диагноз флегмона правой кисти

Флегмона кисти

Это – гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти.

Причины флегмоны кисти

Как правило, для развития флегмоны нужны входные ворота для инфекции. Это могут быть раны (особенно колотые), подмозольные абсцессы, укусы и царапины животных, ссадины и др.

Симптомы, диагностика флегмоны кисти

Флегмона развивается в течение нескольких дней после получения раны.

В области входных ворот появляется покраснение кожи, отек, нарастают боли. Воспалительные явления быстро распространяются на всю пораженную область. Из раны, являющейся входными воротами, возможно гнойное отделяемое. При сочетанных флегмонах в процесс вовлекаются несколько областей. Если флегмона сочетается с панарицием, ее называют комбинированной.

Пациенты жалуются на слабость, ознобы, температура тела повышается. Реактивный отек и покраснение могут распространяться на предплечье. Нередко увеличиваются подмышечные лимфоузлы.

Общие принципы лечения флегмоны кисти

Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды), повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Разрезы должны быть выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. После полного очищения раны и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах возможно наложение вторичных швов или кожная пластика.

Всем пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, при необходимости – иммунокоррекция.

Не следует забывать о противостолбнячной вакцинации (если причиной флегмоны явилась рана) и об антирабической вакцинации (при укусах и царапинах животных).

Для оптимизации диагностики и лечения флегмон кисти используют анатомо-топографическую классификацию.

В соответствии с ней все флегмоны кисти делят на

4. Флегмона срединного ладонного пространства (над- и подапоневротическая)

Источник

Флегмона кисти

Существует два типа флегмоны:

Как запускается процесс воспаления?

Изначально, как активизируется иммунная система организма:

• Резко увеличивается приток крови к поврежденной зоне.

• В следствие чего повышается местная температура.

• Происходит выход жидкой части крови и белых кровяных клеток из капилляров в межклеточное пространство для борьбы с чужеродным агентом (бактериями).

• Гиперемия в области повреждения (покраснение).

• Отек мягких тканей вызывает нетерпимую боль.

Эти четыре признака знака флегмоны руки – повышение температуры, отек, покраснение, и боль-характеризуют воспаление.

По мере развития воспаления кисти, в тканях начинается образование гноя. Гнойный процесс при флегмона распространяется довольно быстро по клетчаточным и фасциальным пространствами. Находя путь наименьшего сопротивления и в буквальном смысле, расплавляя мягкие ткани.

Вот почему нужна экстренная операция. И никакими антибиотиками и противовоспалительным средствами не заглушить этот уже начавшийся процесс.

Начинается выраженная интоксикации организма, повышается температура тела, появляется озноб.

Асептические флегмоны протекают мягче, без образования гноя. Но из сосудистого русла в огромном количестве выделяется лимфа, которая вызывает резкое повышение давления в межфасциальных пространствах, что влечёт за собой нетерпимую боль, сдавление сосудов, нервов, вплоть до некроза пальцев.

В таких случаях так же необходима экстренная операция по декомпрессии клетчаточным и фасциальных пространств – фасциотомия.

Причины и симптомы флегмоны

Много различных агентов (микроорганизмов) вызывают флегмоны. Наиболее распространенными являются пиогенные (гноеобразующих) бактерии, таких как Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), почти всегда является причиной флегмон, абсцессов. Реже гнойные процессы вызывает Streptococcus (стрептококк), синегнойные палочки. Это непосредственные возбудители данной патологии, но пути занесения разные. Наиболее частые приведены ниже:

Диагностика флегмоны кисти

Лечение флегмоны

Поскольку кожа очень устойчива к распространению инфекции, она действует как барьер, часто не позволяя гною выйти наружу, заставляя его распространяться вглубь кисти. В таком случае, гною необходимо дать отток, выполнив операцию фасциотомию.

Операция при флегмоне

Производится разрез кожи в определённых местах, соответствующих месту воспаления, эвакуируется гной, скромное отделяемое. Рана обильно промывается растворами антисептиков, устанавливается дренаж, для того чтобы рана не успела зажить до того момента пока полностью не очистится и воспаление не стихнет.

Также очень важно выполнять фасциотомные разрезы в определённых местах и очень аккуратно, профессионально, во избежание повреждения важнейших структур кисти:

После выполнения фасциотомия пациенту сразу становится легче, боль заметно уменьшается, постепенно проходят симптомы интоксикации флегмоны руки.

