирургических методик. Показаниями к проведению операции являются:

Хирурги ЦЭЛТ используют лапароскопические методики, которые лишены недостатков открытой операции и пункции. Их преимущество заключается в следующем:

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

Операцию по удалению кисты в нашей многопрофильной клинике проводят врачи высшей категории с десятилетиями опыта практической работы за плечами. Записывайтесь к ним на консультацию онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

Источник

Что такое энтерогенная киста

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НЭК — нейроэнтерическая киста

СКТ — спиральная компьютерная томография

Нейроэнтерическая киста (НЭК) представляет собой порок развития эмбриона, возникающий в результате персистирования нейроэнтерического канала, соединяющего эмбриональную кишку и развивающуюся невральную трубку. В результате незаращения канала формируется кистозная полость, стенка которой выстлана кубическим или цилиндрическим эпителием и содержит муцинпродуцирующие клетки [1].

Впервые эта патология описана Kubie в 1928 г., а затем Puuseep в 1934 г. и в настоящее время имеет несколько синонимов: энтерогенная киста, кишечная киста, киста энтодермального синуса, тератоматозная киста, интестиома, архэнтерическая киста [2]. По данным M. Greenberg [5], НЭК наиболее часто выявляются в первой декаде жизни человека, однако могут диагностироваться в любом возрасте и с одинаковой частотой встречаются у женщин и мужчин [3—5]. НЭК составляют менее 1% всех объемных образований спинномозгового канала и чаще локализуются на верхнегрудном и шейном уровнях. В мировой литературе, по данным A. Osborn [3, 4], в 2004 г. описано только 35 случаев интракраниаль-ной локализации, а в издании 2010 г. — уже 75 случаев. Интракраниальные НЭК располагаются преимущественно на вентральной поверхности ствола головного мозга (препонтинные, премедуллярные), однако возможно их наличие в мостомозжечковом углу, большой затылочной цистерне [1, 2, 6].

У новорожденных и детей младшего возраста при них могут иметь место сердечно-легочные нарушения, как следствие, расположения кист на грудном уровне спинного мозга или сдавления шейного отдела спинного мозга. У детей старшего возраста и взрослых клиническими проявлениями чаще всего являются боль или миелопатия в результате интраспинального образования. Наиболее частый симптом у пациентов с НЭК препонтинной или премедуллярной локализации — боль в затылочно-шейной области, приводящая к ограничению подвижности головы. При прорыве капсулы НЭК и формировании фистулы между полостью кисты и субарахноидальным пространством возможно развитие менингитов [3—5].

Нейрорентгенологическая картина

Дифференциальный диагноз НЭК следует проводить с эпидермоидными, дермоидными, арахноидальными и коллоидными кистами, кистами кармана Ратке, кистозными невриномами слухового нерва [1—4].

Кисты, вызывающие симптоматику, подлежат оперативному лечению, и целью операции является опорожнение кисты и, по возможности, тотальное иссечение ее стенок [3, 4, 6, 9]. Удаление кист на вентральной поверхности ствола головного мозга осуществляется через боковой расширенный доступ [6, 9]. В одной из самых больших хирургических серий пациентов с интракраниальными НЭК, насчитывающей только 7 пациентов, опорожнение и тотальное удаление стенок кисты удалось осуществить в 3 (42,8%) случаях. При этом у 4 (57,1%) пациентов в послеоперационном периоде отмечался асептический менингит, летальных исходов не отмечено [9].

В другой хирургической серии из 6 пациентов кисты располагались в III желудочке, мостомозжечковом углу, препонтинной, премедуллярной арахноидальных цистернах [10]. Тотальное удаление было выполнено в 4 случаях. Послеоперационные осложнения, такие как асептический менингит, парез отводящего нерва, псевдоменингоцеле, развились у 3 пациентов [6].

Описанные в литературе послеоперационные осложнения включают осложнения, связанные с хирургическим доступом (ликворея, подкожное скопление ликвора, псевдоменингоцеле), нарастание неврологического дефицита и асептический менингит. Таким образом, состав послеоперационных осложнений НЭК схож с таковыми при эпидермоидных и дермоидных кистах, в частности, возможно развитие асептического менингита и вследствие этого нарастание неврологических симптомов [6, 9].

