Эко и коронавирус что делать
Вакцинация от COVID-19 при беременности и ЭКО
Как вакцина влияет на фертильность?
В данный момент на сайте Роспотребнадзорасказано: «Российские вакцины от COVID-19 прошли необходимые испытания по оценке влияния на потомство. Негативных последствий не выявлено». В Минздраве РФ также говорят о безопасности вакцин для фертильности.
Любые сомнения и переживания относительно рисков пациенты могут обсудить со своим лечащим врачом.
Требуется ли вакцинироваться перед беременностью или ЭКО?
По данным исследований негативного влияния вакцины на репродуктивную функцию не выявлено. Однако, вакцинироваться или нет – добровольное решение каждого. Наша клиника выполняет лечебные программы ЭКО НЕ вакцинированным пациентам. В данный момент, никаких законодательных ограничений в этом отношении нет.
Так как отсутствуют данные о более тяжелом течение заболевания у беременных и редкой частотой передачи инфекции от матери к плоду, ни одна профессиональная ассоциация акушеров-гинекологв не рекомендует откладывать планирование беременности и рождение ребенка на постковидный период.
Сколько времени должно пройти между вакцинацией и зачатием / программой ЭКО?
Женщинам рекомендовано начинать лечебные программы ЭКО или попытки самостоятельного зачатия не ранее, чем через 30 дней ПОСЛЕ постановки 2 компонента вакцины. Как правило, спустя 2-3 недели прекращается острый иммунный процесс, ответ на вакцину, и в организме начинает формироваться иммунитет.
Мужчинам можно сдавать сперму для ЭКО через 3-5 дней после ЛЮБОГО компонента вакцины. Однако статистических данных о влиянии вакцины на сперматогенез пока крайне мало. Возможен вариант предварительной заморозки спермы ДО постановки прививки, это процедура занимает немного времени и позволит выполнить вакцинацию в положенные сроки.
Вакцинация беременных? Целесообразность и сроки.
Исходя их известных данных о влиянии вакцин от COVID-19 на акушерские перинатальные исходы, нет данных о том, что данные вакцины представляют опасность для беременных женщин и плода. Опубликованы данные о 827 пациентках, вакцинированных во время беременности. Частота осложнений у них не отличалась от не вакцинированных беременных пациенток.
В конце июня Минздрав изменил действующие инструкции вакцин «Спутник V». Введение векторной вакцины беременным теперь разрешено. Применять вакцину при беременности следует в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Т.е. целесообразно проведение вакцинации в группе риска тяжелого течения COVID-19 c 22-х недель беременности. К группе высокого риска относят следующие патологии:
— хронические заболевания легких,
— болезнь почек или печени
Клинические данные по применению вакцины у женщин, кормящих грудью, отсутствуют. Вакцинация в период лактации противопоказана.
ЭКО и коронавирус: есть ли угроза передачи?
Негативное воздействие, оказываемое на плод инфекциями, которыми заражена мать – достаточно распространенное явление. В медицине его часто именую TORCH-синдромом, по первым буквам названий некоторых внутриутробных заболеваний, таких как ВИЧ, герпес, краснуха, сифилис и т. д. В связи с эпидемиологической ситуацией, вызванной коронавирусом, возникает естественный вопрос – несет ли он какую-либо опасность для беременности методом ЭКО? Может ли заболевшая им женщина безопасно зачать, выносить и родить ребенка?
Инфекции и беременность: возможные риски
Беременность с помощью ЭКО кардинально ничем не отличается от естественной, за исключением механизма оплодотворения – он происходит вне организма женщины в специальном инкубаторе. Оплодотворенная яйцеклетка затем пересаживается в матку пациентки, после чего она вынашивает и рожает ребенка обычным путем. Соответственно, беременность после экстракорпорального оплодотворения подвержена тем же рискам, одним из которых является заражение плода материнскими инфекциями. Воздействие инфекционных возбудителей на ребенка во внутриутробный период достаточно разнообразно и зависит от многих факторов, среди которых состояние организма самого эмбриона, тип заболевания, срок инфицирования и т. д. К наиболее распространенным негативным последствиям заражения инфекцией матери и ее плода при ЭКО относятся:
Тяжесть последствий заражения в период внутриутробного развития индивидуальна и может варьироваться от тяжелых поражений, несовместимых с жизнью, до тяжелых, средних и легких отклонений. Часто зараженные дети не заболевают сами, но являются носителями инфекций и могут передать их своим детям или другим людям. Возможна и полная санация инфекционного возбудителя организмом ребенка с выработкой иммунитета. Точно предугадать течение таких инфекций невозможно, поэтому рекомендуется их профилактика (вакцинация, соблюдение мер предосторожности) или оперативное лечение до или в период беременности.
