Почему воспаляются лимфоузлы на шее, и что делать?
Лимфатические узлы – это своего рода биологический фильтр, защищающий организм человека от проникновения чужеродных патогенов. Они содержат специфические иммунные клетки-лимфоциты, которые подавляют активность рост и активность возбудителей различных заболеваний.
Аномальные размеры лимфатического узла – сигнал о том, что в организме происходит борьба с болезнью. Локализация находиться в зоне воспаления лимфатического узла. Это первые органы, которые страдают от удара, когда количество возбудителей значительно превышает норму.
Классификация шейного лимфаденита
Острый лимфаденит шеи, сопровождается сильными болями и покраснением лимфатических узлов. Поскольку это не самостоятельное заболевание, а симптом, сначала лечат не лимфатические железы, а саму болезнь. При хроническом шейном лимфадените лимфатические узлы значительно увеличены.
Зависимость конкретного лимфатического узла от заболевания
От области локализации увеличенных лимфоузлов можно сделать предположение по поводу того, о каком заболевании идет речь. Даже при самостоятельном определении причины произошедших в организме изменений не стоит заниматься самолечением, т. к. это может привести к необратимым процессам в организме.
Таблица – Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования и причины увеличения
На буграх затылочной кости
Кожный покров задней части шеи и волосистой части головы
В области сосцевидного отростка
Среднее ухо, ушная раковина (справа или слева), височная часть скальпа
локальные инфекционные процессы;
В верхнем шейном треугольнике
Ухо, кожа лица, слюнные железы, зев и ротовая полость, слизистые носа, миндалины и язык
В нижнем шейном треугольнике
Органы шеи, кожа грудной клетки и верхних конечностей, подмышечные и шейные лимфоузлы
местные инфекционные поражения;
опухоли шеи и головы;
Органы брюшины и грудина
Кожный покров верхней части грудины
новообразования молочной железы;
Почему воспаляются лимфоузлы на шее
Лимфатические узлы расположены по всему телу и служат для того, чтобы обезвреживать патогены, инородные вещества или раковые клетки. С этой целью они производят определенный тип лейкоцитов и лимфоцитов. Каждый лимфоузел является, так сказать, фильтрующей станцией определенной области.
Если лимфатические узлы набухают только в определенных местах, это дает врачу доказательства возможных заболеваний. Опухшие лимфоузлы указывают на активность заболевания.
Увеличение лимфатических узлов также может указывать на наличие ВИЧ. Опухолевые заболевания (лимфолейкоз) могут влиять на сам организм. Укусы насекомых и аллергия также провоцируют появление данного симптома.
Вариации симптомов шейного лимфаденита
Клиническая картина зависит от типа возбудителя и тяжести первичного заболевания. При вирусной инфекции организма, лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, но все эти изменения исчезают сами по себе через несколько недель.
Однако при бактериальной инфекции симптомы воспаления лимфатических узлов на шее выглядят по-разному, т. к. такие заболевания обычно сопровождаются образованием и накоплением гнойных масс. Лимфоузлы на шее заметно увеличиваются, становятся твердыми и хорошо заметными.
Если наблюдаются вышеперечисленные симптомы, необходимо обратиться к врачу. Дело в том, что лимфаденит на начальной стадии гораздо легче вылечить. В запущенных случаях без хирургического вмешательства не обойтись.
Что делать при подобных симптомах
Лечение опухших лимфатических узлов всегда зависит от причины дискомфорта. В более тяжелых случаях, бактериальная инфекция являющаяся триггером, подлежит лечению антибиотиками. Если отек сохраняется более 2-3 недель или дискомфорт возвращается, следует принимать кардинальные меры.
При тактильном осмотре врач определит, является ли уплотнение жестким или мягким, подвижным или неподвижным, и вызывает ли прикосновение боль. Эта информация уже может быть чрезвычайно полезна для определения причины. Самолечение в данном случае недопустимо. Даже если при воспалении лимфоузлов на шее отсутствует высокая температура, консультация со специалистом является залогом скорейшего выздоровления и исключения вероятности развития осложнений.
Лечение шейного лимфаденита
Если увеличенные лимфатические узлы мягкие и безболезненные, значит, иммунная система активно действует против болезнетворных организмов. После того, как инфекция побеждена, размер узлов возвращается к норме.
Лечение шейного лимфаденита следует начинать с выявления причин инфекции и устранения источника. После гриппа, ангины, острых дыхательных путей лимфатические узлы возвращаются в норму без лекарств спустя некоторое время. В противном случае врач может назначить противовоспалительные препараты.
От точности диагностики будет зависеть методика лечения. Индивидуальная схема терапии разрабатывается только после получения результатов проведенного обследования.
Если медикаментозная терапия недостаточно эффективна, тогда проводится операция по удалению лимфоузлов – лимфодиссекция. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает для получения материалов, чтобы провести гистологическое исследование. Такой подход позволяет определить тип и стадию происходящих в организме нарушений и подобрать эффективную схему лечения.
Профилактика шейного лимфаденита
Чем лечить воспаленные лимфоузлы на шее, может ответить только опытный врач. Если вовремя не посетить специалиста, то не исключено, что в организме будет дальше прогрессировать заболевание. Если в процессе острого течения не принять меры, то болезнь становится хроническим, что значительно осложняет процесс выздоровления.
Что такое шея у человека
В последнее десятилетие возросла численность пациентов с хирургической патологией органов шеи. В настоящее время сохраняется высоким процент интраоперационных осложнений хирургического лечения органов шеи, что обусловлено значительной вариабельностью органов, сосудов и нервов, расположенных в данной области [1, 2]. По данным Ю.В. Малеева с соавт., при операциях на щитовидной железе возможны следующие осложнения: повреждение околощитовидных желез в 3–34,2% случаев, возвратных гортанных нервов в 0,5–11% случаев, щитовидных артерий в 0,3–2,5% случаев [3]. При проведении трахеотомии осложнения возникают в 10–15% случаев, при оперативном лечении гортани – в 17% случаев [4]. Высокий процент осложнений обусловлен нерациональным использованием существующих оперативных доступов к органам шеи [5, 6].
