ЭКО в стимулированном цикле: показания, подготовка, схема протокола
Большое количество протоколов экстракорпорального оплодотворения проводится в циклах со стимуляцией суперовуляции. Полный гормональный контроль делает поведение организма предсказуемым, удаётся получить максимально возможное количество ооцитов (обычно около 15-20, в то время как в естественном менструальном цикле получается вырастить только 1-2).
Кому подойдет стимуляция?
Индукция овуляции назначается если:
Как подготовиться
Анализы перед ЭКО нужно сдавать и женщине, и мужчине (если в протоколе будет использоваться донорская сперма, тогда только женщине). Пациентке назначают анализы мочи, крови (на группу и резус, общий, биохимия, коагулограмма, ТОРЧ-инфекции, гормоны щитовидной железы и половые), гинекологические мазки, бакпосев, кольпоскопию, УЗИ щитовидной и молочных желез, органов малого таза, по показаниям врач может направить на гистероскопию, лапароскопию. Нужно иметь на руках флюорограмму, ЭКГ, заключение терапевта о допуске к процедуре.
За месяц или два перед вступлением в протокол может быть назначен прием гормональных препаратов. Это позволит яичникам отдохнуть перед стимуляцией и дать хороший ответ на препараты. Рекомендована диета: больше белковых продуктов и чистой воды, меньше фастфуда, бобовых, хлеба (чтобы исключить газообразование). Важен отказ от сигарет и алкоголя, вредные привычки негативно сказываются на качестве и количестве ооцитов.
Что ждёт пациентов?
Стимуляция суперовуляции начинается на 2-5 день после наступления менструации (если выбран длинный протокол, то он стартует в конце цикла). Женщине назначают гонадотропины, которые нужно вводить подкожно. Как правило, уколы делаются в жировую складку на животе шприцем с тонкой иглой или специальной ручкой. Гонадотропин вводится строго в одно и то же время. Параллельно идет прием эстрогенов, необходимых для роста эндометрия. Также могут быть прописаны препараты для разжижения крови, витамины. Рост фолликулов контролируется на УЗИ через каждые 3-4 дня.
Как только репродуктолог видит, что ооциты созрели, то есть доросли до нужного размера (у каждой пациентки показатель индивидуален, но обычно это около 20-22 мм), вводится триггер овуляции. И ровно через 36 часов назначается забор фолликулов, сдается семенная жидкость. Женщине добавляют прогестероносодержащие препараты для поддержки второй фазы цикла.
Трансфер проходит без наркоза, под контролем УЗИ. Зародыш переносится в капле жидкости, в которой развивался. Его помещают между слоями эндометрия. На этом протокол ЭКО завершается. Паре остается дождаться результатов анализа крови на ХГЧ. Он назначается на 12-14 день после эмбриотрансфера.
Короткий протокол ЭКО по дням, подробно
Выбор ССО влияет на весь процесс оплодотворения, поэтому правильно подобранный протокол — это уже большой вклад в успех.
Виды протоколов
Пункция фолликулов и перенос эмбрионов требует лишь опыта и технических навыков, а этап стимуляции определяет качество всей дальнейшей процедуры. Поэтому во время выбора протокола врач учитывает все имеющиеся данные о пациентке и оценивает возможные риски.
Возможны три варианта: длинный, короткий протокол и естественный цикл. Последний проводится без использования гормональных препаратов. Он подходит только женщинам с собственной нормальной овуляцией.
Прием гормональных препаратов при ССО
Длинный протокол позволяет получить больше фолликулов. Такая методика назначается при миоме, кистах яичников или эндометриозе.
Короткий протокол начинается с 3–5 дня цикла и занимает около 10 дней. Специальные гормональные препараты воздействуют на яичники, стимулируя рост фолликулов. При отсутствии каких-либо нарушений на стимуляцию реагируют оба яичника, каждый из которых формирует свой доминантный фолликул.
Стоит отметить, что данная схема легко переносится женщинами, так как лекарства применяются в малых дозировках и не шокируют организм.
Короткий протокол ЭКО по дням
Схема стимуляции подбирается врачом индивидуально для каждой женщины. Всего существует два вида коротких протокола:
ГнГРГ — это гонадотропин-рилизинг-гормон, воздействующий на гипофиз и вызывающий тем самым выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.
В зависимости от выбранного варианта процесс по дням будет различаться.
График подбирается индивидуально
Схема короткого протокола с агонистами ГнГРГ по дням
Далее следует изъятие яйцеклетки под наркозом. В специальных условиях врач проводит искусственное оплодотворение и выращивание эмбрионов в инкубаторе. Для поддержания необходимого гормонального фона женщине назначаются препараты с прогестероном. Через 3–4 дня подросший эмбрион пересаживают в матку.