Попадание инфекционного возбудителя в организм ребенка в период вынашивания после естественного зачатия или ЭКО возможно следующими путями:
Также ребенок может заразиться во время родов при контакте с зараженной кровью или выделениями (мочой, калом) матери или при совершении хирургических манипуляций плохо простерилизованными инструментами.
Коронавирус и беременность: возможные риски
По причине недавнего появления вируса SARS-CoV-2 достоверно судить о его долговременном и кратковременном влиянии на организм матери и ребенка пока невозможно. На данный момент еще недостаточно накоплена статистика изучения беременных (в результате естественного зачатия или после ЭКО) женщин, болевших коронавирусом в период подготовки к беременности и/или во время вынашивания. Тем не менее, на основании имеющихся данных можно сделать предварительные выводы:
Тем не менее, отсутствие этих фактов и доказательств не означает, что риск отсутствует полностью. Данная проблема еще слишком мало изучена, чтобы делать окончательные выводы.
Коронавирус и ЭКО
Как и в случае с естественным оплодотворением, влияние коронавирусной инфекции на ЭКО и последующую беременность является недостаточно изученным. Однако, у современной медицины есть сведения о воздействии более изученных инфекционных заболеваний на экстракорпоральное оплодотворение и вынашивание ребенка. По аналогии с ними можно предварительно заключить, что для женщин, проходящих процедуру ЭКО (а также для их будущих детей), SARS-CoV-2 представляет меньшую опасность, чем для матерей, зачавших естественным путем. Обусловлено это следующими причинами:
Таким образом, важнейшим преимуществом ЭКО перед естественной беременностью в плане защиты от инфекционных заражений, является постоянный врачебный контроль на всех этапах процедуры – от подготовки до непосредственно оплодотворения и пересадки эмбриона.
Тесты на коронавирус при ЭКО
Семейным парам, проходящим ЭКО во время эпидемии Covid-19, назначается обязательное тестирование на коронавирус SARS-CoV-2. Наиболее эффективным методом выявления заболевания является мазок со слизистой ротоглотки или носоглотки с последующим его анализом на присутствие вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции. Преимущества данного метода:
Также для выявления коронавируса у семейной пары может использоваться тест крови на антитела – белки-иммуноглобулины, вырабатываемые защитной системой организма для борьбы с инфекционным агентом. Проблема данного метода заключается в том, что синтез антител происходит с запозданием. Например, иммуноглобулины IgM появляются на 5 день после заражения, а IgG – только через 4-5 недель. Кроме того, тесты на антитела часто дают ложноотрицательный результат, что снижает их точность. Однако, несмотря на недостатки этого метода, он используется в сочетании с ПЦР-исследованием, уточняя его результаты.
Помимо тестов для выявления коронавируса на этапе подготовки к ЭКО оба родителя заполняют специальную анкету. Она содержит вопросы о наличии симптомов респираторного заболевания, возможном пребывании в местах с высоким риском заражения и т. д. Чтобы процедура ЭКО в нынешней пандемической ситуации была проведена, супругам необходимо соблюсти следующие условия:
Такие меры предосторожности направлены на обеспечение безопасности не только самих пациентов, проходящих экстракорпорального оплодотворения, но и медицинского персонала, посетителей, клиентов клиники ЭКО. Они обязательны не только в отношении коронавируса, но и других инфекционных заболеваний.
Тактика проведения ЭКО при обнаружении коронавируса
Действия врачей и пациентов, которые проходят или только готовятся к ЭКО, зависит от того, на каком этапе процедуры было обнаружено заболевание хотя бы у одного из родителей:
Если женщина уже переболела коронавирусной инфекцией и планирует пройти ЭКО, врачи рекомендуют отложить процедуру на 3 месяца и вернуться к ней после того, как повторные тесты (и ПЦР, и на иммуноглобулины) покажут отрицательный результат. Столько долгий срок объясняется тем, что организму будущей мамы нужно восстановиться после перенесенной болезни.
