добровольное информационное согласие на проведение вакцинации бланк
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения
или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу: ________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
Номер телефона для связи: __________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на
состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на
боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут
свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые
могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее
выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том
числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и
известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии
реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила
(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных
реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл
добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие
пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
(ФИО вакцинируемого или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу:
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
Номер телефона для связи:
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
Приложение N 5. Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации или отказ от нее
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации ____________________, или отказ от нее.
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«__» ____________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется
патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух
компонентов: компонент I и компонент II.;
б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах
вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;
в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный
гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры
тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и
местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые
течение 3-х последующих дней;
г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением
д) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а)
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для
профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я
подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь
на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной
для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации
Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).
Добровольное информационное согласие на проведение вакцинации бланк
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
| Министр | Т. Голикова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 13 мая 2009 г. N 84