Что такое энурез в анамнезе
Энурез
Энурез – стойкое поведенческое расстройство, определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью во сне, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Согласно определению, энурез – это недержание мочи в ночное время (во сне) продолжительностью не менее 3 месяцев у ребенка старше 5 лет чаще 1 раза в месяц.
Актуальность проблемы энуреза обусловлена в первую очередь его высокой распространенностью.
План обследования ребенка с энурезом:
1. Ведение календаря мокрых ночей
2. Ритм спонтанных мочеиспусканий и дефекаций за 72 часа
3. Общий анализ мочи
4. УЗИ почек и мочевыводящих путей с определением уровня остаточной мочи
5. Анализ мочи по Зимницкому
6. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции
7. Функциональное исследование мочевого пузыря включающее в себя урофлоуметрию и цистометрию
8. Консультация невролога
9. Консультация отолоринголога. По данным некоторых исследователей, прослеживается связь возникновения энуреза с длительным нарушением проходимости верхних дыхательных путей, поэтому следует обратить внимание на наличие аденоидов у ребенка, уточнить, не храпит ли он во сне, нет ли ночного апноэ.
Оценив результаты представленных исследований можно четко дифференцировать больных с моносимптомным энурезом (МНЭ). Только «мокрые ночи», в анамнезе – ночное недержание мочи у ближайших родственников, анализы мочи без патологии, результаты регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, соответствующие зрелому типу мочеиспускания, а также отсутствие нарушений акта дефекации (запоров, каломазания). Моносимптосный ночной энурез может пройти спонтанно, но в 2% случаев сохраняется и у взрослых.
Немоносимптомный энурез (НМНЭ) – недержание мочи во время сна сочетается с дневным, а по результатам дневника мочеиспусканий и дефекаций отмечается поллакиурия, уменьшение или увеличение порций мочи по сравнению с возрастными объемами, имеются хронические запоры или энкопрез.
При составлении плана лечения МНЭ следует придерживаться соблюдения четкой последовательности, основанной на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS):
1. Уротерапия – система когнитивных методов. Информирование семьи и самого ребенка о соблюдении режима дня и особенно, питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря перед сном. Этап уротерапии длится 4-6 месяцев.
2. Аlarm-терапия – ночной будильник с датчиками влаги. Этот метод помогает ребенку проснуться в момент промокания белья мочой. Если при проведении этого метода лечения в течение месяца не наступает улучшение, его следует прекратить и переходить на фармакотерапию.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Заколдованный замок», за счёт сокращения мышц, лисёнок спешит на помощь кролику.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Трудная дорожка», сокращая мышцы промежности ребёнок «заставляет» лисёнка перепрыгивать через препятствия, от сеанса к сеансу количество препятствий увеличивается
На базе КДЦ МДГКБ предварительное консультирование ведет заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кабинетом ФБУ-терапии Морозовской ДГКБ Моисеев Анатолий Борисович.
4. Фармакотерапия. В основе базовой терапии МНЭ лежит десмопрессин – аналог антидиуретического гормона (АДГ). Причиной благоприятного эффекта десмопрессина является его антидиуретическая активность. Десмопрессин является препаратом с различными сторонами действия и низким риском осложнений.
Ноотропы широко используются при лечении различных видов недержания мочи, но их действие не является специфическим.
Тактика применения антидепрессантов на сегодняшний день выглядит устаревшей, хотя и не исключается полностью.
Таким образом, лечение МНЭ следует начинать у детей с 5 лет. Дети с энурезом, у которых вышеперечисленные методы оказались неэффективными в течение 3-6 месяцев, должны быть обследованы более углубленно в условиях урологического отделения. Необходимо также обратить внимание на тот факт, что терапевтически устойчивые случаи часто сочетаются с психоневрологическими расстройствами, поэтому многие из этих детей нуждаются в обследовании у психоневролога.
Лаазишвилли М.Н.
Морозовская детская клиническая больница, Москва, 2015
Энурез у детей
Содержание
Энурез — патологическое недержание мочи. Считается, что обратиться к врачу стоит, если у малыша возникает недержание чаще одного раза в три недели при возрасте более пяти лет (к этому возрасту полностью формируется условный рефлекс к мочеиспусканию). Этому расстройству больше подвержены мальчики. Большинство детей, больных энурезом, имеют ночную форму расстройства.
У кого чаще проявляется болезнь? Как она возникает?
В 94,5% случаев болеют дети старше 5 лет, в 4,5% – подростки. В 2-3% проблема может остаться на всю жизнь, у 7% детей до достижения ими 7 лет энурез может периодически возвращаться единичными случаями «мокрой постели». Мальчики подвержены болезни в 2 раза чаще девочек.
Обычно проблема проявляется в фазе глубокого сна, во время бодрствования – редко. До 5 лет энурез – вариант физиологической нормы и не требует лечения. Но к 5-6 годам уже сформировывается условный рефлекс на мочеиспускание, и проблема становится достойной пристального внимания. Это не самая страшная болезнь, но она плохо сказывается на психологическом состоянии ребенка и может приводить к мочеполовым инфекциям.
Причина энуреза – нарушение нормального процесса мочеиспускания, утрата контроля над ним из-за неполноценности нервных структур, сфинктеров и мышечной оболочки мочевого пузыря. Этот рефлекторный процесс также контролируют брюшные и промежностные мышцы. Они тоже должны функционировать нормально, чтобы не возникало проблемы недержания.
Классификация заболевания
Пока в медицине не принято какой-то общей классификации. Поэтому предлагаются разные варианты. Так, выделяют:
Энурез может быть осложненным и неосложненным. Первый связывают с инфекциями мочевыводящих путей, нарушениями по линии неврологии, функциональными или анатомическими изменениями мочевых путей. Неосложненный энурез не имеет соматических, неврологических причин, в анализах мочи нет изменений.
В 1995 году врач Джеральд Х. Ватанабе, проводя ЭЭГ и цистометрографию, предложил 3 вида ночного недержания у детей:
Причины недержания мочи у детей
Основные причины – это:
Поэтому сначала исключают воспаление и другие нарушения функции мочевыделительной системы. Если патологий нет, предполагают нарушение процесса передачи головному мозгу информации о наполненности мочевого пузыря, что говорит о незрелости нервной системы. Нередко к энурезу приводит стресс в связи с появлением второго ребенка в семье, разводом родителей, физическими наказаниями и др.
Согласно многочисленным исследованиям, контроль над мочеиспусканием в дневное время формируется раньше, чем в ночное. К 3 годам – примерно у 70% детей, к 4 годам – у 75%, к 5-ти – более 80%, к 8-ми – 90%. Контроль над работой мочевого пузыря зависит от ряда факторов:
На энурез оказывают влияние психосоциальные факторы – бедность семьи, многодетность, плохие условия жизни, необходимость пребывания ребенка в спецучреждении и др. В таких условиях нарушается выработка гормона роста и вазопрессина. Поэтому в ночное время выработка мочи усиливается, а не уменьшается. Нередко энурез связывают с малорослостью.
Диагностика
В медицинском центре «СМ-Клиника» диагностику начинают со сбора симптомов, составления анамнеза и беседы с малышом. Врач поговорит и с матерью о ходе беременности и родах, полученных травмах и болезнях ребёнка. Специалист может попросить родителей вести дневник, где будут точно отражено течение болезни. Помимо сбора данных, врач назначит ряд анализов:
Способы лечения заболевания
В медицинском центре «СМ-Клиника» составляют программу лечения энуреза у ребенка на основании выявленных патологий. Существует масса способов борьбы с заболеванием: лекарства, физиотерапия, консультации психотерапевта.
Если причина энуреза в незрелости нервной системы, ребёнку показаны ноотропы. При повышенной раздражительности мочевого пузыря выписывают средства, снижающие активность мышц. При выявленной инфекции мочеполовой системы назначают антибиотики.
Рассмотрим подробнее указанные выше методики лечения. Хотя 100% излечения они не дают, но часто оказываются высокоэффективными. Объем терапии и методы выбираются индивидуально, однако в любом случае ребенок должен быть заинтересован в лечении и активно в нем участвовать.
Медикаментозная терапия
Применяется, когда энурез возникает на фоне инфекции мочевых путей. Ребенку назначаются антибиотики под контролем ОАМ. Если причина психологическая, то рекомендованы транквилизаторы, имеющие снотворный эффект, чтобы нормализовать глубину сна. При воспалении мочеполовой системы назначают милепрамин, но он нежелателен, пока ребенку меньше 6 лет.
С учетом того, что незрелость нервной системы играет большую роль в возникновении недержания, врачи назначают ноотропы курсами по 1-2 месяца в сочетании с другими методами лечения.
«Мочевые будильники»
Мочевые алармы (специальные аппараты) нужны, чтобы прерывать сон при появлении первых капель, чтобы мочеиспускание ребенок закончил уже в туалете или на горшке. Это формирует физиологический стереотип. Однако такие аппараты могут не будить ребенка, если он слишком глубоко спит. Альтернативой служит другой метод: ребенка будят каждый час после полуночи. Через неделю – неоднократно, в определенные часы, которые подбирают так, чтобы ребенок не обмочился в оставшееся время. Планомерно отрезок времени сокращают до 1 часа. Если случаются рецидивы, весь цикл повторяют. Источник:
И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Э.Б. Мумладзе, к.м.н., И.И. Пшеничникова
Энурез в практике педиатра // Медицинсктй совет, 2017, №1, с.172 – 179
Физиотерапия
Это музыкотерапия, иглорефлексотерапия, лечение лазером, магнитотерапия. Это только некоторые методики – на практике их применяется больше. Все зависит от ситуации, индивидуальных особенностей и возраста.
Психотерапия
Она направлена на исправление общих невротических расстройств. Могут применяться бихевиоральные методики, гипносуггестивные, внушение и самовнушение. Рекомендуется и «семейная психотерапия», когда родители поощряют ребенка за ночи без «мокрых» эпизодов.
Диета
В рационе нужно ограничить жидкость. Самая распространенная – диета Н. И. Красногорского, направленная на повышение давления крови и задержку воды в тканях, следствие чего – снижение выделения мочи.
Режим
Основные рекомендации по режиму:
Профилактика
Специалисты «СМ-Клиника» советуют родителям детей, страдающих энурезом, следующее:
С недержанием мочи в ночное или дневное время сталкивается большинство родителей малышей. Главное — не упустить момент, когда это приобретёт характер патологии. Если ваш ребёнок столкнулся с проблемой энуреза, не занимайтесь самолечением и не ждите, что всё наладится само собой, а обратитесь к квалифицированным детским врачам. Специалисты медицинского центра «СМ-Клиника» выявят точную причину энуреза и назначат правильное лечение.
Вторая часть. «Большое количество случаев энуреза проходят спонтанно»
До 15% детей старше 5 лет страдают энурезом. Что это за проблема, как к ней относиться и чего не пропустить в поведении и здоровье детей? На эти и другие вопросы детского здоровья отвечает нейроуролог GMS Clinic, Галина Евгеньевна Тищенко.
Правда ли, что проблема энуреза чаще встречается у близнецов?
У монозиготных, то есть у похожих, в 2 раза чаще будет встречается у обоих одновременно, при условии наличии энуреза, чем у гетерозиготных близнецов. 68% против 36%. Но передался ли признак или нет нужно понять. Если у одного или обоих родителей был энурез, то риск больше. Но если даже не было у родителей в анамнезе первичного энуреза, то все равно у 15% детей будет такая закономерность.
Возможен ли энурез у детей, мамы которых имели проблемы со здоровьем во время беременности?
Связь заболеваний мамы в период беременности с последующим энурезом по данным литературы не доказана. Но могло произойти какое-то событие, которое в целом могло нарушить закладку нервной системы, закладку спинного мозга ребенка. Например, событие, которое повлекло проявление спинального дизрафизма, spina bifida (Спина Бифида) — тогда у ребенка будут нарушены функции тазовых органов. Самая частая причина — неправильная закладка нервной системы внутриутробно. Тогда мы имеем дело со спинальным дизрафизмом (spina bifida, расщепление позвоночника). Это врожденный порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга.
Легкое повреждение часто не проявляется в плане двигательных функций, ребенок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, их при проведении МРТ видно. И, скорее всего, будет нарушена функция тазовых органов. К примеру, мама говорит, что ребенок и днем заиграется и упустит мочу, или слишком долго сидит на горшке, не может помочиться, или все время краснеет, когда мочится. То есть обязательно есть какой-то еще симптом, который будет говорить в целом о дисфункции, а не просто об энурезе.
А если энурез появился после болезни самого ребенка?
Если ребенок сам перенес эпизод инфекции нижних мочевыводящих путей, либо верхних, он мог испытать боль или дискомфорт при мочеиспускании, и боясь, что это повторится, ребенок начинает неправильно регулировать функцию мочеиспускания. Тогда врач ищет инфекцию, либо она была, либо продолжается, и поэтому мы найдем вместе с энурезом дополнительный симптом. И будем лечить нарушенную функцию. Тогда уролог назначит препараты, и вместе с дискомфортом от мочеиспускания пройдет и элемент недержания мочи ночью. И это уже не моносимптомный энурез, а дисфункция.
Недержанием мочи страдают не только маленькие дети. Как быть с подростками, если произошли травмы позвоночника?
Я много лет работаю в реабилитационном центре для людей с повреждениями центральной нервной системы. Это спинномозговые травмы, черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения: инсульты, спинальные инсульты. И даже если одним из проявлений их является недержание мочи, то мы говорим уже не про энурез, а про нейрогенную дисфункцию мочевыделительных путей. Этим занимается наука нейроурология. Как только доктор выявляет нарушения в нервной системе, сразу, если есть проблемы с сосудистым заболеванием головного или спинного мозга, автоматически в команду подключается нейроуролог, он ведет больного как человека, имеющего нейрогенную дисфункцию нижних мочевыделительных путей.
Если у ребенка нет инфекции, нет Спина Бифида, нет неврологического диагноза, нет сахарного диабета, нет урологических причин к тому, чтобы он упускал мочу ночью во время сна, если ребенок старше 5 лет — ставится диагноз моносимптомного энуреза.
Но вы спрашиваете про другие ситуации, когда у подростка было событие, после чего нарушился контроль за мочеиспусканием. Мы обычно знаем, почему у него дисфункция: упал на копчик — катался на ватрушке, много таких случаев. Тюбинг — это отдельная история. Целая череда людей, которые катались на тюбинге, вылетели с ватрушки и упали на копчик. Восстанавливается функция ходьбы, но полностью нарушается функция мочеиспускания. Потому что, упав на копчик с неуправляемого устройства, человек ударной волной получает в поясничный отдел такую травму, которая задевает нервы, регулирующие органы таза, и происходят большие нейроурологические поражения. После батута еще часто приходят дети с повреждениями. Любые экстремальные виды спорта несут такой риск. В нашем реабилитационном центре я наблюдаю людей, когда мы пытаемся компенсировать нарушения мочеиспускания после травм головного или спинного мозга. Чаще всего пациенты неудачно покатались на горных лыжах, автодорожные травмы, мотоциклисты в первую очередь. И вторые по частоте — это ныряльщики. Начнется период скоро, когда дети, подростки или взрослые будут снова нырять в непроверенных местах головой вниз, и будет волна травм шейного отдела позвоночника. И тогда в 100% случаев у них будет нарушена функция мочеиспускания. Но нарушение будет нейрогенное, то есть по известной неврологической причине. Это история не про энурез.
Как воздействуют на ребенка психоэмоциональные факторы, и можно ли за энурез ругать?
Разные факторы могут быть причиной энуреза: нейрогенные, может быть причина в области регуляции нервной системы ребенка или по урологическим причинам. Как относиться к энурезу? Нужно разделять ситуации, когда у ребенка восстановился контроль за мочеиспусканием, прошло больше полугода, и вдруг эпизоды мокрых ночей повторяются. Это чаще происходит по психоэмоциональным причинам, когда есть какое-то потрясение. Мы подключаем психолога обязательно, даже если мы еще разбираемся с деталями нейроурологическими. В урологическом плане, если контроль за мочеиспусканием ночью уже установлен, то в норме он должен продолжаться. Но когда происходит стресс, часто это развод родителей или появление в семье младшего ребенка, дети демонстрируют реакцию на стресс возобновлением мокрых ночей. Тогда исключив инфекции и неврологическую патологию, мы направляем ребенка к психологу, и медики отстраняются. Нужно дождаться зрелости нервной системы и спокойного состояния психики в благоприятной атмосфере, с хорошим настроением.