Схема короткого протокола с антагонистами ГнГРГ по дням
Последующие этапы не отличаются от предыдущего варианта.
В целом короткий протокол длится 4 недели, как стандартный менструальный цикл. Препараты принимаются строго с определенным промежутком и в указанных дозировках. Важно понимать, что гормональные лекарства могут оказывать сильное воздействие на настроение, вызывать боли или неприятные ощущения в яичниках.
Короткий протокол подразумевает регулярное обследование
Помимо описанных этапов пациентке необходимо проходить регулярное обследование. Через каждые два дня проводится УЗИ для отслеживания созревания фолликулов.
После пересадки эмбриона в матку пациентке также следует регулярно посещать репродуктолога и соблюдать рекомендации. Только через 20 дней после переноса делается контрольный анализ, способный подтвердить наличие беременности.
Подготовка к ЭКО
Короткий протокол хоть и считается более простым, но требует такой же серьезной подготовки, как и любой другой. Перед началом ССО и женщине, и мужчине нужно сдать ряд анализов. Для женщины обязательны:
Мужчине необходимо пройти обследование у андролога и сдать:
Преимущества короткого протокола
Короткий протокол обладает множеством положительных аспектов:
К сожалению, ни один протокол ЭКО не дает 100 % гарантии беременности после первой попытки. Если результат отрицательный, по результатам анализов в следующий раз репродуктолог может назначить длинный протокол ЭКО.
Видео: правда и мифы об ЭКО
Врач-репродуктолог, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, врач-эндоскопист / Доктор медицинских наук, член Российской ассоциации репродукции человека, член Ассоциации гинекологов-эндокринологов России
Короткий протокол ЭКО
Короткий протокол ЭКО по дням
Короткий протокол ЭКО начинают на 2-3 день менструального цикла с одновременной блокады гипофиза и стимуляции роста фолликулов препаратами гонадотропинов. В коротком протоколе ЭКО для блокады гипофиза так же используют агонисты Гн-Рг (диферелин, декапептил), которые назначаются в виде ежедневных инъекций дейли-форм.
С 6-го дня от начала стимуляции производятся ультразвуковые мониторинги роста фолликулов и эндометрия, необходимые для оценки эффективности стимуляции, а так же коррекции дозы гонадотропинов при констатации недостаточного или, наоборот, чрезмерного роста. Иногда для прогноза эффективности протокола ЭКО проводятся мониторинги количества эстрадиола и прогестерона (по показаниям).
По достижении фолликулами диаметра 18-20 мм назначается триггер овуляции (хорионический гонадотропин, прегнил, хорагон, овитрель), и через 35-36 часов производится их пункция с целью извлечения яйцеклеток.
Показания к назначению короткого протокола ЭКО
Короткий протокол ЭКО применяется, как правило, когда врач прогнозирует умеренный ответ со стороны яичников и рассчитывает получить в среднем не более 7 клеток. Он не применяется у пациенток с прогнозируемым высоким ответом. Короткий протокол в последнее время применяется редко и оправдан у пациенток со сниженным овариальным резервом и «бедным» ответом. Назначается такой протокол из расчета получить стимулирующий эффект в первые дни введения агониста гонадолиберина и тем самым улучшить ответ яичников. Другим его достоинством можно назвать управляемость цикла. Достаточно принципиальным недостатком этого протокола является получение большого процента ооцитов плохого качества, среди которых встречается много незрелых клеток.
Ультракороткий протокол ЭКО
Ультракороткий протокол по дням
Ультракороткий протокол ЭКО также начинается на 2-3 день менструального цикла и в настоящее время считается самым универсальным, с минимальными побочными эффектами. Стимуляция роста фолликулов проводится путем ежедневных инъекций препаратов гонадотропинов, кроме того, в этом протоколе достаточно часто, в качестве очень удобной альтернативы, используют введение пролонгированной лекарственной формы препарата ФСГ (Элонва) в виде однократной инъекции в начале протокола.
С 5-6 дня стимуляции гонадотропинами производятся ультразвуковые мониторинги, необходимые для контроля адекватности роста фолликулов и эндометрия и коррекции дозы, если это необходимо. Когда начинает созревать большое количество фолликулов, в крови повышается эстрадиол, что может привести к ненужному выбросу гипофизом лютеинизирующего гормона с целью стимуляции овуляции. Такие пики ЛГ называются паразитарными, так как могут привести к преждевременной лютеинизации или овуляции части стимулированных фолликулов.
