дмс в декретном отпуске

Заключение договора дмс в отношении декретниц

«Налоговый вестник», 2016, N 3

Общие налоговые последствия заключения договора ДМС

Работодатель может заключить договор ДМС в пользу своих работников, а также их родственников или иных лиц (п. 2 ст. 3, п. 1 ст. 5 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Заключение договора ДМС влияет на исчисление налога на прибыль и зарплатных налогов и взносов. Например, в базу для исчисления НДФЛ суммы взносов по договорам не включаются (п. 3 ст. 213 НК РФ, Письма Минфина России от 26.12.2008 N 03-04-06-01/388, от 04.12.2008 N 03-04-06-01/363). В настоящей публикации мы рассмотрим вопрос исчисления налога на прибыль.

В соответствии с п. 16 ст. 255 НК РФ включаются в состав расходов на оплату труда при исчислении налога на прибыль суммы платежей (взносов) работодателей по договорам добровольного страхования (договорам негосударственного пенсионного обеспечения), заключенным в пользу работников со страховыми организациями (негосударственными пенсионными фондами), имеющими лицензии, выданные в соответствии с законодательством РФ, на ведение соответствующих видов деятельности в РФ.

При этом в случаях добровольного страхования указанные суммы относятся к расходам на оплату труда по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников.

Взносы по таким договорам включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда.

Из данных законодательных норм можно сделать вывод о том, что для включения суммы взносов в состав расходов при исчислении налога на прибыль должны соблюдаться следующие условия.

Во-первых, обязанность работодателя обеспечить работников ДМС должна быть зафиксирована в трудовом или в коллективном договоре. Это следует из абз. 1 ст. 255 НК РФ: расходы на оплату труда признаются только при условии, если обязанность произвести соответствующие расходы предусмотрена в законодательстве, трудовом или коллективном договоре.

Во-вторых, в расходы можно включить только те суммы, которые перечислены в оплату страхования работников, т.е. лиц, с которыми заключен трудовой договор.

В-третьих, сумма, которую можно отнести на расходы, ограничена (6% расходов на оплату труда).

В-четвертых, сам договор ДМС должен быть заключен на срок не менее года.

В-пятых, договор должен быть заключен со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию.

Достаточно типичной является следующая ситуация. Организация заключила договор ДМС на год со страховой компанией и застраховала всех сотрудников. При этом в списке застрахованных сотрудников имеются работники, находящиеся в декрете (отпуске по беременности и родам) или в отпуске по уходу за ребенком до достижения трех лет. В таком случае у бухгалтера возникает вопрос: имеет ли хозяйствующий субъект право затраты на ДМС по таким сотрудникам учесть при исчислении налога на прибыль?

Сразу оговоримся, что четкого ответа на данный вопрос в законодательстве нет. Имеются аргументы как в пользу положительного, так и в пользу отрицательного варианта ответа. Рассмотрим данные аргументы подробнее.

Взносы по договору нельзя учесть при налогообложении

Имеется Письмо налогового ведомства, где сказано, что нельзя учесть затраты по договорам ДМС в пользу сотрудников, находящихся в отпуске по беременности и родам или отпуске по уходу за ребенком (Письмо УФНС России по г. Москве от 10.10.2007 N 20-12/096637).

Согласно п. 1 ст. 252 НК РФ расходами, учитываемыми в целях налогообложения прибыли, признаются обоснованные и документально подтвержденные затраты (а в случаях, предусмотренных ст. 265 НК РФ, убытки), осуществленные (понесенные) налогоплательщиком. При этом расходами признаются любые затраты при условии, что они произведены для осуществления деятельности, направленной на получение дохода.

Из данной нормы специалисты налогового ведомства делают следующий вывод. Расходы организации по добровольному медицинскому страхованию женщин, находящихся в декретном отпуске либо в отпуске по уходу за ребенком, не могут быть учтены в целях налогообложения прибыли, так как не удовлетворяют принципам признания расходов в целях налогообложения прибыли.

Вступая в программу ДМС, работодатель рассчитывает на положительную динамику в профессиональном росте сотрудников, поддерживает благоприятный микроклимат в коллективе. Страхование сотрудников, которые временно (в течение всего года) не задействованы в трудовом процессе, по большому счету нельзя считать связанным с деятельностью, направленной на получение дохода.