Прогноз расценивается как благоприятный. Тотальное удаление НЭК исключает риск ее рецидива, но даже неполное иссечение стенок кисты также не приводит к восстановлению прежнего (предоперационный) ее объема [6—9].

Анализ серии пациентов

С 2000 по 2015 г. в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко прооперированы 7 пациентов (из них 4 женщины и 3 мужчины) с НЭК интракраниального расположения (табл. 1). Таблица 1. Пациенты с интракраниальной НЭК: локализация, симптомы, функциональная активность Примечание. ИК — индекс Карновского. В 5 случаях НЭК располагалась в премедуллярной цистерне, в 1 случае — в III желудочке, в 1 случае — в зрительном бугре. Возраст пациентов варьировал от 4 до 62 лет. Длительность проявления симптомов колебалась от 6 мес до 39 лет. Клинические проявления заболевания определялись локализацией НЭК. У пациентов с премедуллярно расположенными НЭК (пациенты № 1—5, 7) чаще отмечались болевой синдром в шейно-затылочной области, легкие нарушения статики и походки (пациенты № 1, 3), на которые они особого внимания не обращали. У ребенка 4 лет НЭК стала причиной развития бульбарных нарушений: нарушение глотания, осиплость голоса (пациент № 4). У больной с расположением кисты в III желудочке причиной для обследования и последующей операции была гидроцефальная симптоматика (пациент № 2). НЭК, локализованная в зрительном бугре, была причиной эпилептических приступов и пирамидной недостаточности в виде контралатерального гемипареза (пациент № 6). Функциональное состояние оценивалось по шкале Карновского и характеризовалось достаточно высоким уровнем функциональной активности до операции — от 70 до 90 баллов.

Данные нейровизуализации в нашей серии наблюдений суммированы в табл. 2. Таблица 2. Сравнительная характеристика нейровизуализационных данных Примечание. * — режим МРТ головного мозга Т1 с усилением сигнала парамагнетиком. ** — КТ головного мозга с контрастным веществом (КВ). Так, по данным МРТ головного мозга, образование в режиме Т1 изоинтенсивно или гиперинтенсивно ликвору (см. рис. 2), в Т2 гиперинтенсивно ликвору (см. рис. 3, 4, 6), в режиме FLAIR гиперинтенсивно ликвору (см. рис. 4), при внутривенном введении парамагнетика сигнал от него не усиливается (см. рис. 6). Рис. 6. МРТ головного мозга до операции: в режиме FLAIR премедуллярная киста гиперинтенсивна ликвору, в режиме Т2 гиперинтенсивна ликвору, в режиме Т1 с контрастом гиперинтенсивна ликвору, сигнал от нее не усилился после введения парамагнетика (наблюдение № 7). Следует отметить, что лучшим режимом МРТ, на котором визуализируются стенки кисты и солидный компонент (если он присутствует), является FIESTA (см. рис. 1).

На КТ головного мозга образование гиподенсно (см. рис. 5) или изоденсно ткани головного мозга, накопления контрастного вещества не отмечается, в режиме СКТ-перфузии кровотока по кисте не определяется (см. рис. 5).

Сроки катамнеза колебались от 1 до 130 мес.

В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечался регресс симптомов. У пациентки с НЭК III желудочка после операции развилось галлюцинаторно-бредовое расстройство, которое спустя несколько дней регрессировало.

Описание клинического случая

Пациентка Ф., 43 года (наблюдение № 7). На протяжении 2 мес отмечала усиление беспокоящей ранее головной боли, которая приобрела постоянный характер и на момент госпитализации усиливалась в горизонтальном положении. Боль купировалась приемом пероральных анальгетиков. Помимо этого, пациентка отметила появление головокружений.

При обследовании в клинической картине заболевания выявлялся только болевой синдром в шейно-затылочной области и эпизодические головокружения. Очаговой неврологической, нейроофтальмологической и отоневрологической симптоматики не обнаружено.