Учитывая высокую востребованность в практической медицине сведений о вариабельности органов, расположенных в области шеи, целью исследования явилось проведение анализа отечественных и зарубежных работ, отражающих изучение анатомических критериев оценки типовой анатомии органов шеи.
Исследования Д.В. Панченко, А.А. Смирнова показали необходимость учета конституциональной принадлежности шеи при разработке современных методик оперативных вмешательств на органах в данной анатомической области [7, 8]. Поиск оптимальных оперативных доступов к органам шеи обусловил бурное развитие транслюминальной хирургии, в основу которой положен принцип доступа к оперируемой области через естественные отверстия человеческого тела [9]. Исходя из возможностей данного направления хирургии разработаны новые малотравматичные оперативные доступы к щитовидной и паращитовидной железам: трансфарингеальный и трансоральный, которые полностью исключили отсутствие какого-либо косметического дефекта, снизили тяжесть операционной травмы, уменьшили сроки послеоперационной реабилитации [10].
В.Н. Шевкуненко впервые дал научное обоснование анатомической изменчивости органов в зависимости от формы топографических областей, тем самым заложил основу появления направления прикладной анатомии – типовой анатомии, в том числе типовой анатомии органов шеи. Исследования В.Н. Шевкуненко показали, что возраст человека и форма шеи определяют топографию и форму расположенных в ней органов и сосудов. Ученым детально описана типовая анатомия подключичной вены. В норме подключичная вена проходит через нижний угол межлестничного пространства и поднимается в область шеи на высоту нескольких миллиметров. У лиц с различными формами шеи описаны достоверные различия топографии подключичной артерии. У людей с тонкой и длинной шеей подключичная вена расположена в межлестничном пространстве значительно выше, чем у людей с широкой и короткой шеей. Данные конституциональные различия топографии подключичной вены необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств в данной анатомической области [11].
Установлена взаимосвязь между возрастом человека и формой шеи. Шея доношенных новорожденных детей является короткой и широкой, что анатомически обусловлено богатой жировой прослойкой в области шеи, образованием кожных складок и высоким положением грудины и ключиц [12, 13].
Доказана взаимосвязь антропометрических параметров шеи и скелетотопии гортани. В период новорожденности верхняя граница гортани проецируется на третий шейный позвонок, нижняя граница соответствует четвертому шейному позвонку, что значительно выше расположения гортани взрослого человека. По мере взросления человека шея удлиняется, соответственно изменяется скелетотопия гортани. Гортань взрослого человека проецируется сверху на нижний край четвертого шейного позвонка либо на верхний край пятого шейного позвонка. Нижний край гортани проецируется на уровне нижнего края шестого шейного позвонка. У большинства людей старческого возраста форма шеи изменяется в сторону ее укорочения. Вследствие пропитывания хрящей известковыми солями и нередко вследствие окостенения гортань в старческом возрасте опускается до уровня шестого шейного позвонка [14, 15].
Имеются сведения о типовых особенностях строения и топографии трахеи. Трахею новорожденного отличают более высокое положение на шее, некоторое отклонение вправо от срединной линии тела, а также синтопия на относительно большем протяжении с щитовидной и вилочковой железами. Верхняя граница находится на уровне четвертого шейного позвонка. Форма трахеи новорожденного определяется как короткая и широкая. Антропометрия шеи новорожденного характеризуется следующими размерами: длина составляет 3,1–4,6 см, ширина внутреннего просвета трахеи в средней части – 0,6–0,9 см, переднезадний размер – 0,4–0,8 см. Во взрослом возрасте изменяются пропорции шеи, соответственно изменяется соотношение длины и толщины органа. Трахея взрослого человека по сравнению с трахеей новорожденного длиннее и уже [16, 17].
И.Ф. Ивановым описана типовая анатомия глотки и восходящей глоточной артерии. У лиц с короткой и широкой шеей глотка шире и короче, чем у лиц с длинной и узкой шеей. Восходящая глоточная артерия у людей с длинной и узкой шеей имеет меньший диаметр и проходит под меньшим углом к серединной линии, чем у людей с короткой и широкой шеей [18].
Щитовидная железа характеризуется исключительной вариабельностью размеров и формы. По данным Е.В. Чаплыгиной с соавт., установлены достоверные различия объема щитовидной железы у представителей различных соматических типов. У лиц обоего пола объем щитовидной железы в ряду соматических типов (от микросомного к макросомному типу) увеличивается [19]. Соматотип является наиболее онтогенетически стабильной подсистемой общей конституции, доступной объективным антропометрическим измерениям, в связи с чем он может выступать в качестве основы конституциональной диагностики ряда заболеваний, в том числе и заболеваний органов шеи [20].
В научной литературе описаны различные формы щитовидной железы. В основе большинства классификаций формы щитовидной железы лежат наличие либо отсутствие пирамидальной доли и перешейка, а также их различные сочетания. Огнерубов с соавт. выделяют следующие формы щитовидной железы: форма с пирамидальной долей, находящейся слева; форма с пирамидальной долей, находящейся по центру; форма с пирамидальной долей, находящейся справа; форма без пирамидальной доли; асимметричная форма; форма с толстым и широким перешейком; форма с тонким и узким перешейком; форма без перешейка; форма в виде трезубца; форма в виде бабочки; полулунная форма; форма в виде буквы «Н». Исследования Н.А. Огнерубова с соавт. показали связь между формой щитовидной железы и типовыми особенностями шеи. Доказано, что щитовидная железа с пирамидальной долей определяется у лиц с толстой шеей. Щитовидная железа с толстым и широким перешейком определяется у людей с толстой и короткой шеей, асимметричная форма – у людей с тонкой шеей [21].