ЭКО и вакцина от Covid-19
Вакцинация – эффективный способ защитить себя и своего будущего ребенка от нежелательных последствий вируса. Но делать прививку от коронавируса врачи рекомендуют за 2-3 месяца до того, как начинать ЭКО. Дело в самом механизме вакцинации – фактически, она представляет собой контролируемое и ослабленное заражение человека самим ослабленным вирусом, частями его белковой оболочки или РНК. Иммунная система вакцинируемого человека воспринимает компоненты вакцины как угрозу и реагирует соответствующим образом – отсюда и побочные явления, такие как аллергия, повышение температуры, ломота в суставах, мышечная слабость. Длятся они недолго, но непосредственно перед или во время беременности создают дополнительную нагрузку на иммунную систему, повышают ее активность. В результате «взвинченный» организм матери может просто отторгнуть плод, который также является на 50% чужеродным для него объектом.
Кроме того, беременность (как естественная, так и после ЭКО) является одним из факторов риска при Covid. Организм беременной женщины больше подвержен сопутствующим коронавирусу заболеваниям, таким как пневмония или обструктивная дыхательная недостаточность. Соответственно, даже ослабленная (инактивированная) вакцина может вызвать опасные для нее побочные явления, которых бы не было до вынашивания ребенка.
Профилактика коронавируса при ЭКО
Меры предупреждения заболевания коронавирусной инфекции для людей, планирующих или проходящих ЭКО, практически не отличаются от общепринятых и включают:
Однако, людям, планирующим или проходящим ЭКО, нужно тщательнее соблюдать эти рекомендации более и чаще обследоваться в медицинском учреждении. К сожалению, абсолютной гарантии профилактика дать не может, но снижает риск заболевания достаточно серьезно – на 70-90%.
Влияние Covid-19 на ЭКО
Онлайн-консультация
Пандемия Ковид-19 длится уже 19-й месяц, и нам еще многое предстоит узнать. Пока наука и медицина работают над тем, чтобы положить конец или, по крайней мере, сдержать натиск Ковид на население планеты, большинство людей с осторожностью возвращаются к повседневной жизни.
Для тех пар, которые проходят лечение от бесплодия, существует множество поводов для беспокойства. В зависимости от диагноза может также возникнуть чувство безотлагательной необходимости двигаться вперед. Но какие риски существуют при лечении в эпоху Ковида? И как инфекция Ковида повлияет на процедуру ЭКО?
Содержание
Ковид и ЭКО: что нужно знать?
Вы готовились к ЭКО с тех пор, как сделали выбор в пользу лечения, и вам очень не хочется, чтобы это был “фальстарт”. Это особенно актуально для тех, у кого диагностирован сниженный овариальный резерв или кто находится в преклонном материнском возрасте. Это похоже на оскорбление и просто еще одну “плохую новость”, когда вам говорят, что нужно еще подождать. Создание семьи не должно быть отложено, верно?
Но выбор в пользу ЭКО, когда вы подвергаетесь повышенному риску заражения Ковидом, может оказаться не самым благоразумным решением. Согласно данным обсервационного исследования, проведенного Национальным институтом здоровья США, влияние коронавируса (Ковид 19) на последующие попытки экстракорпорального оплодотворения связано с определенными рисками.
В этом очень небольшом и ограниченном исследовании, которое может быть применимо не ко всем бесплодным пациентам, девять пар (7 с инфекцией от женщины-партнера, 2 с инфекцией от мужчины-партнера) заразились Ковид 19 до лечения и возобновили ЭКО через 8 дней – 3 месяца после заражения. Хотя исследование показало, что инфекция не изменила овариальный резерв, ученые обнаружили, что инфекция вызвала снижение качества эмбрионов. Поэтому ученые, проводившие исследование, решили, что каждый человек (мужчина или женщина), заразившийся Ковид 19 (симптоматически или бессимптомно), должен отложить процедуру ЭКО минимум на три месяца в произвольном порядке. К сожалению, такой период ожидания не гарантирует здоровых репродуктивных клеток, поскольку все яйцеклетки в яичниках подвергаются облучению, независимо от того, созреют они в тот же месяц или позже.