Далее производятся ежедневные перевязки с промыванием ран до их полного заживления.

Назначаются антибиотики, сосудистые препараты улучшающие питание тканей, противовоспалительные препараты.

В случае асептический флегмоны выполняется фасциотомия для уменьшения внутрифасциального давления, а именно для того чтобы дать отток лимфа.

При этом назначаются не антибиотики, а антигистаминные и противовоспалительные (чаще гормональные) препараты.

Так же производятся ежедневные перевязки до прекращения обильного отделения серозной жидкости и спадения отека. Раны зашивают, для того чтобы они быстрее зажили и не осталось больших рубцов (шрамов).

Послеоперационное течение и прогноз

После того, как флегмоны правильно вскрыли и дренировали, прогноз выздоровления без последствий оценивается как отличный. При обнаружении симптомов флегмоны кисти необходимо незамедлительно обратиться к специалисту по хирургии кисти. Чем раньше начнётся лечение, тем меньше риска для серьёзных иногда необратимых последствий.

С каждым часом прогрессирования процесса увеличивается риск некроза пальцев или вовсе кисти. Так же запущенный процесс может привести к сепсису (заражения крови) вплоть до детального исхода.

Но благодаря природе, которая создала защитные механизмы организма, такие как боль на какое-либо повреждение, воспаление, пациент не в состоянии терпеть подобную боль, что вынуждает его в подавляющем большинстве случаев, обратиться к специалисту до некроза пальцев.

Ни в коем случае нельзя нагревать участок воспаления, это может ускорить и усилить процесс, перевести к его диссимиляции (распространению).

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Источник

Флегмона

Это острое гнойное воспаление мягких тканей и/или внутренних органов (средостенье, брюшная полость, забрюшинное пространство, малый таз и т.д.).

Название происходит от греческого слова, означающего воспаление или отек.
Флегмона может поражать внутренние органы, такие как аппендикс, почки, печень, селезёнка, сосуды кишечника, предстательной железы, поджелудочной железы, или находиться где угодно под кожей.
Имеет свойство быстро распространяться и в ряде случаев может быть опасной для жизни.

Что вызывает флегмону, причины

Причиной развития флегмоны является проникновение, активное развитие и распространение инфекции. В результате чего формируется гнойное расплавление тканей (жировой, мышечной, и т.д.) с повреждением близлежащих органов (стенки сосуда, кишки, почки и т.д.).
Флегмона обычно вызывается бактериями: чаще аэробными, такими как стрептококки, золотистый стафилококк и т.д, реже анаэробами (образующими споры).

Другие факторы, которые влияют на развитие флегмоны:

Бактерии могут проникнуть через царапину, укус насекомого или травму с образованием флегмоны прямо под кожей. Также могут перемещаться с током крови из воспаленного органа (абсцесс почки, легкого, печени, аппендикулярный абсцесс, параректальный абсцесс и т.д.).

Бактерии могут также прикрепляться к стенке внутреннего органа, такого как стенка желудка или аппендикс, и образовывать флегмону.

Люди с ослабленной иммунной системой могут быть особенно уязвимы для формирования флегмоны.

Симптомы и проявления флегмоны

Различаются в зависимости от места и тяжести инфекции.
Основными симптомами являются покраснение кожи и отек в месте воспаления.

Флегмона мягких тканей на фоне прогрессирующего абсцесса

Пораженная часть тела чувствительна к прикосновениям и болит. К этому симптому позже добавляется лихорадка. Могут возникать опухшие связанные лимфатические узлы.

Проявления флегмоны кожи

Внутренние органы

Флегмона может поражать любой внутренний орган. Симптомы могут варьироваться в зависимости от органа и конкретных бактерий.

Диагностика флегмоны

Кожная флегмона всегда видна, в то время как внутренние флегмоны диагностировать сложнее.

Анаэробная флегмона спины

Обследования могут включать:

Как лечится флегмона?

Лечение только оперативное. Объем операции напрямую зависит от локализации, глубины и площади поражения.

Основной целью лечения является:

Консервативное лечение возможно только в двух случаях:

В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство для дренирования флегмоны, удаления мертвых тканей и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Дренирование флегмоны мягких тканей спины

Операция проводится под общим наркозом, где полость, в которой находится флегмонозный процесс, очищается антибиотиками и антисептическими растворами, а мертвая ткань удаляется. Внутривенные антибиотики назначаются пациенту в послеоперационном периоде.