В современной хирургии востребованы данные о топографо-анатомических ориентирах, используемых при оперативных вмешательствах на органах шеи. Положение верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы рассматриваться в качестве данных ориентиров при выполнении операции, проводимых в области шеи [7, 22]. По отношению к яремной вырезке нижний полюс щитовидной железы у мужчин находится выше, чем у женщин. У людей обоего пола с короткой и толстой шеей щитовидная железа доходит до верхнего края грудины, что значительно ниже, чем у людей с длинной и тонкой шеей [23].
Щитовидную железу кровоснабжают верхние и нижние щитовидные артерии, а также в 5–12% случаях наблюдений – непарная артерия [16, 24]. В зависимости от локализации зон кровоснабжения органа соответствующими артериями Ю.Л. Золотко при помощи коррозионного метода исследования описал различные типы кровоснабжения щитовидной железы [25]. Знание особенностей кровоснабжения щитовидной железы позволяет избежать излишней травматизации органа при выполнении оперативных вмешательств [26].
Изучена взаимосвязь типа кровоснабжения щитовидной железы с формами шеи. Магистральный тип сосудов, расположенных в области шеи, достоверно чаще определяется у лиц с длинной и тонкой шеей. Извилистый тип сосудов шеи, характеризующийся большим количеством ветвей, достоверно чаще определяется у лиц с короткой и широкой шеей [27].
Описаны типовые особенности расположения возвратного гортанного нерва: его отношение к трахеопищеводной борозде зависит от типовых особенностей шеи. Возвратный гортанный нерв чаще расположен в трахеопищеводной борозде у женщин со средней тонкой шеей (справа в 41,2% случаев, слева в 17,7% случаев), у женщин с короткой тонкой шеей (в 18,2% и 9,1% случаев соответственно). Внутриоперационная травма верхнего гортанного нерва приводит к временному или постоянному параличу гортани [22].
Установлено, что при оперативных вмешательствах на щитовидной железе некоторые типовые особенности шеи могут рассматриваться в качестве анатомических факторов риска, способствующих возникновению осложнений: повреждению щитовидных артерий, возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. Особенности топографии сосудов и органов, расположенных в области шеи, могут быть заранее предусмотрены, если учитывать форму шеи, это дает необходимую информацию хирургу для установления рациональных доступов и приемов оперативного вмешательства [8].
С целью идентификации количественных и качественных характеристик шеи человека в литературе описаны различные классификации формы шеи. По форме боковой поверхности шеи выделяют: 1) форму в виде усеченного конуса, широкое основание которого обращено вверх, 2) форму усеченного конуса, широкое основание которого обращено вниз, 3) цилиндрическую форму. В зависимости от длины шеи различают следующие типы: короткую, нормальную и длинную шеи. В зависимости от горизонтального сечения шеи выделяют круглую, горизонтально-эллиптическую и вертикально-эллиптическую формы. От степени выраженности мышц и степени жироотложения шея может быть худой, полной или средней [11, 28].
Однако в настоящее время не определены общепринятые параметры, согласно которым можно идентифицировать указанные конституциональные формы шеи, что, несомненно, требует проведения анатомически обоснованной стандартизации и выработки единых критериев оценки [3, 29].
Для оценки конституционального типа шеи проводят антропометрические измерения на передней поверхности шеи: определяют длину шеи спереди; ширину шеи на различных уровнях измерения (на уровне угла нижней челюсти, подъязычной кости, на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у основания шеи); на боковой поверхности шеи определяют косые размеры (расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины и расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины) и на задней поверхности шеи (задняя длина шеи от верхнего затылочного выступа до седьмого шейного позвонка). Толщину шеи оценивают согласно размерам верхнего переднезаднего диаметра шеи и нижнего переднезаднего диаметра шеи [23].
Большинство исследователей оценивают размеры шеи на основании измерения двух ее параметров: длины и толщины. Однако не существует единого мнения о выборе антропометрических точек, между которыми измерения можно считать анатомически обоснованными [10, 22].
В.Н. Шевкуненко рекомендует для оценки формы шеи проводить измерения длины шеи как расстояния между подбородочной и верхнегрудинной точками, обхват шеи измерять как ее окружность у точек основания шеи. В.Н. Шевкуненко разработал индексный метод оценки конституционального типа шеи, который заключается в определении так называемого показателя шеи – отношения диаметра основания шеи к высоте шеи. С использованием индексного метода дифференцированы следующие типы: короткая и широкая шея, длинная и узкая шея. Для людей брахиморфного типа характерна короткая и широкая шея, для людей долихоморфного типа – длинная и узкая [11].
П.Ф. Шапаренко подробно изучена динамика изменения длины и обхвата шеи человека в различные возрастные периоды. Значительную вариабельность длины шеи определяет местонахождение ее нижней границы – яремной вырезки, ключицы, акромиона, остистого отростка седьмого шейного позвонка. Длина шеи новорожденных составляет 15,1% длины шеи взрослого человека. В возрасте 4–7 лет длина шеи составляет 59,7% от длины взрослого человека. Формирование окончательной длины шеи происходит в пубертатном периоде. Относительная стабильность длины шеи отмечается в зрелом возрасте. За весь период роста человека шея удлиняется в 7 раз. Укорочение шеи происходит в пожилом возрасте [12].
В литературе имеются сведения о пропорциях шеи в различные возрастные периоды. У новорожденных длина шеи составляет около 2% длины тела. Во взрослом возрасте шея характеризуется следующими пропорционными соотношениями: ее длина соответствует 1/2 высоты лица и 3/8 высоты головы [28, 30].
Обхват шеи по абсолютным значениям у новорожденных достигает 49,8% обхвата шеи взрослого человека. В результате возрастной долихоморфизации шеи происходят пропорциональное уменьшение толщины шеи и одновременное ее удлинение. Шея становится пропорциональной по ширине к 8–12 годам. В пубертатном периоде в результате грациализации шея становится тоньше. В зрелом возрасте обхватные размеры шеи нарастают во всех возрастных группах, кроме долгожителей. У женщин прирост составляет на 5,1% больше, чем у мужчин [12].