Чтобы предотвратить преждевременную овуляцию из-за «паразитарных» пиков ЛГ, производится тщательный мониторинг роста фолликулов, и по достижении ими диаметра 13-14 мм, назначаются инъекции антагонистов гонадолиберинов (цетротид, оргалутран) вплоть до момента введения триггера, которые блокируют синтез ГЛГ в гипофизе. В данном протоколе триггером может быть как препарат хорионического гонадотропина, так и агонист релизинг-гормона (например, диферелин или декапептил). Последняя описываемая тактика помогает предотвращать развитие синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с высоким ответом. Кроме того, ультракороткий протокол позволяет использовать довольно высокие дозы гонадотропинов (иногда, максимальные), что позволяет получить 1-2 яйцеклетки у пациенток с «бедным ответом», низкими значениями антимюллерова гормона и пограничными значениями ФСГ. Дополнительным преимуществом ультракороткого протокола является сокращение времени стимуляции и снижение общей стоимости протокола.
Показания к назначению ультракороткого протокола
Ультракороткий протокол отлично переносится, практически не имеет противопоказаний, при его применении риск получения яйцеклеток низкого качества ниже, чем в коротком протоколе, что подтверждается большой частотой наступления беременности, снижением количества самопроизвольных абортов и повышением частоты рождения здоровых доношенных детей.
В любом случае выбор протокола осуществляется врачом с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.
Стоимость короткого протокола ЭКО
Короткий протокол ЭКО
Разные программы ЭКО могут отличаться по ряду параметров. Основной их них – схема стимуляции овуляции.
Одной из наиболее часто используемых программ является короткий протокол ЭКО.
Женщина получает гормональную стимуляцию в течение двух недель.
Короткий протокол ЭКО можно сравнить с естественным менструальным циклом женщины: начинается с первых дней цикла, используется минимальное количество гормональных препаратов, легко переносится женщинами.
Преимущества короткого протокола
Короткий протокол имеет ряд своих преимуществ. Судя по тому, что это наиболее часто используемая при ЭКО стимуляция, короткий протокол имеет много положительных сторон:
Если женщина имеет достаточный овариальный резерв, вне зависимости от возраста (в пределах фертильности) ей может быть назначен короткий протокол ЭКО. По дням схема подбирается врачом индивидуально после осмотра пациентки, получения данных инструментальных и лабораторных исследований, с учетом опыта предыдущих попыток экстракорпорального оплодотворения.
Короткий протокол ЭКО по дням (этапы короткого протокола)
Подробно, короткий протокол по дням выглядит следующим образом:
Таким образом, нетрудно подсчитать, сколько дней длится короткий протокол ЭКО. Если считать до момента лабораторного подтверждения беременности, весь процесс занимает около 1 месяца.
Подготовка к ЭКО с коротким протоколом
Короткий протокол требует такой же подготовки, как и любая другая схема стимуляции овуляции при экстракорпоральном оплодотворении. Женщина сдаёт ряд анализов для оценки состояния репродуктивной системы и выявления возможных противопоказаний к проведению процедуры.
Перед тем как пройти все этапы короткого протокола ЭКО, женщине необходимо:
Мужчине тоже нужна подготовка перед тем, как его супруга вступит в короткий протокол. Он проходит консультацию андролога, сдаёт спермограмму, мазок из уретры, кровь на половые и TORCH инфекции.
Короткий и длинный протоколы ЭКО
Чтобы экстракорпоральное оплодотворение прошло успешно, требуется достаточное количество яйцеклеток. Например, по некоторым данным, чтобы получить один эмбрион, у женщины в возрасте до 35 лет в среднем нужно 9 половых клеток, после 35 лет – 12, после 37 лет – 16.
Однако во время естественной овуляции созревает лишь один фолликул с ооцитом. Чтобы получить больше, нужна стимуляция гормональными препаратами.
Можно, конечно, обойтись и без гормонов – провести ЭКО в естественном цикле. Но шансы на наступление беременности при этом будут очень малы.
В зависимости от схемы введения препаратов существуют два основных протокола ЭКО – длинный и короткий. Их продолжительность, соответственно, составляет около 6 и 4 недель. Часто женщины спрашивают у врачей-репродуктологов: какой протокол лучше?
Видимо, если бы один из них был идеален во всех отношениях, то в клиниках применяли бы только его. Но на деле в каждой схеме есть свои нюансы, преимущества и недостатки. Давайте разбираться.
Длинный протокол
Ключевая особенность этой схемы гормональной стимуляции в том, что в ней есть подготовительный этап – регулирующая фаза. Она начинается за неделю до последнего дня менструального цикла. Во время нее вводят препарат, подавляющий выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ): бусерелин, лейпрорелин, трипторелин, либо его агонисты: цетрореликс, ганиреликс. С помощью этих препаратов останавливают менструальный цикл.