Если у вас обнаружен вирус Ковид 19, необходимо подождать, чтобы ограничить контакт с вашим медицинским персоналом. Некоторые клиники и медицинские учреждения требуют отрицательный тест на Ковид перед проведением любых плановых процедур, включая ЭКО. К счастью, ожидание в течение месяца или двух не должно повлиять на шансы на успех даже в случаях сниженного овариального резерва.
Меры предосторожности, которые вы должны принять сейчас
Итак, какие меры предосторожности вы можете предпринять, чтобы не пришлось приостанавливать процедуру ЭКО из-за инфекции Ковид 19? Прежде всего, сделайте прививку. И вам, и вашему партнеру необходимо получить вакцину, чтобы свести к минимуму шансы заразиться Ковид. В дополнение к вакцинации вы должны принять все меры предосторожности, рекомендованные Центром по контролю и профилактике заболеваний : маска, соблюдение социальной дистанции, частое мытье рук или использование дезинфицирующего средства для рук.
Конечно, вы всегда должны обращать внимание на цифры всплеска заболеваемости вирусом в вашем регионе. Вакцинированные или нет, вы должны серьезно отнестись к всплеску заболеваемости и внести изменения в свой распорядок дня в зависимости от воздействия вируса Ковид 19. Это может включать в себя сокращение социальных контактов, покупку продуктов и других вещей на обочине и избегание собраний в помещении.
Вакцина Ковид и ИВФ
Те, кто боится, что вакцина осложнит их попытки зачать ребенка, не бойтесь! Медицинское сообщество считает, что вакцина безопасна для беременных и тех, кто пытается забеременеть. Более того, если вы беременны и не привиты, вирус Ковид 19 представляет собой высокий риск очень тяжелого исхода для вас и вашего ребенка, включая потерю беременности, преждевременные роды и серьезные осложнения для матери. Нет абсолютно никаких доказательств того, что вакцина Ковид нарушает вашу фертильность или причиняет вред нерожденному плоду. Вакцина не содержит живого вируса.
Вакцина Ковид безопасна для беременных. Как только вы забеременеете, вам следует продолжать практику предотвращения контакта с Ковид 19, особенно если вы решили остаться невакцинированной.
Поговорите с экспертами
Для получения дополнительной информации о том, как инфекция Ковид 19 влияет на лечение бесплодия и беременность, обращайтесь к врачу. Мы предоставляем самую свежую информацию по мере ее поступления и всегда строго следуем установленным правилам. Если у вас есть сомнения по поводу вашей фертильности или вы в настоящее время проходите лечение и хотите обсудить свои возможности, свяжитесь с нашим офисом.
Вакцина от Коронавируса (Covid-19) перед ЭКО
Безопасность и необходимость вакцинации от Covid-19, пожалуй, самая животрепещущая тема последних нескольких недель. Сегодня мы отдельно поговорим о том, делать ли прививку от коронавируса перед ЭКО, при планировании беременности, а также уже беременным женщинам.
Мы не будем говорить о том, нужна ли вакцинация в принципе, мнение команды Remedi единогласно — она необходима. Сегодня уже ни у кого не должно быть сомнений, что только вакцинация поможет нашему обществу остановить развитие той эпидемиологической ситуации, в которой мы сейчас находимся.
Беременные и планирующие беременность женщины являются большой группой, с недоверием относящейся к прививке. Они боятся, что вакцина негативно скажется на их возможности зачать и выносить здорового ребёнка. Однако эти опасения беспочвенны. В мае 2021 года в американском медицинском издании «Fertility and Sterility» вышла научная статья, где авторы убедительно показали, что ни перенесённый коронавирус, ни вакцинация не нарушают возможность наступления беременности. В инструкции к вакцинам от Covid-19 вы, вероятнее всего, даже не найдёте отдельного пункта для планирующих беременность. Это связано с тем, что в медицине к ним чаще всего относятся, как к обычным пациентам, поскольку действие вакцины никоим образом не связано с зачатием и не влияет на фертильность. Тем не менее Американская организация «Центр по контролю и профилактике заболеваний США» (CDC) даже выделяет группу планирующих беременность как рекомендуемую к вакцинации. Специалисты организации рекомендуют прививаться обоим партнёрам в паре и утверждают, что начинать попытки зачатия (как естественного, так и с помощью ЭКО) можно уже сразу после завершения вакцинации. При этом прививка считается безопасной, даже если беременность наступила в период вакцинации. Аналогичные рекомендации даёт и Ассоциация Великобритании. Поэтому на вопрос «Можно ли делать прививку от ковида перед ЭКО?» мы отвечаем положительно.
Сегодня мы рекомендуем всем пациентам клиники Remedi, не имеющим чётких медицинских противопоказаний, пройти вакцинацию от Covid-19. Прививка от коронавируса перед ЭКО не обязательна, но желательна. Женщины, находящиеся в сегментированном протоколе ЭКО, могут сначала пройти пункцию фолликулов и забор яйцеклеток, после чего взять один месяц на отдых, за который пройти вакцинацию от коронавируса. Уже на следующий месяц они смогут перейти к вступлению в протокол.
Министерство здравоохранения РФ допустило использование вакцины «Спутник V» для беременных женщин. Однако вакцинация рекомендуется именно женщинам, у которых риск осложнения от коронавирусной инфекции превышает риск от прививки. Мы в первую очередь рекомендуем делать прививки тем, кто страдает избыточным весом, артериальной гипертензией или сахарным диабетом.
На данный момент чёткий порядок ревакцинации в нашей стране ещё не определён. На наш взгляд, если вакцинация от Covid-19 уже была выполнена, то в настоящее время ревакцинация не требуется.
С медицинской точки зрения приступать к вступлению в программу ЭКО можно через 2-3 недели после вакцинации.
В данный момент среди тех вакцин, которые используются в России, наиболее эффективной с точки зрения формирования иммунной защиты и наиболее исследованной является «Спутник V».
Сегодня нет никаких точных данных о том, какого количества антител достаточно для борьбы с коронавирусной инфекцией. Переболевшим Covid-19 мы рекомендуем вакцинироваться по прошествии 180 дней после окончания болезни.
Часть фармкомпаний и международных организаций, занимающихся вакцинацией, уже выступили с рекомендациями, касающимися вакцинации беременных. Pfizer рекомендует вакцинировать всех беременных женщин. Moderna, AstraZeneca и CDC так же, как и Министерство здравоохранения РФ, рекомендуют вакцинировать женщин с повышенным риском заболевания коронавирусной инфекцией и повышенным риском развития этого заболевания в тяжёлых формах. Важно понимать, что хотя коронавирусная инфекция не оказывает влияния на плод, сами беременные женщины находятся в группе повышенного риска. При тяжёлом протекании болезнь так или иначе затронет и маму, и малыша, поэтому принимать решение о вакцинации необходимо, взвесив все риски.
Важно понимать, что «Спутник V» — не самодельная вакцина. Вакцины на аденовирусном векторе выпустили и другие компании, например, американская компания «Johnson & Johnson». Её вакцина работает абсолютно так же, как и российская. По тому же принципу построена и вакцина AstraZeneca, которая имеет точно такую же структуру. Вакцины профилактики используются во всем мире более 150 лет, и благодаря им были успешно побеждены многие заболевания. Среди них есть и аденовирусные векторные вакцины, по результатам использования которых, нет оснований предполагать вероятность их негативного воздействия на фертильность.
Сама по себе прививка никак не влияет на овариальный резерв, так же как и перенесённый в лёгкой или средней форме Covid-19. Однако если заболевание протекало в тяжёлой форме, а для лечения применялось большое количество препаратов, то некоторые из них действительно могут оказать отрицательное воздействие. Сама по себе вакцинация от COVID-19 перед ЭКО не отразится на успешности лечения.
Среди основных противопоказаний значатся аутоиммунные заболевания в стадии обострения, выраженная аллергическая реакция на какой-то из компонентов вакцины в анамнезе, обострение каких-либо хронических заболеваний, либо заболевание в активной стадии лечения, например, химиотерапия.