Взносы по договору можно учесть при налогообложении

Аргументы в пользу возможности учесть взносы по договору ДМС в пользу сотрудников, находящихся в отпуске по беременности и родам и отпуске по уходу за ребенком, весьма просты.

Прямого запрета на применение данного порядка нормы действующего законодательства РФ не предусматривают. Условия признания суммы взносов в составе расходов, приведенные выше, в случае заключения договора в пользу декретниц соблюдаются в полной мере.

В п. 16 ст. 255 НК РФ содержится только одно ограничение, касающееся статуса физического лица, в пользу которого организация заключает со страховой компанией договор добровольного медицинского страхования. Договоры заключаются в пользу работника организации.

В соответствии со ст. ст. 255 и 256 ТК РФ на период отпуска по беременности и родам и отпуска по уходу за ребенком за работником сохраняется место работы (должность). Трудовой договор с декретницей не расторгается. С сотрудником, который будет принят на ее должность, заключают срочный трудовой договор на период временного отсутствия декретницы на работе (ст. 59 ТК РФ).

О том, что сотрудник, в пользу которого заключен договор ДМС, должен в течение года фактически быть на рабочем месте, в законодательстве не сказано. Кроме того, как мы указали выше, в обоснование своих доводов налоговое ведомство ссылается на нормы ст. 252 НК РФ. Однако обоснованность расходов не может оцениваться налоговым органом с точки зрения целесообразности, рациональности, эффективности или полученного результата (Определения Конституционного Суда РФ от 04.06.2007 N 320-О-П и от 04.06.2007 N 366-О-П).

Отказ от заключения договора ДМС в пользу декретниц

К сожалению, в настоящее время отсутствует сложившаяся судебная практика по рассматриваемому вопросу. Поэтому многие организации, которые придерживаются более осторожного подхода, предпочитают вообще исключать декретниц из системы ДМС. Законодательству такой подход не противоречит.

Подтверждается данный вывод материалами судебной практики. Так, по материалам одного из дел (см. Решение Жуковского районного суда Калужской области от 16.05.2011 N 2-42/1/2011) сотрудница обратилась с иском к работодателю о восстановлении прав на добровольное медицинское страхование, взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда. Ежегодно на основании трудовых договоров работодатель всем сотрудникам, в том числе и ей, оформлял полисы добровольного медицинского страхования, дающие право на получение квалифицированной медицинской помощи, в том числе стоматологических услуг. Однако во время нахождения сотрудницы в отпуске по уходу за ребенком действие полиса добровольного медицинского страхования истца работодателем продлено не было. Впоследствии ей стало известно, что полисы других сотрудников продлены.

Суд требования сотрудницы не поддержал. Предоставление дополнительного медицинского страхования (ДМС) не является обязательным для работодателя. Согласно внутренним документам работодателя оформление полиса ДМС являлось одним из видов поощрения сотрудников.

В соответствии со ст. 191 ТК РФ работодатель поощряет работников, добросовестно исполняющих трудовые обязанности (объявляет благодарность, выдает премию, награждает ценным подарком, почетной грамотой, представляет к званию лучшего по профессии). Другие виды поощрений работников за труд определяются коллективным договором или правилами внутреннего трудового распорядка, а также уставами и положениями о дисциплине.

Утверждение сотрудницы о том, что непредоставление ей добровольного страхования за счет предприятия является по отношению к ней дискриминацией, суд посчитал несостоятельным.

Подчеркнем, что более осторожный подход предполагает отказ от заключения договора ДМС на очередной год, а не досрочное расторжение договора, как только работодателю стало известно о беременности сотрудницы.

Дело в том, что если договор добровольного страхования расторгнут раньше окончания указанного в нем срока действия, то расходы по нему подлежат восстановлению в составе доходов. Во всяком случае такую позицию Минфин России высказывал в частных разъяснениях.

Так, в Письме Минфина России от 07.06.2011 N 03-03-06/1/327 сказано, что, если организация заключила договор добровольного личного страхования работников, предусматривающий оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников на срок не менее года, а через два месяца по инициативе налогоплательщика указанный договор был расторгнут, расходы, отнесенные в уменьшение налоговой базы по налогу на прибыль, должны быть восстановлены в составе доходов, поскольку были нарушены условия, установленные абз. 5 п. 16 ст. 255 НК РФ.