Учитывая клинико-рентгенологическую картину заболевания, было заподозрено доброкачественное, длительно существующее объемное образование.

В положении пациентки на операционном столе «полусидя» была выполнена стандартная срединная субокципитальная краниоэктомия. Твердая мозговая оболочка была умеренно напряжена, она рассечена полукружным разрезом основанием влево (для подхода к кисте выбрана левая сторона по причине незначительной латерализации). Была вскрыта большая затылочная цистерна (рис. 7, а). Рис. 7. Этапы удаления НЭК (наблюдение № 7). Описание в тексте.

Результат гистологического исследования: материал представлен тонкими пластинчатыми фрагментами нежноволокнистой соединительной ткани, частично выстланной призматическим эпителием, что соответствует стенке энтерогенной кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. По контрольной МРТ головного мозга, выполненной через 1 год после операции, признаков нейроэнтерической кисты не выявлено (рис. 8). Рис. 8. МРТ головного мозга через 1 год после операции в режимах Т2, Т1 с контрастным усилением, FIESTA: остатки кисты не определяются (наблюдение № 7).

Результаты

Всем пациентам было проведено хирургическое удаление объемного процесса. Выбор оперативного доступа определялся локализацией кисты, а также необходимостью создания дополнительных резервных пространств на уровне краниовертебрального перехода. У 4 из 5 пациентов с НЭК премедуллярной локализации оперативное вмешательство осуществлялось через срединный субокципитальный доступ с последующей экспансивной пластикой твердой мозговой оболочки, у 1 — через ретросигмовидный субокципитальный доступ. У пациентов с локализацией НЭК в III желудочке и таламусе операция выполнена транскаллезным доступом. Учитывая врожденный характер заболевания, наличие большого количества сращений между стенкой НЭК и прилегающими нейроваскулярными структурами, тотальное иссечение кисты практически было невозможно и выполнено в нашей серии только у 1 из 7 пациентов.

Врожденный характер заболевания определяет длительность клинических проявлений, они во многом определяются локализацией патологического процесса. После операции на момент выписки имевшаяся ранее симптоматика практически полностью регрессировала у всех пациентов. Болевой синдром в шейно-затылочной области регрессировал не сразу, что было связано с выбранным хирургическим доступом — беспокоили боли в разрезах мягких тканей. Регресс болей наступил спустя 2—3 мес после операции. У всех пациентов дооперационная симптоматика практически полностью регрессировала в течение 6 мес.

В послеоперационном периоде у 1 пациента (пациент № 2, НЭК III желудочка) отмечалось галлюцинаторно-бредовое расстройство, которое в течение нескольких дней регрессировало.

У пациента № 1 спустя 10 лет после операции развилась сообщающаяся гидроцефалия, проявившаяся синдромом Хакима—Адамса и потребовавшая имплантации вентрикулоперитонеального шунта. Сроки катамнеза колебались от 1 до 130 мес. Следует отметить, что все пациенты вернулись к обыденному уровню функциональной активности, сохранили дееспособность и трудоспособность.

Обсуждение

НЭК интракраниальной локализации является пороком развития центральной нервной системы с крайне низкой частотой встречаемости, а частота оперативных вмешательств по поводу этой патологии еще ниже. В клинической картине наиболее доминирует болевой синдром.

Редкая встречаемость заболевания, отсутствие специфических симптомов делает сложным проведение дифференциального диагноза по клинической картине.

Нейрорентгенологическая симптоматика характерна и диагноз НЭК, по данным МРТ, не представляет сложностей. МРТ позволяет дифференцировать НЭК от других пороков развития центральной нервной системы. Основным и единственным методом лечения НЭК является их удаление.