Наша клиника Remedi не предоставляет услугу ЭКО по ОМС, поэтому не можем дать абсолютно точный ответ. Однако мы предполагаем, что такая ситуация не должна произойти по причинам добровольного характера вакцинации.
Министерство здравоохранения РФ не рекомендует вакцинировать кормящих женщин. Впрочем, эта ситуация допустима. Если говорить о мнении других стран, то в Европе и США, напротив, этой группе рекомендуют пройти вакцинацию. Мы же считаем, что если кормящая женщина имеет возможность спокойно и достаточно изолированно от общества перенести период кормления, то прививаться не обязательно.
По данной вакцине сейчас проходит период клинических испытаний, поэтому уже скоро мы сможем получить данные о её эффективности по образованию антител. Уже по результатам исследования будет определена группа пациентов, которой будет рекомендован «КовиВак». На наш взгляд, данная вакцина должна показать высокую эффективность.
В вашем случае оценить возможность вакцинации должен врач-терапевт. Однако если у вас не было эпизодов тромбоза до настоящего времени, то носительство гетерозиготной мутации Лейтона или мутации гетеротрофии не является показанием к вакцинации.
Тут всё зависит от того, по какой причине вам нужен медотвод. Например, это возможно, если вакцинации требует работодатель. Сама по себе беременность не является медотводом, однако, учитывая беременность, вы можете воздержаться от вакцинации от коронавируса.
В настоящее время считается, что коронавирус не проникает через плаценту и не поражает плод во время беременности. Какие-либо данные, доказывающие обратное, отсутствуют.
В Минздраве рассказали о влиянии COVID-19 на ЭКО
Возможность забеременеть, в том числе и с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), снижается у перенесших COVID-19 женщин. Об этом «Известиям» рассказала главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин профессор Наталия Долгушина.
«Мы проанализировали данные наших пациенток, переболевших COVID-19, до болезни (по предыдущим протоколам ЭКО) и после, и увидели, что перенесенная в тяжелой форме инфекция приводит к снижению овариального резерва у женщин позднего репродуктивного возраста (после 37 лет)», — сказала она.
Она уточнила, что специальная рабочая группа сейчас анализирует состояние эмбрионов у женщин до и после заболевания, а также исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). «Эти данные сейчас готовятся к публикации», — пояснила она.
По ее словам, вынашивать ребенка стоит через две-три недели после введения второго компонента вакцины, поскольку к этому времени уже сформируется полноценный иммунитет против к COVID-19. Не следует переносить беременность на более долгий срок, ведь противовирусный иммунитет может быть непродолжительным, пояснила специалист. Рекомендации прививаться за несколько месяцев до беременности относятся к живым вакцинам, например к прививкам от краснухи, добавила она.
Доктор медицинских наук, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиники» Наталья Калинина также отметила, что коронавирус может спровоцировать проблемы с зачатием и у мужчин. По ее словам, если у пары не получается забеременеть, лучше всего немедленно обратиться к специалисту. «В зависимости от причины бесплодия андролог подберет курс препаратов длительностью 2,5–3 месяца. Именно три месяца нужно организму мужчины, чтобы начать новый цикл производства сперматозоидов. Но иногда лекарственная терапия не помогает, и в таком случае андролог может рекомендовать обращение к репродуктологу», — объяснила она.
В конце августа в Роспотребнадзоре рассказали о зафиксированном случае рождения ребенка с пороком развития, после перенесенного его матерью коронавируса. «Недавно был описан случай эмбриопатии, проявившейся тяжелым пороком развития глаза (односторонний микрофтальм, гипоплазия зрительного нерва и врожденная ретинопатия), связанный с заболеванием COVID-19 матери на пятой и шестой неделях эмбрионального развития», — уточняла заместитель директора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная. По ее словам, порок развития глаз был таким же, как тот, который наблюдается после краснухи у матери в первом триместре беременности.
Ранее ученые Кемеровского государственного медицинского университета и Читинской государственной медицинской академии сообщили, что беременные заражаются коронавирусной инфекцией в три раза чаще, чем все остальные. Согласно их исследованию заболеваемость населения Дальневосточного и Сибирского федеральных округов в 2020 году составила 1960 случаев на 100 тыс. человек, тогда как заболеваемость у беременных в три раза выше этого показателя — 5933 случая на 100 тыс. человек.