Источник

Полис ДМС для сотрудников, находящихся в отпуске по уходу за ребенком

Я работаю в государственной организации с августа 2009 г. Сейчас нахожусь в отпуске по уходу за ребенком. На работе сотрудникам, которые работают, в организации не меньше года оформляют полис ДМС, а мне нет-решение гендиректора. На вопрос о коллективном договоре (хотела посмотреть, есть ли там пункт о не выдачи полиса ДМС сотрудникам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, т.к. если этого пункта нет-то полис должны сделать) ответили, что такого договора нет.

Правильно ли поступает мой работодатель?

Все-таки на работе есть «Правила внутреннего распорядка».

п.п. При осуществлении своей трудовой деятельности все работники имеют право на:

· Обязательное социальное страхование в случаях, предусмотренных федеральными законами РФ;..

Сотрудникам работающим менее 1 года, а так же для работающих по-совместительству и находящихся в декретном отпуске ДМС не оформляют.

Полис ДМС гражданин получает по месту своей работы. Если Вашим сотрудникам на предприятии выдают полис ДМС, это означает, что работодатель заключил в отношении них договор добровольного медицинского страхования (а не обязательного). Работодатель не обязан заключать договоры добровольного медицинского страхования, если иное не предусмотрено коллективным договором.

Если в коллективном договоре такая обязанность работодателя отсутствует, то нарушение прав работников не имеет место.

Коллективный договор является общедоступным для работников организации и профсоюза.
Работодатель обязан предоставить Вам для ПОВТОРНОГО ознакомления коллективный договор (ибо при трудоустройстве Вас должны были с ним знакомить под роспись).

При отказе в продлении полиса ДМС, работодатель должен письменно указать причины отказа, в том числе сославшись на конкретные пункты коллективного договора.
Вы можете обратиться с жалобой в прокуратуру, трудовую инспекцию.

Трудовое законодательство не обязывает работодателя осуществлять добровольное медицинское страхование работников.

В то же время ДМС может осуществляться на основании положений, закрепленных в локальных актах (коллективный договор, положение о социальном обеспечении работников), трудовом договоре (в виде условия об обязательности ДМС).

Организация разрабатывает локальные нормативные акты самостоятельно с учетом направления деятельности (т.е. их может и не быть). В случае их наличия работодатель обязан вас ознакомить с их содержанием.

Если коллективного договора на предприятии нет, возможно эти нормы закреплены в каком-то ином локальном акте работодателя. С ним Вы также должны быть ознакомлены под роспись. Просто следует правильно поставить вопрос в письменном обращении к работодателю.

Если же такого локального акта (и коллективного договора) нет, полагаю, что следует обратиться за восстановлением своих нарушенных по сравнению с другими работниками прав в Трудинспекцию.

Работодатель не обязан заключать договоры добровольного медицинского страхования.

В данном случае наверно имеется распоряжение(приказ) работодателя, кто подлежит доб.страхованию.

Оснований обжаловать данный приказ в принципе нет.

Источник

Заключение договора ДМС в отношении декретниц (Фимина Н.)

Дата размещения статьи: 15.04.2016

Общие налоговые последствия заключения договора ДМС

Работодатель может заключить договор ДМС в пользу своих работников, а также их родственников или иных лиц (п. 2 ст. 3, п. 1 ст. 5 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Заключение договора ДМС влияет на исчисление налога на прибыль и зарплатных налогов и взносов. Например, в базу для исчисления НДФЛ суммы взносов по договорам не включаются (п. 3 ст. 213 НК РФ, Письма Минфина России от 26.12.2008 N 03-04-06-01/388, от 04.12.2008 N 03-04-06-01/363). В настоящей публикации мы рассмотрим вопрос исчисления налога на прибыль.
В соответствии с п. 16 ст. 255 НК РФ включаются в состав расходов на оплату труда при исчислении налога на прибыль суммы платежей (взносов) работодателей по договорам добровольного страхования (договорам негосударственного пенсионного обеспечения), заключенным в пользу работников со страховыми организациями (негосударственными пенсионными фондами), имеющими лицензии, выданные в соответствии с законодательством РФ, на ведение соответствующих видов деятельности в РФ.
При этом в случаях добровольного страхования указанные суммы относятся к расходам на оплату труда по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников.
Взносы по таким договорам включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда.
Из данных законодательных норм можно сделать вывод о том, что для включения суммы взносов в состав расходов при исчислении налога на прибыль должны соблюдаться следующие условия.
Во-первых, обязанность работодателя обеспечить работников ДМС должна быть зафиксирована в трудовом или в коллективном договоре. Это следует из абз. 1 ст. 255 НК РФ: расходы на оплату труда признаются только при условии, если обязанность произвести соответствующие расходы предусмотрена в законодательстве, трудовом или коллективном договоре.
Во-вторых, в расходы можно включить только те суммы, которые перечислены в оплату страхования работников, т.е. лиц, с которыми заключен трудовой договор.
В-третьих, сумма, которую можно отнести на расходы, ограничена (6% расходов на оплату труда).
В-четвертых, сам договор ДМС должен быть заключен на срок не менее года.
В-пятых, договор должен быть заключен со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию.
Достаточно типичной является следующая ситуация. Организация заключила договор ДМС на год со страховой компанией и застраховала всех сотрудников. При этом в списке застрахованных сотрудников имеются работники, находящиеся в декрете (отпуске по беременности и родам) или в отпуске по уходу за ребенком до достижения трех лет. В таком случае у бухгалтера возникает вопрос: имеет ли хозяйствующий субъект право затраты на ДМС по таким сотрудникам учесть при исчислении налога на прибыль?
Сразу оговоримся, что четкого ответа на данный вопрос в законодательстве нет. Имеются аргументы как в пользу положительного, так и в пользу отрицательного варианта ответа. Рассмотрим данные аргументы подробнее.

