Что такое ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.
МКБ-10
Общие сведения
Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.
Патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.
Причины
Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.
На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Однако маточные кровотечения сами по себе являются стрессовым фактором для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить:
Патогенез
Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.
Классификация
Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:
Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений:
Симптомы ювенильных кровотечений
Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.
При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние.
Диагностика
При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения.
Лечение ювенильных маточных кровотечений
Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения и коррекции анемии на начальном этапе используются:
Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия. одновременно проводится
Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.
Прогноз и профилактика
Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев.
Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла.
Что такое ювенильное кровотечение
Ювенильное маточное кровотечение – это патологическое состояние, распространенное среди девочек в период полового созревания. Оно проявляется обильными менструациями, которые могут продолжаться от 8 до 15 дней. Во время такого кровотечения девочка ежедневно теряет около 120 мл крови, что быстро приводит к развитию анемии и нередко вызывает тяжелое состояние пациентки. Еще один признак патологии – частые менструации (межменструальный период короче 21 дня).
По статистике с ювенильными кровотечениями сталкивается 10% девочек пубертатного периода. Обычно они возникают уже в первые годы после начала менструации. В связи с отсутствием сильных болей, такие кровотечения нередко считают нормальным процессом установления регулярного менструального цикла. Однако это не так. Игнорирование симптомов ювенильных кровотечений чревато тяжелыми осложнениями, среди которых:
Чтобы не допустить таких опасных осложнений, необходимо как можно раньше обратиться к врачу-гинекологу.
Причины ювенильных кровотечений
Подобные патологии всегда развиваются на фоне нарушения баланса гормонов в организме подростка. Сбои обычно происходят на уровне работы гипоталамо-гипофизарной системы и яичников. Вызвать кровотечение могут различные сопутствующие факторы:
В рамках профилактики ювенильных маточных кровотечений, врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, полноценно питаться, принимать витамины и регулярно посещать детского гинеколога.
Диагностика и лечение ювенильных кровотечений
Для определения причины патологии, врач проводит подробный опрос и осмотр пациентки. Если девушка не ведет половую жизнь исследование проходит ректоабдоминально. В качестве дополнительных мер диагностики назначается:
Только определив точную причину развития патологии, врач переходит к лечению. Терапию начинают с назначения препаратов для остановки кровотечения. Дальнейшее лечение может включать коррекцию гормонального фона, восстановление нормального метаболизма, устранение инфекционно-воспалительных процессов. При своевременном обращении к специалисту прогноз терапии положительный.
Ювенильные маточные кровотечения (методические рекомендации).
Российский Государственный Медицинский Университет.
Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.
Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.
Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).
К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.
В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.
1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:
4. Гинекологическое обследование:
5. Лабораторные исследования:
Вторичные половые признаки
Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии
Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:
Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:
Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.
Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:
Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.
Особенности гормонального статуса
Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.
Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.
При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.
С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.
Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.
Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.
Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.
Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.
Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.
Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.
Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.
При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:
1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.
Профилактика рецидивов ЮМК
После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:
1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.
Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.
Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.
Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.
4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.
5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.
6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.
Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями
Алгоритм обследования девочек с ЮМК
Ювенильные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.
Что провоцирует / Причины Ювенильных маточные кровотечения:
При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.
ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.
Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Симптомы Ювенильных маточные кровотечения:
Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.
ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Диагностика Ювенильных маточные кровотечения:
Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.
После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение Ювенильных маточные кровотечения:
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
Профилактика Ювенильных маточные кровотечения:
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.