Осложнения флегмоны

При прогрессирующем заболевании гной накапливается в более глубоких слоях кожи, вызывая развитие воспаления окружающих тканей, затрагивая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Флегмона задней поверхности бедра

Разница между флегмоной и абсцессом

При абсцессе гнойный очаг чётко отграничен от окружающих тканей без тенденции к распространению.

Постинъекционный абсцесс

Абсцесс голени, развившийся после укуса кошки

При флегмоне чёткого отграничения нет, а очаг имеет «ползущий» характер и очень быстро распространяется на здоровые ткани.

Флегмона задней поверхности голени

Но иногда бывают случаи, когда не просто отличить абсцесс от флегмоны, особенно в начальной стадии её формирования, в тот самый период, когда содержимое гнойной полости (сукровица, гной, фибрин) выходит из-под контроля и только начинает распространяться по окружающим тканям.

Абсцесс, осложнившийся флегмоной мягких тканей

Прогноз и перспективы

Зависят от тяжести инфекции и области, которая заражена.
При своевременно начатом комплексном лечении (полноценная операция и адекватная консервативная терапия) перспективы и прогноз благоприятные. В запущенных случаях и при неадекватном лечении перспективы и прогноз значительно хуже, вплоть до негативных из-за крайне быстро развивающихся тяжёлых осложнений (сепсис, почечно-печёночная и сердечно-лёгочная полиорганная недостаточность).

Профилактика развития флегмоны

Заключается в своевременном и полноценном лечении любых ран и любых нагноений кожи, которое не допустит проникновения инфекции в мягкие ткани. При развитии любого нагноения (инфицированная рана, фурункул, гидраденит, абсцесс, парапроктит и т.д.) необходимо полноценное и своевременное вскрытие гнойника + адекватная санация и дренирование гнойной полости.

Источник

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:

Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Источник

Флегмона

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Что такое флегмона?

Флегмона (от греч. phlegmone – жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий.

Флегмона может развиться в подкожной клетчатке, под фасциями и апоневрозами, в подслизистой и мышечной клетчатке, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность, переднюю брюшную стенку. Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания пользуются названием, состоящим из приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа (паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, параметрит – воспаление клетчатки малого таза и т. д.).

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).

Причины, вызывающие флегмону

Развитие флегмоны обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или через кровь.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).

Быстрое распространение гнойного воспаления по клетчаточным пространствам в основном связано со снижением защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и др.), хронических интоксикациях (например, алкогольной), различных иммунодефицитных состояниях, со способностью микроорганизмов быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани.

Проявления флегмоны

По течению различают острую и хроническую флегмону, по локализации — подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д. Острая флегмона характеризуются быстрым началом, высокой температурой (40°С и выше), слабостью, жаждой, быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела.

Припухлость нарастает, кожа над ней краснеет, лоснится. При ощупывании определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь. В итоге можно определить чувство размягчения в зоне уплотнения или развивается свищ.

Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.

При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание.

При серозной флегмоне, клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной водянистой жидкостью, по периферии воспалительный процесс без четкой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса пропитывание мягких тканей резко увеличивается, жидкость становится гнойной. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желто-зеленым гноем, не кровоточат.

Гнилостная флегмона, характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом.

Для анаэробной флегмоны, характерны распространенное серозное воспаление мягких тканей, обширные участки некроза (омертвения) и образование в тканях множественных пузырьков газа.

Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата деревянистой плотности, кожа над которым приобретает синюшный оттенок в результате проникновения через рану слабозаразных микробов.

Осложнения флегмоны

Осложнения развиваются там, где процесс вовремя не остановлен. Это связано либо с поздним обращением больного, либо с затруднениями в диагностике.

Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающие ткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении микротравм на производстве и в быту, немедленном оказании первой медицинской помощи при ранениях, микротравмах, внедрившихся инородных телах.

Своевременное лечение пиодермий и других местных очагов инфекции.

Что может сделать Ваш врач?

Больных флегмоной обязательно госпитализируют.

Основным методом лечения флегмоны является хирургическая операция. Раннее оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной интоксикации.

В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.

Что можете сделать Вы?

При появление признаков, описанных выше, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Флегмона – острое заболевание, быстро распространяющееся, а если имеет место снижение иммунитета, то заболевания может привести к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Источник