Обычно регулирующая фаза продолжается 10–15 дней. Когда она завершается, выполняют ультразвуковое исследование яичников и анализ крови на эстрадиол. Нужно, чтобы в яичниках не было фолликулов диаметром более 15 мм, и чтобы уровень эстрадиола не превышал 50 пг/мл.
На 2–7-й день менструального цикла начинается фаза стимуляции. Женщине вводят препараты фолликулостимулирующего гормона. Они способствуют созреванию фолликула в яичнике. При этом женщина продолжает получать агонисты ГнРГ, но их доза снижается. По-прежнему периодически проводят УЗИ и анализы на уровень эстрадиола. Фаза стимуляции продолжается 8–12 дней, и во время нее выполняют от 4 до 6 ультразвуковых исследований.
Признаки того, что можно переходить к следующему этапу:
Последний этап гормональной стимуляции – «запуск» фолликулов, их окончательное созревание. Для этого за 36 часов до забора яйцеклеток женщине вводят хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
Преимущества и недостатки длинного протокола
Длинный протокол позволяет полностью контролировать процесс созревания фолликулов. При этом удается избежать преждевременной лютеинизации – состояния, из-за которого ухудшается качество ооцитов и эмбрионов, снижается вероятность наступления беременности после оплодотворения. С помощью длинного протокола можно получить максимальное количество яйцеклеток. Он является оптимальным выбором для женщин с некоторыми гинекологическими заболеваниями, а также при плохом качестве яйцеклеток, полученных во время короткого протокола.
Есть и некоторые недостатки. При длинном протоколе существенно повышается риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, когда они слишком сильно реагируют на высокие уровни гормонов. Чаще всего это осложнение протекает в легкой форме: беспокоят небольшие боли в животе, отмечается вздутие живота, женщину беспокоит тошнота, рвота, диарея. Тяжелый синдром гиперстимуляции яичников по время ЭКО встречается крайне редко.
Риск этого осложнения минимален, если гормональную стимуляцию проводит опытный врач, который применяет современные препараты и тщательно подбирает их дозы.
Кроме того, препараты, которые применяются во время регулирующей фазы, могут вызвать такие симптомы, как перепады настроения, приливы, постоянное чувство усталости, нарушение сна, головные боли, потливость по ночам.
В каких случаях применяют длинный протокол?
Длинный протокол ЭКО с регулирующей фазой оптимален в следующих случаях:
Короткий протокол
Короткий протокол ЭКО совпадает с естественным менструальным циклом. Его главное отличие от длинного в том, что нет регулирующей фазы – начинают сразу со стимуляции суперовуляции. Весь протокол занимает 4 недели (25–32 дней), а гормональная стимуляция продолжается 10–12 дней.
Стимуляцию начинают на 3–5-й день менструального цикла. Проводят ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что слизистая оболочка матки истончилась после менструации, затем женщина начинает получать препараты фолликулостимулирующего гормона. Одновременно назначают агонисты ГнРГ, обычно в виде спрея для носа. В процессе стимуляции женщина каждые 2–3 дня проходит контрольные УЗИ и сдает анализы на гормоны.
Показатели того, что стимуляция прошла успешно в короткой фазе:
После этого можно вводить ХГЧ и переходить к сбору ооцитов.
Преимущества короткого протокола
Если длинный протокол можно охарактеризовать как «количественный» способ получения яйцеклеток, то короткий – в большей степени «качественный». Ооцитов получается меньше, но они более высокого качества. Это более аккуратная, физиологичная «помощь» фолликулам в созревании.
В ходе короткого протокола женщина получает меньше препаратов, снижается стоимость гормональной стимуляции. Ниже риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Недостаток короткого протокола в том, что во время него удается получить меньшее количество ооцитов. Фолликулы могут созревать в разное время, может произойти преждевременная лютеинизация.
В каких случаях применяют короткий протокол?
Этой схеме отдают предпочтение в следующих случаях:
Как видите, однозначного ответа на вопрос о том, какой протокол ЭКО лучше – длинный или короткий – нет. Тут нужен индивидуальный подход, важно учитывать некоторые нюансы. Оптимальный выбор поможет сделать врач после консультации и обследования. Важно найти хорошего репродуктолога, который предоставит всю необходимую информацию, подробно опишет плюсы и минусы. Современные гормональные препараты, оптимальный выбор их дозировок и схем введения делают гормональную стимуляцию максимально безопасной процедурой.