Т.П. Тихонова, Е.В. Захватова предлагают оценивать длину шеи как расстояние от угла нижней челюсти до точки основания шеи. По данным Т.П. Тихоновой, Е.В. Захватовой, короткой шее соответствует длина 13–32 мм, нормальной – 33–55 мм, длинной – 56–90 мм. Ширину шеи авторы рекомендуют оценивать по коэффициенту пропорциональности ширины шеи – как отношение ширины шеи к ширине челюстной части лица. При значениях коэффициента пропорциональности ширины шеи 1±0,05 шея оценивается как широкая, при 0,9±0,05 шея оценивается как нормальная, при 0,8±0,05 – тонкая [31].
Академик А.К. Анохин рекомендует рассчитывать долженствующие значения обхвата шеи взрослой женщины как произведение ее роста (в сантиметрах) на 0,18–0,2 см [32]. Метод А.К. Анохина нашел широкое применение в исследованиях по спортивной медицине и физической культуре [17]. Метод высоко востребован в современной эндокринологии. Современные исследования показали, что превышение нормативных значений обхвата шеи является маркером избыточного веса человека. Установлено, что, чем больше толщина шеи превышает нормативные показатели, тем выше показатели глюкозы крови [33].
Современная методика антропометрии шеи, предложенная А.А. Воробьевым с соавт., включающая измерения абсолютных, относительных и угловых параметров шеи, разработана исходя из запросов косметологии, пластической и реконструктивной хирургии [32].
Однако при всем многообразии методик и антропометрических параметров шеи Ю.В. Малеев считает, что наиболее анатомически обусловленными являются измерения, выполненные на уровне тела подъязычной кости. Выбор антропометрического ориентира определен минимальной выраженностью подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани на уровне измерения. Согласно методике Ю.В. Малеева с целью идентификации типа шеи необходимо проводить следующие измерения: определение ширины, окружности и переднезаднего размера на уровне подъязычной кости. Установлена следующая закономерность: расположение левого возвратного гортанного нерва относительно трахеопищеводной борозды коррелирует с переднезадним размером на уровне подъязычной кости, положение правого возвратного гортанного нерва коррелирует с окружностью шеи на уровне подъязычной кости [3].
На основе проведенных измерений Ю.В. Малеев представил классификацию типов шеи, позволяющую дифференцировать длинную тонкую, короткую тонкую и среднюю тонкую; длинную толстую, короткую толстую и среднюю толстую; длинную промежуточную, короткую промежуточную и среднюю промежуточную. У мужчин чаще определяются средние типы шеи по длине и ширине (54,2% и 64% случаев соответственно) по сравнению с толстым, тонким, коротким и длинным типами (19,5%, 16,3%, 21,7%, 24,1% случаев соответственно). Тонких (58,2%) и коротких (56,7%) типов шеи достоверно больше в популяции женщин, чем в популяции мужчин. Длина и толщина шеи у мужчин достоверно превышают соответствующие антропометрические показатели у женщин [23].
Заключение
Представлен анализ отечественных и зарубежных работ, отражающих изучение анатомических критериев оценки типовой анатомии органов шеи. На современном этапе развития медицины антропометрический подход к изучению типовой анатомии органов шеи является приоритетным. Большинство специалистов считают, что с целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо учитывать анатомо-топографические и конституциональные особенности органов шеи. Сведения о типовой анатомии органов шеи способствуют совершенствованию оперативных методов лечения. В то же время поиск оптимальных, анатомически обусловленных антропометрических точек в области шеи не завершен. Разработка новых и усовершенствование имеющихся антропометрических методик, предназначенных для изучения анатомической вариабельности органов шеи, высоко востребованы в практическом здравоохранении.
Что такое шея у человека
Шея [collum (PNA, JNA, BNA)]. Верхней границей шеи является линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу. Нижнюю границу составляют край яремной вырезки рукоятки грудины, верхняя поверхность ключицы и линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.
Содержание
Анатомия
Чаще шея имеет цилиндрическую форму. У детей и женщин она более округлая и короткая, чем у мужчин. Кожа шеи у детей и лиц молодого возраста эластична и плотно облегает все выступы и ямки шеи (рис. 1). По срединной линии при откинутой назад голове книзу от подбородка прощупывается тело и большие рога подъязычной кости, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, первые хрящи трахеи, покрытые перешейком щитовидной железы. Ниже отчетливо виден контур яремной вырезки рукоятки грудины. С боков от срединной линии выявляются контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а у худощавых лиц также контуры поверхностных вен шеи.
Подкожная клетчатка шеи спереди подвижна, содержит кожные ветви шейного сплетения (см.), поверхностные вены шеи, представленные наружной, передней, а иногда и срединной яремными венами (vv. jugulares ext., ant. et mediana), по ходу которых двумя группами расположены поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales).
Мышцы шеи (рис. 2) разделяют на поверхностную, среднюю, глубокую латеральную и глубокую медиальную группы. К поверхностной группе относят подкожную мышцу шеи (m. platysma) и грудино-ключичнососцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus). Средняя группа включает мышцы подъязычной кости, лежащие как ниже этой кости (подподъязычные мышцы, Т.) — лопаточно-подъязычную (m. omohyoideus), грудиноподъязычную (m. sternohyoi-deus), грудинощитовидную (m. sternothyroideus), щитоподъязычную (m. thyrohyoideus), так и выше ее (надподъязычные мышцы, Т.) — двубрюшную (m. digastricus), челюстноподъязычную (m. mylohyoideus), шилоподъязычную (m. stylohyoideus), подбородочно-подъязычную (m. geniohyoideus) мышцы. Глубокая латеральная группа образована передней, средней и задней лестничными мышцами (mm. scaleni ant., medius et post.), глубокая медиальная группа — длинной мышцей головы (m. longus capitis), длинной мышцей шеи (m. longus colli), передней и латеральной прямыми мышцами головы (mm. rectus capitis ant., rectus capitis lat.).
Различают заднюю, или выйную, область шеи (regio cervicalis post., s. regio nuchae) и ее передний отдел с рядом областей и треугольников (цветн. рис. 5). Границей между передним отделом и задней областью шеи являются латеральные края трапециевидных мышц.