Согласно данным достаточно небольшого перечня мировых публикаций литературы по этой патологии, целью операции является опорожнение кисты и иссечение ее стенок. Выбор доступа определяется локализацией и характером патологического процесса. Для удаления НЭК премедуллярной локализации используется срединный субокципитальный доступ, реже боковой расширенный доступ (far lateral). НЭК являются врожденным заболеванием, этим объясняются сращения между ее стенками и пиальной оболочкой мозга. В такой ситуации часто невозможно полное иссечение стенок НЭК. Кроме того, иссечение может приводить к интраоперационной травме мозгового вещества. В то же время опорожнение НЭК не представляет для хирурга больших трудностей, так как консистенция содержимого кист (муцина) позволяет сделать это при помощи вакуумного аспиратора. Выбор доступа в нашем наблюдении № 7 был продиктован данными литературы по этой патологии. Из литературных источников следовало, что цель операции — опорожнение кисты и, по возможности, тотальное иссечение ее стенок. Таким образом, для НЭК премедуллярной локализации выбран срединный субокципитальный доступ, сочетающий преимущества подхода к структурам ствола и минимальной травматизацией (по сравнению с боковым расширенным доступом) мягких тканей и костных структур, что дает меньшую выраженность болевого синдрома после операции, снижает число осложнений, связанных с хирургическим доступом. Недостаточный обзор при помощи микроскопа был компенсирован применением эндоскопического оборудования, позволившего избежать чрезмерной тракции мозговых структур и быстро визуализировать НЭК на вентральной поверхности ствола. По нашему мнению, удаление объемного образования данной локализации целесообразно дополнять декомпрессией краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки для предотвращения повторного хирургического вмешательства в случае рецидива НЭК. После операции за пациентами ведется наблюдение с выполнением контрольных МРТ и неврологических осмотров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Нейроэнтерическая киста (НЭК) — крайне редко встречающийся порок развития, развивающийся в результате неполного отделения нотохорды от примитивной кишки. Обычно они располагаются в верхних отделах спинномозгового канала, однако встречаются НЭК и интракраниальной локализации.

В настоящей работе авторы представили результаты хирургического лечения 7 пациентов с нейроэнтерическими кистами различной локализации. Все они вызывали неврологическую симптоматику, что явилось основанием для их удаления. Большая часть пациентов (4 из 7) были оперированы с использованием срединного субокципитального доступа, что обусловлено их премедуллярной локализацией. Все больные выписаны с хорошим функциональным результатом. Большое количество иллюстраций в статье дает четкое представление о нейрорентгенологической картине НЭК, а также этапах ее хирургического удаления.

Существенных замечаний по работе нет. Работа, несомненно представляет научный и практический интерес и будет полезна как для врачей-нейрохирургов, так и для неврологов, нейрорентгенологов, врачей смежных специальностей.

Источник

Диагностика и лечение пресакральных кист у взрослых пациентов

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами (ПК). Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий, и, следовательно, увеличением числа верифицированных диагнозов ПК как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами [74, 78]. Каудальные кисты являются одним из врожденных пороков развития аноректальной области.
Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков и сложные, порой, химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а так же их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды [1, 8, 9, 18, 71, 86].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, по этиологии (характеру зародышевых листков из которых они образованы) и по локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 8, 9, 65, 86].

Классификация пресакральных кист [49, 63].
I. По гистогенетическому признаку:
1. Однолистковые (эктодермальные) образования:
— эпидермальные кисты;
— дермоидные кисты.
2. Собственно тератомы:
— двухлистковые тератоидные образования;
— трехлистковые тератоидные образования.

II. По макроструктуре:
А. Тератоидные образования кистозного строения
— однокамерная;
— многокамерная;
— лентовидная.
Б. Тератоидные образования солидного строения.

III. По локализации:
а) внутритазовые:
— в пресакральном пространстве;
— у боковых стенок прямой кишки;
— в ректовагинальной перегородке.
б) Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).

IV. По клиническому течению:
а) неосложненное;
б) осложненное.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую характеристику (о характере которой можно судить лишь при проведении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.
2. Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки.
3. Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ ТЕРАТОИДНЫХ КИСТ
Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 8, 9, 16, 41, 64, 82, 83]).

Выявляют жалобы больного, время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм области промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [26, 37, 64, 78]). Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований – боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Но наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам – это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

· Пальцевое исследование прямой кишки
Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Далее проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома, для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35]
Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
1. локализацию образования;
2. его размеры и консистенцию;
3. наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
4. диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;
5. наличие рубцовых изменений в анальном канале;
6. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы (УД 3a, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

· Компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография
Методика: исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза – 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% от толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции. (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).
При этих исследованиях получают максимально полную и точную информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).