Взносы по договору нельзя учесть при налогообложении

Имеется Письмо налогового ведомства, где сказано, что нельзя учесть затраты по договорам ДМС в пользу сотрудников, находящихся в отпуске по беременности и родам или отпуске по уходу за ребенком (Письмо УФНС России по г. Москве от 10.10.2007 N 20-12/096637).
Согласно п. 1 ст. 252 НК РФ расходами, учитываемыми в целях налогообложения прибыли, признаются обоснованные и документально подтвержденные затраты (а в случаях, предусмотренных ст. 265 НК РФ, убытки), осуществленные (понесенные) налогоплательщиком. При этом расходами признаются любые затраты при условии, что они произведены для осуществления деятельности, направленной на получение дохода.
Из данной нормы специалисты налогового ведомства делают следующий вывод. Расходы организации по добровольному медицинскому страхованию женщин, находящихся в декретном отпуске либо в отпуске по уходу за ребенком, не могут быть учтены в целях налогообложения прибыли, так как не удовлетворяют принципам признания расходов в целях налогообложения прибыли.
Вступая в программу ДМС, работодатель рассчитывает на положительную динамику в профессиональном росте сотрудников, поддерживает благоприятный микроклимат в коллективе. Страхование сотрудников, которые временно (в течение всего года) не задействованы в трудовом процессе, по большому счету нельзя считать связанным с деятельностью, направленной на получение дохода.

Взносы по договору можно учесть при налогообложении

Аргументы в пользу возможности учесть взносы по договору ДМС в пользу сотрудников, находящихся в отпуске по беременности и родам и отпуске по уходу за ребенком, весьма просты.
Прямого запрета на применение данного порядка нормы действующего законодательства РФ не предусматривают. Условия признания суммы взносов в составе расходов, приведенные выше, в случае заключения договора в пользу декретниц соблюдаются в полной мере.
В п. 16 ст. 255 НК РФ содержится только одно ограничение, касающееся статуса физического лица, в пользу которого организация заключает со страховой компанией договор добровольного медицинского страхования. Договоры заключаются в пользу работника организации.
В соответствии со ст. ст. 255 и 256 ТК РФ на период отпуска по беременности и родам и отпуска по уходу за ребенком за работником сохраняется место работы (должность). Трудовой договор с декретницей не расторгается. С сотрудником, который будет принят на ее должность, заключают срочный трудовой договор на период временного отсутствия декретницы на работе (ст. 59 ТК РФ).
О том, что сотрудник, в пользу которого заключен договор ДМС, должен в течение года фактически быть на рабочем месте, в законодательстве не сказано. Кроме того, как мы указали выше, в обоснование своих доводов налоговое ведомство ссылается на нормы ст. 252 НК РФ. Однако обоснованность расходов не может оцениваться налоговым органом с точки зрения целесообразности, рациональности, эффективности или полученного результата (Определения Конституционного Суда РФ от 04.06.2007 N 320-О-П и от 04.06.2007 N 366-О-П).

Отказ от заключения договора ДМС в пользу декретниц

Источник

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.

Источник