Передний отдел шеи включает переднюю область шеи (regio cervicalis ant.), парные грудино-ключичнососцевидные области (regiones sterno-cleidomastoideae) и парные латеральные треугольники, или области (trigona cervicalia lat., s. regiones cervicales lat.). Латеральные треугольники известны также под названием надключичной области (regio supracla-vicularis).
Между лестничными мышцами находятся два треугольных пространства — межлестничное пространство (spatium interscalenum), ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство (spatium ante-scalenum), расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).
Перечисленные области и треугольники шеи служат ориентирами при операциях на шее.
В лопаточно-трапециевидном треугольнике надключичной области лежит клетчаточное пространству, которое сообщается с клетчаточным пространством, расположенным под трапециевидной мышцей.
Скелет шеи — шейный отдел позвоночника (см.), мышцы и фасцип образуют костно-мышечную полость, в которой располагаются органы шеи — гортань (см.), шейная часть трахеи (см.), щитовидная железа (см.), паращитовидные железы (см.), глотка (см.), шейная часть пищевода (см.).
Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков, ниже подъязычной кости, внизу переходит в трахею. Спереди гортань покрыта мышцами, с боков к ней прилегают доли щитовидной железы, сзади находится глотка.
Шейный отдел трахеи покрыт спереди перешейком щитовидной железы, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами: по средней линии края этих мышц расходятся, образуя вместе с фасциями и трахеей предтрахеальное пространство. По бокам от трахеи располагаются общие сонные артерии.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка; примерно в V3 случаев от перешейка отходит пирамидальный отросток, иногда достигающий подъязычной кости. Перешеек железы лежит на передней поверхности трахеи на уровне I —II —III или II — III — IV ее хрящей. Боковые доли прилежат сзади к трахее, щитовидному хрящу, глотке, пищеводу и частично покрывают среднюю треть общих сонных артерий. Щитовидная железа имеет собственную капсулу и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции, в рыхлой клетчатке которого расположены сосуды, нервы и паращитовидные железы.
Глотка начинается у основания черепа и на уровне нижнего края VI шейного позвонка, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Различают носовую, ротовую и гортанную части глотки. Сзади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.
Шейная часть пищевода начинается на уровне VII шейного позвонка, позади перстневидного хряща гортани. Ниже, кпереди от пищевода, лежит трахея, сзади — предпозвоночная (пятая) фасция. Между пищеводом и трахеей слева имеется бороздка (sulcus tracheoesophageus), в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный нерв, общие сонные артерии и нижние полюсы боковых долей щитовидной железы располагаются с боков от шейной части пищевода.
На шеи имеется обильная сеть сосудов и нервов. Снабжение кровью мышц и органов шеи осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Отток венозной крови происходит в систему передней, наружной и внутренней яремных вен. Отток лимфы идет по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким шейным лимфатическим узлам (nodi lymphatici cervicales profundi). Различают передние лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi anteriores), расположенные впереди гортани, около трахеи и щитовидной железы, и латеральные шейные (nodi lymphatici cervicales profundi laterales), идущие вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечных сосудов шеи. Выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов формируют правый и левый яремные стволы (trunci jugulares dext. et sin.), которые собирают лимфу с соответствующей половины головы и шеи и впадают на левой стороне в грудной проток (ductus thoracicus), а на правой — в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).
Иннервация мышц связана с их происхождением. Мышцы, производные первой висцеральной дуги (челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной), иннервируются тройничным нервом (см.). Мышцы, производные второй висцеральной дуги (шилоподъязычная, заднее брюшко двубрюшной)— лицевым нервом (см.). Производные жаберных дуг — грудино-ключично-сосцевидная к трапециевидная мышцы иннервируются добавочным нервом (см.) и шейным сплетением (см.). Остальные мышцы имеют аутохтонное происхождение и их иннервация осуществляется передними ветвями шейных спинномозговых нервов.
Патология
Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.
Пороки развития
Кривошея (см.) бывает как врожденной, так и приобретенной (например, при миозите грудино-ключично-сосцевидных мышц).
Шейные ребра встречаются преимущественно у женщин. Они возникают в результате задержки обратного развития существующих в эмбриональном периоде зачатков шейных ребер. Чаще наблюдаются на VII, реже на других, а иногда на всех шейных позвонках. Нередко бывают двусторонними. Длинные шейные ребра, вдаваясь в мягкие ткани шеи, сочленяются с I ребром или с рукояткой грудины. После травмы плечевого пояса, шеи или поднятия тяжестей, а также в связи с переутомлением мышц, иннервируемых нижними шейными корешками, могут возникать парестезии, боли в области кистей и плеча, слабость и быстрая утомляемость рук. Эти симптомы обусловлены сдавлением плечевого сплетения и подключичной артерии шейными ребрами. При осмотре больного обращают внимание на низко опущенные плечи. Иногда развивается сколиоз (см.). В области большой надключичной ямки пальпируется плотное образование с неясными контурами, иод которым отмечается пульсация подключичной артерии. Нередко наблюдается побледнение и похолодание кисти, ослабление пульса на плечевой и лучевой артериях. Возможно развитие аневризмы (см.) или тромбоза (см.) подключичной артерии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с синдромом лестничной мышцы, при котором могут наблюдаться аналогичные нервно-сосудистые расстройства, но отсутствует шейное ребро (см. Лестничной мышцы синдром). При безуспешности консервативного лечения показано удаление шейного ребра, иногда с пересечением передней лестничной мышцы (скаленотомия) или иссечением ее на протяжении 4—5 см (скаленэктомия). Разрез производят по Воскресенскому в большой надключичной ямке на 3 см выше ключицы и параллельно ей (рис. 3, в, 12), его протяженность зависит от длины шейного ребра. После перевязки поперечной артерии шеи подключичные сосуды отводят в медиальную, а плечевое сплетение в латеральную сторону. Шейное ребро освобождают от лестничных мышц и удаляют. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.
Срединная и боковая кисты (свищи) шеи встречаются довольно часто и подлежат удалению (см. Бранхиогенная киста, Свищи).