· Эндоректальное и трансвагинальное ультрасонографическое исследование.
Методика: исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика физиологическим раствором до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [44, 48, 77].
При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. Последним этапом производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей (УД 3a, СР C [35, 44, 48, 76]).

Дифференциальный диагноз

Пресакральные кисты дифференцируют с острым или хроническим парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковыми хордомами, мезенхимомами, остеомиелитом крестца и копчика, менингоцеле, раком прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Лечение

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению (УД 2b, СР B [3, 21, 27, 38, 63, 75, 78]).
Цель – радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты.
Показания к госпитализации – планируемое оперативное вмешательство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ
Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а так же выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение ПК вместе со всеми свищевыми ходами, атеками и ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный (УД 2b, СР B [2, 4, 12, 13, 21, 49, 50, 66, 72, 81]).
Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [2, 24, 29, 40, 53, 71]).

2. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПРОМЕЖНОСТНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке (УД 3a, СР B [6, 67, 72, 80]).
Методика: операция выполняется под перидуральной анестезией в положение больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [7, 67, 68].
Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [1, 8, 9, 67]).

3. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПЕРИНЕАЛЬНЫМ (ПРОМЕЖНОСТНЫМ) ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища, размером не более 3-4 см (УД 2a, СР B [36, 48, 52, 73, 77, 80]).
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступя от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

4. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ТРАНСВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ.
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см.
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией, производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости, в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов (УД 2a, СР B [20, 23, 52, 56, 87]).

6. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ КОМБИНИРОВАННЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 3 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы (УД 2a, СР B [14, 51, 52, 54, 60, 73, 76]).
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости, больного, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану, переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

7. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 4 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный доступ.
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

8. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ

8.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С АУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ С ИНТРАСФИНКТЕРНЫМ СВИЩЕВЫМ ХОДОМ
8.1.1. ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП:
Показания: параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 50, 59, 63]).
Методика: в положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканей выполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну, либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором (УД 3b, СР C [5, 7]).

8.2.2. ПАРАСАКРАЛЬНЫЙ ДОСТУП:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования. (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58].
Методика: выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. пункт 5.1), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера. (УД 3b, СР C [6, 7]).

8.2.4. ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП В СОЧЕТАНИИ СО СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКОЙ:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке (УД 3b, СР C [45]).
Методика: выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики (УД 3b, СР C [6, 7]).
Хорошие результаты отмечаются в 91.3% случаев (УД 3b, СР C [5, 6, 7]). Однако в 8.7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [55, 70].

Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.
Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений (УД 4, СР D [5, 70]).

9. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает в себя 2 основных этапа (УД 3b, СР C [21, 31]):
1. Удаление тератоидного образования;
2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

9.1. МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ.
Показания: каудальные тератомы, осложненных супралеваторными свищами прямой
кишки (УД 4, СР D [5, 15, 59]).
Методика: иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика После удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы – держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ¾. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное её ушивание, при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза (УД 4, СР C [7, 15]). В случае наличия выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия, операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая, в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки, может быть закрыта через 1-2 месяца.
Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3 % пациентов (УД 4, СР C [5, 7,15, 55, 70]).

ПРОГНОЗ
При радикальном хирургическом лечении неосложненных ПК прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление (УД 2b, СР B [30, 34, 43, 57, 58]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ПК являются выраженные воспалительные изменения, наличие высоких супралеваторных свищей (УД 3b, СР C [8, 9, 57]).

ПРОФИЛАКТИКА
Параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течении жизни человека не существует (УД 3b, СР C [10, 30, 33]).

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакральными кистами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствие с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с пресакральными кистами после предпринятого лечения.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [61] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие методические рекомендации составлены Общероссийской Общественной Организацией «Ассоциация колопроктологов России». Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник