Что такое эпидемиологический анамнез
«Допрос» в клинике или о том, как собирается анамнез
Не существует двух абсолютно одинаковых людей (даже среди однояйцевых близнецов), при этом количество болезней огромно, и у каждой есть свои стадии, формы и атипичные варианты течения. Тем не менее в клинике некоторые вопросы задают в обязательном порядке каждому пришедшему на прием. И ответы на эти вопросы лучше подготовить заранее. Познакомьтесь с топ-листом вопросов, чтобы быть готовыми к приему у любого нашего специалиста.
Ана́мнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса.
1. Жалобы. Бывают основные и второстепенные. Основные жалобы — это, собственно, то, ради чего вам пришлось обратиться к доктору. Дерматологу жалуемся на кожу. Отоларингологу — на боль в ухе и т.д. С этого нужно начинать.
Однако второстепенные жалобы тоже важны. Если у вас повышалась температура, болела голова или резко ухудшилось зрение, стали болеть суставы и вообще любые изменения здоровья — всё это тоже нужно рассказать, даже специалисту, который, казалось бы, «ни при чем».
Он сам решит, что относится к делу. А вот подробное изложение ситуаций, напрямую к здоровью не относящихся (про коммунальщиков, гибэдэдэшников, низкую зарплату, зловредную свекровь и тяжелую жизнь вообще), отнимает время не только у доктора, но и у пациентов в очереди за дверью.
2. Возможные причины. Существует ли причина, с которой вы сами можете связать начало заболевания? Примеры — купил новый стиральный порошок, как только начал носить постиранные им вещи — появились высыпания. Или перенервничал из-за того, что чуть не уволили с работы, или было что-то необычное съеденное или выпитое.
И да, у принимаемых вами лекарств наверняка есть побочные эффекты, и, возможно, причина ухудшения здоровья в этом. Но! Такое случается на самом деле не так часто, как об думают пациенты. А потому торжественно-горестное «я же столько таблеток пью», должное порождать у врача сочувственное уважение к страдальцу, уже не вызывает отклика в очерствевших докторских душах, смиритесь.
3. Длительность болезни. Когда именно вы заболели и как протекала болезнь. Желательно в цифрах. Скажем, болею уже семь дней, а со вчерашнего вечера стало сильно хуже. Или болею третий год, обострения обычно каждой весной, последнее — четвертый день. «Не помню», «примерно», «давно/долго», «когда в позапрошлый раз были в отпуске», «сразу после стационара» — плохие ответы.
4. Что предпринимали по поводу конкретного заболевания. Перечисляются все препараты, травы, БАДы, мази, кремы, физиотерапевтические методы лечения… повторяю — ВСЕ.
Лечились ли «народной» медициной? Стыдно бывает взрослому человеку в таком признаваться, но нужно.
Отдельным списком — то, что принимали параллельно, по поводу других заболеваний: названия лекарств. Ни один доктор не может помнить все коммерческие наименования всех препаратов от всех болезней. Так что если зрелище копающегося доктора в Интернете/ справочнике Видаля Вас раздражает, сделайте список на бумаге.
Особо ответственным товарищам — с действующими веществами (например, соберите все аннотации из упаковок или даже вспомните школьные навыки аппликации и соорудите коллаж из этикеток).
Ответы «не помню», «такие продолговатые», «маленькие желтые», «на букву С, кажется» — ни о чем не говорят. Несколько лучше ответ «в карточке написано»… но и он так себе. Не только потому, что кусок времени врач потеряет на перелистывание талмуда с шифрописью коллег. Но еще и потому, что доктору нужно знать, что из этого вы реально принимали. Может быть, что-то забыли, что-то посоветовали заменить в аптеке, что-то добавили по совету знакомых. Нужна реальная картина.
5. Туберкулез, венерические болезни, гепатиты, ВИЧ-инфицирование. Об этом спросят отдельно. И отвечать нужно правду, даже если пришли, скажем, к мануальному терапевту по поводу коленки.
6. Аллергоанамнез. Случаи любой непереносимости чего бы то ни было (естественно, из того, что едят, пьют, вдыхают, носят на себе, а не более красивой однокурсницы). Особенно важно: непереносимость ЛЕКАРСТВ (сообщите название или хотя бы группу препаратов, каковы были симптомы или точный диагноз, дату).
8. Семейный анамнез: кто из кровных родственников чем болеет (если врач впервые с Вами знакомится, и в карте нет этих сведений), есть ли у кого-либо из кровных родственников такое же заболевание, как у Вас. Напомним, что задавая эти вопросы, врач подразумевает генетическое родство. Так, родители, бабушки/дедушки, дядья и тетки, братья и сестры, кузены и кузины, дети от всех Ваших браков (любого возраста, живущие с Вами или в другом городе, живые или почившие) – родня, а вот муж/жена, свекровь/теща, тесть/свекор и прочие девери/шурины /золовки– нет, даже если Вы «родственные души».
9. «Вредные привычки». Курение – сколько пачек в день и сколько лет? Как часто и как много принимаете алкоголь? и т.д.
10. Обследования. У всех взрослых попросят назвать дату последней флюорографии и RW, у женщин дату последнего посещения гинеколога. (Плохие ответы — «не помню», «тогда когда медкомиссию проходил/а», «кажется, в этом году»). Если проблема, с которой Вы обращаетесь в Центр – не нова, захватите копии результатов прежних консультаций. Анализы, кожные пробы, рентгенограммы и прочее, выписки из стационаров – быстро и четко расскажут Вашему врачу то, что «своими словами» пересказывать трудно и долго.
11. Для деток — информацию про прививки и реакцию Манту. Оптимально – иметь с собою Прививочный сертификат, в который своевременно и полно внесена вся информация, включая названия вакцин.
12. Только для женщин! И это – не дискриминация): У гинеколога (и некоторых других докторов) дам спросят про дату наступления месячных, продолжительность цикла (от первого до первого дня), количество беременностей (считаются все наступившие беременности независимо от того закончились ли они родами, абортом или выкидышем). ВАЖНО! Если Вы беременны или кормите малыша грудью – предупредите об этом и врача и массажиста и косметолога.
13. Другие (известные) болезни. Попросят перечислить все иные болезни, кроме той, по поводу которой вы обратились, особенно если вы на диспансерном учете.
14. Для тех, кому «нужен больничный»: Нетрудоспособность*. Если вам в течение 12 месяцев до момента обращения выдавался больничный (-ные), то спросят, на сколько дней каждый и по какому поводу. Есть ли стойкая потеря трудоспособности (инвалидность).
Несомненно, Вам зададут еще целый ряд других вопросов. Но эти — зададут обязательно. Будьте готовы. Это сократит время на формальности и даст время доктору уделить больше времени основной проблеме.
Леонид Щеботанский — дерматовенеролог высшей категории (Украина), автор популярных медицинских статей в различных изданиях. Ведет свой блог преимущественно на медицинские и общенаучные темы.
Статьи
Чернобровкина Т.Я ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗАНТЕМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗАНТЕМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, г. Москва, Россия
2 Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, г. Москва, Россия
3 ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва, Россия
4 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», г. Москва, Россия
Введение
На современном этапе инфекционные болезни остаются широко распространенными. Чаще всего, инфекционные больные первично обращаются к врачам скорой медицинской помощи, к участковым терапевтам и педиатрам, а не к врачам-инфекционистам. Если инфекционный пациент после первого обращения к врачу не будет госпитализирован по назначению и (или) изолирован, то это может привести и к блокированию эффективности противоэпидемических мероприятий. Поэтому ранняя догоспитальная диагностика инфекционных заболеваний играет ключевую роль не только с клинических, но и с эпидемиологических позиций [6].
Наибольшее значение в диагностике инфекционных болезней имеет детальный сбор эпидемиологического анамнеза. Диагностическая информативность эпиданамнеза на современном этапе особенно ценна с учетом «обеднения» и трансформации клинической симптоматики инфекционных болезней и ростом микст-инфицирования. Под эпиданамнезом понимают совокупность сведений, характеризирующих возможный источник заражения, механизм и пути передачи инфекции. План сбора эпиданамнеза включает данные профессиональной занятости пациента, географический анамнез, сезонность и групповой характер некоторых инфекционных болезней. Необходимо также учитывать, что эпиданамнез информативен в пределах инкубационного периода предполагаемой инфекции [6, 8, 10].
Клиническая диагностика инфекционных болезней базируется на выявлении патогномоничных симптомов. Облегчает постановку диагноза комплексная оценка ряда симптомов, выявление синдромов. Основные клинические синдромы, наблюдающиеся при самых разных инфекциях, соответствуют развитию либо генерализованного инфекционного процесса, либо органопатологии с той или иной преобладающей локализацией. В клинике инфекционных заболеваний чаще всего встречаются следующие синдромы: интоксикационный, катаральный, гастроинтестинальный, дегидратационный, лимфопролиферативный, желтушный, менингеальный, геморрагический и синдром высыпаний [6, 8, 10]. В данной работе мы разберем наиболее часто встречаемую инфекционную патологию с поражением кожи.
Поражение кожи является частым клиническим признаком, наиболее ярким в диагностическом отношении, чрезвычайно разнообразным по внешним проявлениям и может являться как обязательным (основным) компонентом клинической картины заболевания, так и эфемерным [2, 3]. Экзантемы помогают дифференцировать между собой инфекционные заболевания, а также патологические состояния неинфекционной природы (кожные болезни, аллергические реакции, укусы насекомых и др.) [4, 10].
При выявлении сыпи на коже необходимо определить начало ее появления (день болезни); оценить интенсивность сыпи (количество элементов); ее локализацию; последовательность высыпания (одномоментное появление, этапное); симметричность или ассиметричность сыпи; характер элементов сыпи (макула, папула, везикула, булла); метаморфоз элементов сыпи; фон кожи, на котором выявлена сыпь, и наличие энантем (сыпь на видимых слизистых оболочках). Самым сложным для врачей является оценка характера элементов сыпи [7, 8].
Своевременное раннее распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы больного, промедление в диагностике и адекватной терапии приводит к летальному исходу. Менингококковая инфекция регистрируется в любом возрасте, но чаще всего среди детей. Заболеваемость менингококковой инфекцией на территории Российской Федерации (РФ) и населения Москвы представлена в таблицах 1, 2.
Таблица 1. Динамика заболеваемости населения РФ менингококковой инфекцией за 2011-2015 гг.
НОЗОФОРМА
Всего заболевших (абсолютное число)
2011г
2012г
2013г
2014г
2015г
из нее генерализованные формы
Таблица 2. Динамика заболеваемости населения Москвы менингококковой инфекцией за январь-декабрь 2015г. в сравнении с аналогичным периодом прошлого года
Всего заболевших
Дети 0-17 лет включит.
абсолютное
число
темп прироста
абсолютное число
темп прироста
2015г
2014г
2015г
2014г
Менингококковая инфекция может протекать в нескольких клинических формах: локализованной – менингококковый назофарингит; генерализованной – менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит. Генерализованные формы начинаются остро, часто внезапно, так что пациент может назвать не только день, но и час начала болезни. Причем, чем внезапнее начало, тем больше оснований для тревоги и прогнозирования тяжелого и даже фульминантного течения инфекции [6]. Первым симптомом менингококкемии является резкий подъем температуры тела до 39-40˚С, часто с ознобом и рвотой. Врач должен обратить внимание на «необъяснимую» тяжесть состояния больного (бледность, адинамия или возбуждение, гиперестезия). Раннее (в первые часы и сутки) появление и быстрое распространение геморрагической сыпи – это патогномоничный симптом для менингококкемии. Традиционная звездчатая геморрагически-некротическая сыпь появляется чаще на 2-3 сутки болезни, поэтому врач первичного звена (скорой медицинской помощи и участковый), прибывший к внезапно заболевшему больному с высокой температурой и общим тяжелым состоянием, должен целенаправленно осматривать кожные покровы (особенно область ягодиц, бедер, голеностопов). Обнаружение единичной, точечной, пятнисто-папулезной сыпи с геморрагическим компонентом требует немедленной госпитализации больного [6].
Таким образом, в дифференциальной диагностике менингококкемии с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с геморрагическими высыпаниями, необходимо учитывать следующие признаки: острейшее начало; тяжесть состояния с первых часов; высокую лихорадку; головную боль, рвоту, гиперестезии и появление геморрагической сыпи в первые часы и сутки болезни, тогда как при других инфекциях эта сыпь возникает в разгаре болезни, и в основном, при тяжелом течении. При неинфекционных заболеваниях, протекающих с геморрагической сыпью (геморрагический васкулит), отсутствуют выраженная лихорадка и симптомы общей интоксикации.
Для сравнения, мы продемонстрируем критерии догоспитальной клинической диагностики еще двух инфекционных заболеваний протекающих с геморрагическим синдромом, это лептоспироз и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Опорно-диагностическими признаками лептоспироза являются:
— характерный эпиданамнез (использование воды без кипячения для питья или купание в малопроточных водоемах, куда имеют доступ сельскохозяйственные животные; наличие грызунов на территориях, где находится пациент; участие пациента в сельскохозяйственных работах; работа на мясокомбинатах, в службе объектов канализации);
— острое начало с быстрым повышением температуры тела до 39-40˚С;
— боли в мышцах, особенно в икроножных и другие миалгии;
— характерный внешний вид с гиперемией и одутловатостью лица, склеритом;
— появление почечной недостаточности в конце 1-й, начале 2-й недели болезни;
— увеличение печени и у части больных появление желтухи с 3-5-го дня болезни;
— проявления геморрагического синдрома в разгар болезни.
Таблица 3. Динамика заболеваемости населения РФ геморрагическими лихорадками, ГЛПС и лептоспирозом за 5 лет.
НОЗОФОРМА
Всего заболевших
(абсолютное число/на 100 тысяч населения)
2015г
2014г
2013г
2012г
2011г
Геморрагические лихорадки:
из них ГЛПС
Лептоспироз
Наряду с лептоспирозом, ГЛПС относится к числу наиболее широко распространенных зоонозных инфекций. Опорно-диагностическими признаками ГЛПС являются:
— характерный эпиданамнез (пребывание в лесу, туристические походы, охота, контакт с грызунами, употребление в пищу инфицированных продуктов);
— выраженные проявления интоксикации;
— нередко выявляются боли в глазах, светобоязнь, снижение остроты зрения, расплывчатость контуров предметов;
— гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи и верхней части груди, склерит;
— рано возникают (3-5-й день болезни) и быстро прогрессируют почечные симптомы – чувство тяжести и тупые боли в пояснице, сопровождающиеся болезненностью при надавливании в этой области, снижение диуреза;
— геморрагические проявления, выявляются с 3-4-го дня болезни, преимущественно регистрируются в Дальневосточном регионе (энантема мягкого неба, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры, симптомы «щипка» и «жгута», скудная мелкоточечная геморрагическая сыпь на туловище).
Одним из наиболее ярких примеров своевременной клинической дифференциальной диагностики инфекций с поражением кожи является разграничение кори и краснухи. Всеобщая восприимчивость населения к кори, резкий подъем заболеваемости корью в последние годы среди взрослого населения, развитие осложнений, недостаточный охват прививками требуют определения четких критериев диагностики этой патологии. Корь не имеет строгой сезонности и регистрируется круглогодично. Корь, относится к инфекциям, имеющим обязательный и отчетливый продромальный (катаральный) период, в отличие от краснухи. Для кори характерна более выраженная интоксикация, конъюнктивит, одутловатость лица. Если врач в этот период болезни тщательно осмотрит ротовую полость пациента, то он сможет обнаружить симптом, позволяющий достоверно диагностировать корь до появления экзантемы. Этот симптом – пятна Филатова-Бельского-Коплика. На несколько гиперемированной слизистой оболочке полости рта в области щек на уровне коренных зубов, за нижней губой и на деснах обнаруживаются белые просовидные высыпания, напоминающие манную крупу. На 3-4-й день болезни, в период максимальной интоксикации у больного появляется патогномоничная пятнисто-папуллезная сыпь, местами сливная и иногда с геморрагическим компонентом [5, 6, 8]. Важнейшей характеристикой коревого высыпания является его этапность (в течение 3-4-х дней сыпь распространяется сверху вниз) и дальнейший переход в пигментацию.
Краснуху от кори отличает отсутствие продромального периода или его минимальная выраженность, умеренная интоксикация, значительное увеличение затылочных лимфатических узлов, появление на 1-2 день болезни характерной мелкопятнистой сыпи по всему телу и отсутствие перехода ее в пигментацию [6].
Несмотря на отсутствие официальной регистрации заболеваемости парвовирусной инфекцией в РФ, парвовирус В19 широко распространен среди населения (80% имеют anti-IgG B19), ассоциируется с рядом заболеваний (инфекционная эритема, синдром полиартропатии, «синдром перчаток и носков», тромбоцитопеническая пурпура, гемафагоцитарный синдром), а у беременных — с развитием спонтанных абортов, неиммунной водянки и внутриутробной гибели плода [1]. Инфекционная эритема — наиболее распространенная клиническая форма парвовирусной инфекции В19 у детей. Начинается заболевание с неспецифических симптомов — лихорадка, недомогание, озноб, миалгии, которые продолжаются в течение 2–5 суток. Затем присоединяется патогномоничный симптом «отшлепанных» щек — яркая эритема кожи в области щек, а также пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, быстро трансформирующаяся в «кружевную» сыпь, зуд беспокоит нечасто. Экзантема при парвовирусной инфекции может сохраняться до 2–3-х недель, разрешается самостоятельно и должна быть клинически диагностирована врачами разных специальностей.
Материалы и методы исследования
Для проведения анализа качества диагностики инфекционной патологии, проявляющейся изменениями на коже, в многопрофильных стационарах города Москвы сплошным методом, за 2013-2014 гг. были проанализированы карты вызовов инфекционных бригад скорой медицинской помощи пациентов с указанием наличия изменений на коже. Оценивалась частота встречаемости описания элементов сыпи (экзантема и энантема) и других кожных проявлений на фоне наличия/отсутствия интоксикационного синдрома. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0».
Результаты и их обсуждение
В 2013-2014 гг. наличие кожных проявлений послужило причиной вызова на консультацию врача-инфекциониста в каждом пятом случае от всех выездов экстренных консультативных инфекционных бригад скорой медицинской помощи: 1198 (20,8 %) случаев – в 2013 г. и 1070 (21,3%) – в 2014 г.
Обращает на себя внимание то, что более половины всех консультаций скорой медицинской помощи были с подозрением на рожу. Спектр дифференциальной диагностики этого заболевания чрезвычайно обширен, а установление диагноза в определенных случаях представляет значительную сложность [7]. Диагноз «рожа» был клинически подтвержден в стационарах в более половине случаев: 376 (55,9 %) – в 2013 г. и 350 (55,5 %) – в 2014 г. Наиболее частой локализацией местного очага поражения у больных рожей являлись нижние конечности: 298 (79,3%) случаев – в 2013 г. и 273 (78,0 %) случая – в 2014 г. Второй по локализации местного очага диагностировалась рожа лица и/или ушной раковины: 58 (15,4%) случаев и 53 (15,1%) по годам соответственно. В единичных случаях устанавливался диагноз «рожа верхних конечностей»: 15 (4,0%) – в 2013 г. и 20 (5,7%) – в 2014 г. и значительно реже воспалительный процесс наблюдался в области передней брюшной стенки 5 – 1,3 % и 4 – 1,2 % по годам соответственно.
Среди заболеваний с экзантемами на втором месте возникало подозрение на герпетическое поражение кожи (около третьей части всех вызовов). Несколько реже (пятая часть случаев) причиной вызова на консультацию инфекциониста было наличие сыпи, не позволяющей исключить инфекционную природу болезни. Также, нередко дифференциальная диагностика проводилась с «детскими инфекциями», протекающими с экзантемами (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина). В результате осмотра больных с различными высыпаниями врачами экстренных консультативных инфекционных выездных бригад скорой медицинской помощи были установлены следующие диагнозы, представленные в таблице 4.
Таблица 4. Диагнозы, установленные врачами скорой медицинской помощи у больных с экзантемами