Редкой врожденной деформацией шеи является так называемая крыловидная шея, при которой имеются две кожные складки, натянутые в виде треугольных парусов от боковых поверхностей головы к надилечьям. Иногда в этих складках имеются крупные сосуды и нервы. Лечение заключается в пластической операции перемещения встречных треугольников по Лимбергу (см. Лицо) или иссечении кожных складок и наложении косметических швов (см. Кожная пластика). Прогноз благоприятный.
Повреждения
Различают закрытые и открытые повреждения шеи. Закрытые повреждения возникают при тупом ударе, сильном толчке, падении на голову с высоты, при транспортных и сельскохозяйственных травмах (см. Травматизм), при сдавлении шеи руками или петлей (см. Удавление), повешении (см.). При этом могут наблюдаться ушибы мягких тканей (см. Ушиб), переломы хрящей гортани (см.), трахеи (см.) и редко подъязычной кости. При ударе твердым предметом и повешении возможны вывихи и переломы шейных позвонков. Главной непосредственной опасностью при закрытых повреждениях шеи являются нарушение дыхания (см. Асфиксия) и иногда остановка сердца, которые могут наступить рефлекторно вследствие удара по гортани даже при отсутствии видимых повреждений.
При лечении закрытых повреждений шеи в первую очередь восстанавливают дыхание путем интубации трахеи (см. Интубация), а по показаниям производят трахеостомию (см.) или коникотомию (см. Ларинготомия). При переломе подъязычной кости смещенные отломки вправляют, а при безуспешности бескровного вправления прибегают к оперативному вмешательству (сшивание крупных, удаление мелких отломков). При переломах шейных позвонков осуществляют иммобилизацию (см.) шейного отдела позвоночника.
Кроме повреждений органов шеи, магистральных сосудов и позвоночника, встречаются травмы возвратного гортанного нерва, IX, X, XI и XII черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов (см. Блуждающцй нерв, Добавочный нерв, Подъязычный нерв, Языкоглоточный нерв), симпатического ствола (см. Вегетативная нервная система), шейного сплетения (см.) и плечевого сплетения (см.).
Диагностика повреждений органов шеи на передовых этапах медицинской эвакуации должна быть направлена прежде всего на выявление и профилактику угрожающих жизни осложнений — асфиксии (см.), кровотечения (см.), шока (см.). Диагноз наружного кровотечения не вызывает затруднений. При внутреннем кровотечении можно наблюдать пульсирующую гематому, ослабление пульсового наполнения поверхностной височной артерии, сосудистые шумы. О повреждении гортани или трахеи свидетельствуют нарушение дыхания вплоть до асфиксии, выход воздуха через рану, изнуряющий кашель (см.), кровохарканье (см.), нарушение фонации, подкожная эмфизема (см.). При проникающих ранениях глотки и пищевода наблюдается нарушение глотания, может выделяться через рану пища или слюна. В связи с тяжестью инфекционных осложнений таких травм (медиастинит, глубокие флегмоны шеи) даже предположение о повреждении глотки и пищевода является показанием к срочному оперативному вмешательству.
Первая медпомощь раненным в шеи предусматривает временную остановку наружного кровотечения путем наложения на рану асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. При продолжающемся кровотечении применяют повязку по Каплану: запрокинутую за голову руку раненого (на стороне, противоположной стороне повреждения шеи) закрепляют бинтом, на рану накладывают ватно-марлевый валик, который плотно фиксируют к ране бинтом, проводя его через плечо запрокинутой руки. Для профилактики аспирации крови таких раненых, особенно потерявших сознание, укладывают лицом вниз или на бок. При западении языка используют S-образную дыхательную трубку или, проколов язык безопасной булавкой и несколько вытянув его, фиксируют бинтом, проведенным вокруг шеи. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника его иммобилизуют с помощью стандартных шин или подручных средств.
На полковом медицинском пункте (см.) исправляют повязку, иммобилизацию, вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, при нарушении дыхания производят трахеостомию (см.), очищают верхние дыхательные пути с помощью отсоса. Иногда трахеостомическую трубку вводят через рану передней или переднебоковой поверхности шеи (атипичная трахеостомия). По показаниям осуществляют ингаляцию кислорода и искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов (см. Кислородная терапия). Кровотечение останавливают путем тампонады раны, перевязки поврежденного сосуда или наложения на него кровоостанавливающего зажима. При травматическом шоке раненым проводят противошоковые мероприятия (см. Шок).
На этапе оказания квалифицированной медпомощи по показаниям осуществляют комплекс противошоковой терапии, трахеостомию, окончательную остановку кровотечения (перевязка сосудов в ране или на протяжении), наружное дренирование ран глотки и пищевода. Питание таких пострадавших проводится с помощью зонда, введенного через нос или рот, при невозможности — через рану пищеварительного канала. Раненых с повреждениями шеи эвакуируют в специализированные лечебные учреждения.
Заболевания
Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания шеи чаще всего вызывают гноеродные бактерии (см.), иногда анаэробы (см.), особенно неспорообразующие (неклостридиальные). Гнойный лимфаденит и флегмона шеи нередко развиваются в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах (см. Кариес зуба), при ангине (см.), в частности ангине Людвига (см. Людвига ангина), фарингите (см.), ларингите (см.), тиреоидите (см.), гнойных заболеваниях слюнных желез (см.), кожи лица и волосистой части головы, детских инфекционных болезнях, а также при ранении пищевода (см.), глотки (см.), гортани (см.) и др.
К неспецифическим воспалительным заболеваниям шеи относят карбункул (см.), лимфаденит (см.), рожу (см.), флегмону (см.), фурункул (см.).
Поражение шеи при роже (см.) протекает тяжело, нередко осложняется менингитом (см.) и сепсисом (см.).
Лимфаденит является наиболее частым воспалительным заболеванием шеи. Острое воспаление поверхностных шейных лимфатических узлов нередко осложняется поверхностной флегмоной шеи. Воспаление глубоких шейных лимфатических узлов часто приводит к развитию глубокой флегмоны шеи. Хронический лимфаденит шеи чаще наблюдается у детей и проявляется увеличением лимфатических узлов, которые, как правило, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом лимфатических узлов (см. Туберкулез внелегочный) и злокачественными опухолями (см.). Перед лечением хронического лимфаденита обязательна санация полости рта (см.). Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.
Наиболее тяжелым воспалительным заболеванием шеи, требующим иногда экстренного оперативного вмешательства, является флегмона, которая может локализоваться в любом клетчаточном пространстве шеи. Обычно флегмона шеи протекает остро, за исключением так называемой деревянистой флегмоны Реклю (см. Флегмона). Особенности анатомического строения шеи способствуют быстрому распространению гнойного процесса с одного клетчаточного пространства шеи на другие и даже на средостение (см.), в полость черепа (см.), подмышечную ямку (см.), подключичную ямку (см. Подключичная область), на переднюю грудную стенку. Так, гнойный процесс, локализующийся между поверхностной и собственной фасциями, может спуститься ретромаммарно, процесс, развившийся между висцеральным и париетальным листками внутришейной фасции,— распространиться в загрудинное пространство и средостение, а процесс, локализующийся между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией,— в заднее средостение. При поражении клетчатки сосудисто-нервного пучка гной распространяется в средостение, а также в подключичную и подмышечную области. Особенности клинического течения флегмон шеи зависят от локализации процесса и определяют выбор метода оперативного вмешательства.
Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, болезненностью и отечностью кожи. Повышается местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи, плотно соединяющейся с кожей. Поверхностную флегмону шеи вскрывают поперечным или продольным разрезом, проведенным до собственной фасции шеи, и дренируют. С целью профилактики воздушной эмболии следует щадить наружную яремную вену, лежащую под подкожной мышцей.
Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто возникает вследствие мастоидита (см.). Она проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения; в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). Фасция, окружающая мышцу, долго препятствует распространению гноя. При разрушении переднего листка фасции гной распространяется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка — в сосудистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средостение. Гнойный очаг вскрывают продольным разрезом над пораженной мышцей, щадя наружную яремную вену.
Флегмона надгрудинного клетча-точного пространства возникает вследствие лимфаденита или остеомиелита (см.) рукоятки грудины. Проявляется болезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вырезки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного пространства гной проникает в подкожную клетчатку. Большую опасность представляет разрушение задней фасциальной стенки, при котором гнойный процесс может проникнуть за грудину и далее в средостение (см. к Гной распространяется также по ходу передних яремных вен под нижние отделы грудино-ключично-сосцевидных мышц и далее в средостение, в надключичную и подмышечную области. Поэтому ранняя операция при такой флегмоне служит профилактикой тяжелейших гнойных осложнений. Вскрытие гнойного очага осуществляют продольным разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидного хряща (рис. 3, а, 5). Можно использовать и поперечный доступ между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.
Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. При флегмоне подчелюстной области процесс может локализоваться в подкожной клетчатке или толще подчелюстной железы (см.) и сопровождаться ознобом (см.), резкой интоксикацией (см.), гектической лихорадкой (см.). Гнойный очаг вскрывают разрезом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена (рис. 3, в, 10). При подбородочной флегмоне разрез проводят между подбородком и подъязычной костью.
Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определяется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Гной скапливается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, откуда он может непосредственно перейти в средостение, а при разрушении фасциальной стенки влагалища — в предвисцеральное и позадивисцеральное пространства. Разрушая фасциальное влагалище по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, гной распространяется в надключичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются аррозия крупных сосудов с профузным кровотечением (см.) и тромбоз внутренней яремной вены. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гортань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и глотания. Описаны двусторонние флегмоны этой области. Разрез для вскрытия флегмоны проводят по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки грудины. Рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию и часто уже здесь обнаруживают скопление гноя. При отсутствии гноя осторожно рассекают четвертый листок фасции и обнажают сосудисто-нервный пучок шеи. После эвакуации гноя обеспечивают дренирование самой нижней точки гнойника. Тщательно осматривают внутреннюю яремную вену и при наличии ее тромбоза перевязывают вену ниже (центральнее) тромба. Во время операции следует остерегаться повреждения артерий, идущих в поперечном направлении по отношению к разрезу, в частности нижней щитовидной артерии. В тех случаях, когда гной прорывается в область заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, разрез осуществляют по этому краю мышцы от ключицы до границы верхней и средней трети мышцы, щадя выходящий здесь из-под мышцы добавочный нерв (при повреждении этого нерва отмечается наклон головы больного в здоровую сторону и некоторый поворот в сторону поражения). В сосудистое ложе нередко прорывается гной при гнойном паротите (см.); такой затек (см.) должен быть вскрыт.
При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс локализуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается болезненная припухлость; голова больного несколько запрокинута назад, движения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и глотания, цианоз лица. При вскрытии гнойника разрез проводят от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины (рис. 3, а, 5); при этом обнажается перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, передняя поверхность трахеи. Гнойный процесс из этого клетчаточного пространства легко может проникнуть в средостение, поэтому разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечивают отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обусловленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.
Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ранении и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела и др.). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-некротический процесс в связи с высокой вирулентностью микрофлоры (часто это неклостридиальные анаэробы) быстро распространяется в средостение (см. Медиастинит), нередко осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и остеомиелитом позвонков. Вскрытие флегмоны осуществляют по Разумовскому — разрезом по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (см. Пищевод).
При подозрении на наличие глубокой флегмоны шеи всегда производят обзорную рентгенографию шеи, грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода (см. Пищевод, методы исследования). Наличие широкой тени средостения может свидетельствовать о развитии медиастинита, а присутствие газа в мягких тканях — о перфорации полого органа, чаще пищевода. Фиброэзофагоскопия (см. Эндоскопия) значительно облегчает диагностику повреждении пищевода.
Хроническая неспецифическая флегмона шеи(деревянистая флегмона Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вызвана слабовирулентной микрофлорой. Клинически она проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания (см. Флегмона). При оперативном вмешательстве производят множественные разрезы с целью вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.
Помимо оперативного вмешательства, при перечисленных выше формах флегмоны проводится активное противомикробное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия.
Анаэробная флегмона может поражать любое клетчаточное пространство шеи. Она быстро распространяется на другие клетчаточные пространства шеи и характеризуется тяжелой клинической картиной. В комплекс лечебных мероприятий входят ранняя операция, адекватное дренирование, обеспечение доступа воздуха к пораженным тканям, введение полусинтетических пенициллинов в больших дозах и др. (см. Анаэробная инфекция). При анаэробной флегмоне подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит) обычно не наблюдается сплошного поражения клетчатки; периферические гнойные очаги в виде гнезд локализуются на различном удалении от основного очага и могут быть окружены неизмененной клетчаткой. Поэтому при лечении подкожной флегмоны используют множественные разрезы, обеспечивающие вскрытие всех очагов или предупреждающие дальнейшее распространение гнойного процесса. При анаэробной флегмоне более глубоких отделов шеи процесс может распространяться на все клетчаточные пространства шеи. В этом случае наиболее радикальной является операция Дьяконова. Разрез начинают под нижней челюстью на стороне поражения, отступя от нее на 2 см, и ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; не доходя 2 см до ключицы, разрез поворачивают кзади и проводят параллельно ключице до трапециевидной мышцы (рис. 3, б, 7). В нижнем отделе доступа пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, достигая в конечном итоге широкого вскрытия всех клетчаточных пространств шеи.
Прогноз при всех формах флегмон при несвоевременном лечении серьезный.
Из специфических воспалительных заболеваний шеи чаще других наблюдаются туберкулезные и сифилитические поражения. Туберкулезный процесс поражает главным образом лимфатические узлы шеи, протекает длительно, осложняется свищами (см.), возможно вторичное инфицирование (см. Туберкулез внелегочный). При первичном сифилисе в тех случаях, когда твердый шанкр локализуется на губе или в полости рта, на шее появляются плотные, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями лимфатические узлы, располагающиеся в виде цепочки. При вторичном сифилисе лимфатические узлы на шее бывают еще более плотными, нередко наблюдается сифилитическая лейкодерма — так наз. ожерелье Венеры. При третичном сифилисе на шее могут возникать сифилитические гуммы (см. Сифилис).
Из грибковых заболеваний шеи наибольшее значение имеет актиномикоз (см.), который может поражать кожу, подкожную клетчатку и лимфатические узлы. Реже встречаются бластомикоз (см.), гистоплазмоз (см.) и др.
К системным заболеваниям, при которых наблюдаются поражения лимфатических узлов шеи, относятся лимфогранулематоз (см.), ретикулезы (см.), саркоидоз (см.) и др.
Опухоли
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли органов и тканей шеи. Из доброкачественных встречаются аденомы щитовидной железы или паращитовидных желез (см. Аденома), липома (см.), фиброма (см.) и др. Среди злокачественных наблюдаются бранхиогенный рак (см. Бранхиогенные опухоли, Рак), рак щитовидной и паращитовидных желез, опухоли каротидного гломуса, саркома мягких тканей (см. Саркома) и ряд других. В лимфатических узлах шеи часто локализуются метастазы при раке легкого, желудка — метастаз Вирхова (см. Желудок, опухоли), щитовидной железы, молочной железы и других органов.
Оперативные доступы на шее
Кроме изложенных выше оперативных доступов при флегмонах шеи, предложены многочисленные доступы, которые применяют при оперативных вмешательствах на органах шеи. Так, для обнажения шейной и верхней грудной частей трахеи применяют продольный разрез от яремной вырезки рукоятки грудины до щитовидного хряща или поперечный разрез, проводимый на 1 см ниже перстневидного хряща (рис. 3, а, 4 и 5). Этими разрезами пользуются также для проникновения в предвисцеральное пространство и переднее средостение. После обнажения передней поверхности трахеи тупым путем проникают, скользя по ней, в предтрахеальное пространство грудной полости. Доступы используют при напряженной эмфиземе средостения, гнойных затеках из предвисцерального пространства шеи в переднее средостение, биопсии бифуркационных лимфатических узлов, трахеостомии. При операциях на шейном отделе пищевода используют доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, предложенный В. И. Разумовскимменее предпочтителен доступ по заднему краю этой мышцы, так как при нем возможно повреждение добавочного нерва. Доступ к общей сонной артерии и внутренней яремной вене проходит по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (рис. 3, а, 1). После рассечения париетального листка внутришейной фасции освобождают сосудисто-нервный пучок шеи. Для обнажения диафрагмального нерва разрез кожи проводят параллельно ключице, на 2 см выше нее на протяжении от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Можно применять продольный разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ее середины по направлению к ключице (рис. 3, в, 11). После рассечения предпозвоночной фасции обнажается край передней лестничной мышцы; на передней поверхности этой мышцы располагается диафрагмальный нерв. Такой же доступ используют при так называемой прескаленной биопсии лимфатических узлов, скаленото-мии и при операциях на грудном протоке (см. Грудной проток) в месте его впадения в левый венозный угол (рис. 3, в, 12). Доступ в загрудинное пространство обеспечивает разрез над рукояткой грудины. Рассекают поверхностную фасцию, тупо разделяют клетчатку надгрудинного меж апоневротического пространства, рассекают собственную фасцию и проникают в загрудинное пространство. Доступ применяется при напряженной эмфиземе средостения, гнойных затеках в загрудинное пространство. При удалении больших опухолей, локализующихся на шее, применяют доступы Дьяконова (рис. 3, б, 7), Крайла (рис. 3, б, 8) и Венгловского (рис. 3, в, 9). Разработаны также доступы к глотке (рис. 3, а, 2), гортани (рис. 3, а, 3), щитовидной железе (рис. 3, а, 4) и др.
Т. П. Макаренко, А. В. Богданов; В. А. Катонин (воен.), H. В. Крылова (ан.).