Если у ребенка тик, заикания, такие проблемы могут быть ассоциированы с энурезом?
Тики, заикания я, как уролог, вижу крайне редко. Педиатр, выявив энурез в сочетании с указанными нарушениями, ребенка направит к психологу, и психотерапевтические методики часто окажутся успешными и достаточными. Если ребенком занимается невролог, он может назначить седативные препараты. Восстановив психоэмоциональный фон, эпизоды энуреза пройдут без урологического вмешательства. Так что я чаще вижу ребенка с абсолютно здоровым фоном, у которого нет других проявлений, но первичное лечение по какой-то причине не привело к успеху. Очень часто при моносимптомном энурезе наступает спонтанное выздоровление, помогает поведенческая терапия. Существуют различные варианты будильников для лечения энуреза, «ночной будильник» даст сигнал (вибрация или звук) при попадании на датчик даже капли влаги. Ребенок рефлекторно прекращает мочиться, и удается предотвратить мокрые ночи. Родителям стоит терпеливо относиться и будить ребенка, так сказать, помочь его мочевому пузырю, пока емкость органа еще недостаточно большая.
Какие фармакологические средства употребляются при энурезе?
Уже на последней стадии, если я как нейроуролог выявляю нейроурологическое нарушение, и на уродинамическом исследовании диагностируется гиперактивность детрузораснижение емкости мочевого пузыря, для создания хорошей фазы накопления мочи используются м-холинолитики. Но это значит, что у ребенка не просто моносимптомный энурез, который будет излечен еще до меня определенным мочевым поведением, использованием «мочевого будильника». Значит есть комплексное нарушение, которое требует нейроурологического лечения. Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане? Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.
Если в детстве у ребенка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане?
Если ребенок долго страдал энурезом родители избегали его социализации, круглосуточного пребывания в детском коллективе, то вопрос к психологам, как ребенок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска в старости по недержанию мочи, также не будет страдать половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье взрослого.
Энурез, энкопрез
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Энурез, энкопрез»
Коды по МКБ:
— Энурез неорганической природы
— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы
— Недержание мочи неорганического генеза
— Энкопрез неорганической природы
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По этиологии:
2. Генетические особенности.
3. Неврозоподобные состояния.
4. Урологическая или проктологическая патология.
5. Патология головного и спинного мозга.
6. Сочетание указанных видов патологии.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.
Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.
Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.
Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.
Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.
Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря
(гиперрефлекторный мочевой пузырь)
— мочеиспускания частые, малыми порциями;
— средняя суточная порция мочи меньше нормы;
— может испускать мочу при смехе, кашле.
Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)
— ночью недержания мочи нет;
— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;
— мочеиспускание днем частое;
— может быть дневное недержание мочи.
Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)
— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);
— большой мочевой пузырь на цистограмме;
— моча может отходить каплями
Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Лабораторные исследования: без патологии.
Инструментальные исследования
4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.
5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.
6. ЭКГ- при астенических состояниях.
Показания для консультации специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
5. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.
9. Анализ мочи по Нечипоренко.
10. Анализ мочи по Зимницкому.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Краниограмма в двух проекциях.
3. КТ головного мозга.
6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.
9. МРТ головного мозга.
12. R-графия позвоночника.
15. Экскреторная урография.
16. Рентгено-урологическое исследование.
Дифференциальный диагноз
Признак
Невроти чес кого
генеза
Неврозо подобный
Генетически
обусловленный
При патологии
ЦНС и
спинного
мозга
При урологической
патологии
Четкая связь со стрессом, психической травмой
Чаще с рождения, м.б. после физический травмы
С момента развития основной патологии
С момента развития основной патологии
Отягощенная наследствен-
ность по энурезу
Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии