Экзофория что это такое у детей
Экзотропия, в отличие от эзотропии (сходящегося косоглазия), сопровождается односторонним или двусторонним смещением оси глаза в височную область, то есть кнаружи.
Развиться это заболевание может в любом возрасте. Обычно экзотропия связана с частичной атрофией зрительного нерва, проблемами с рефракцией глаза, нарушением бинокулярности. Наследственные факторы также могут играть важную роль.
Классификация экзотропии
Расходящееся косоглазие может быть нескольких типов:
Чаще врачи встречаются с приобретенной экзотропией, которая подразделяется на:
Лечение экзотропии
Для лечения экзотропии необходимо выяснить причину заболевания. Если патологию диагностировали на ранних сроках, то прогноз относительно благоприятный. Терапевтические подходы к лечению экзотропии включают:
В ряде случаев используют хирургическое вмешательство.
Показания к оперативному вмешательству
Вопрос о хирургическом лечении встает в том случае, когда оптическая коррекция и терапевтические тактики не приводят к должному результату, а пациент продолжает терять бинокулярное зрение. У детей операции обычно проводят в 4-5 лет.
Ход операции
Перед началом оперативного лечения необходимо провести полное сенсорно-двигательное обследование. Это поможет уточнить все параметры положения глаз, возможный объем движения, угол расхождения и т.д. Определяются мышцы, которые будут оперировать. Иногда хирургическому вмешательству подвергаются два глаза, при этом косоглазие выявляют только на одном.
При выполнении коррекции экзотропии в детском возрасте используют общий наркоз, у взрослых обычно применяют местное обезболивание. За несколько часов до операции следует отказаться от приема пищи.
Сначала врач наносит разрез на конъюнктиву, после чего он получает доступ к глазодвигательным мышцам. Далее с необходимой мышцей проводят манипуляции (расслабление, усиление, смещение). Для этого используют саморассасывающийся шовный материал. Продолжительность операции в среднем составляет два часа.
В течение недели после вмешательства запрещается использовать любые лекарства, которые разжижают кровь. Это позволяет снизить риск развития возможных послеоперационных осложнений.
Восстановительный послеоперационный период
Оперативное лечение заболеваний глаз во всех случаях представляет собой определенную опасность. В связи с этим на протяжении реабилитационного периода пациент нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Чтобы полностью восстановиться обычно бывает достаточно семи дней. После этого разрешается вернуться к привычной жизни. Взрослым лучше воздержаться на это время от управления автотранспортом из-за возможного появления диплопии. Также в течение двух недель после операции запрещается плавать. Это является обязательным условием успеха вмешательства.
На протяжении двух недель после коррекции косоглазия у пациента может присутствовать гиперемия глаз, которая не является послеоперационным осложнением.
Обычно операция по лечению экзотропии безболезненная, но некоторым пациентам требуется дополнительное обезболивание.
Возможные послеоперационные осложнения
После лечения экзотропии могут возникнуть некоторые последствия:
При гиперкоррекции оперированный глаз начинает отклоняться в другую сторону обычно это связано с ошибкой в расчетах. Это осложнение может возникнуть непосредственно после операции или же через некоторое время после нее. Данный тип косоглазия также поддается коррекции.
Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.
МКБ-10
Общие сведения
Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.
Причины
Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:
Патогенез
В основе механизма развития расходящегося косоглазия лежит нарушение поступления нервного импульса в зрительную кору головного мозга. Поражение может локализоваться на уровне рецепторного аппарата, проводящих путей, корковых и подкорковых центров. Процесс бификсации становится невозможным. Как следствие, пациент не способен одновременно направить взгляд и сосредоточить его на предмете обоими глазами. Кнаружи отклоняются оба глаза или тот, зрение на котором ниже. При интермиттирующем типе болезни наблюдается поочередное отклонение левого и правого глазных яблок.
Классификация
Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:
Симптомы расходящегося косоглазия
Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.
Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.
Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.
Осложнения
Следствие страбизма – расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).
Диагностика
Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:
Лечение расходящегося косоглазия
Консервативная терапия
Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:
Хирургическое лечение
Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Миопическая анизометропия и экзофория
Мавлютова А.Г., Александрова Н,Н
Миопическая анизометропия и экзофория.
А.Г. Мавлютова, Н.Н. Александрова.
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет
им. Разумовского, г. Саратов.
Цель: изучить частоту экзофории при миопической анизометропии у детей, разработать методику обследования и тактику лечения.
Из 98 детей с миопической рефракцией были выделено 38 с анизометропией и экзофорией ( 17 мальчиков, 21 девочка). Обследование детей включало в себя стандартные методы. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1- 16 детей со средней степенью; 2- 22 человека с высокой степенью миопии. Все пациенты 1 и 2 группы имели разницу в остроте зрения и в аккомодационных резервах ведущего и парного глаза. Степень анизометропии в условиях циклоплегии не превышала 1,5 D, однако сопровождалась развитием амблиопии. 7 детей 1 группы имели неустойчивое бинокулярное зрение. 13 – одновременное. Во 2 группе неустойчивое бинокулярное у 5, одновременное у 14, монокулярное у 3. Это побудило нас проверить угол девиации и фузионные резервы. Была выявлена экзофория (угол девиации 3-15 о ). Фузионные резервы были снижены. Комплексное лечение включало: тщательную коррекцию; электрофорез с витаминной смесью, лазеростимуляция амблиопичного глаза; тренировка аккомодации и фузии; ортоптика; диплоптика.
Повышение остроты зрения амблиопичного глаза отмечено у всех детей в 1 группе и у 14 во 2 группе: с 0,09 – 0,1 до 0,3-0,5 без корр. в 1 гр. и с 0,04-0,05 до 0,08-0,09 без корр. во 2 гр., и только у 8 после 2-3 курсов лечения. В результате лечения выявлено уменьшение угла девиации: в 1 гр.- менее 5 о у 12, менее 10 0 у 4 детей; во 2 гр.- менее 5 0 у 11, менее 10 0 у 9 и менее 15 0 у 2 человек. У всех увеличились фузионные резервы. Это способствовало уменьшению астенопических жалоб при работе на близком расстоянии и с компьютером. КЗС полностью исчез при длительности работы 1-1,5 часа у 23 пациентов (61%), значительно уменьшилось у 13 (34%) и только 2 ребенка (5%) не отмечали эффекта.
Результаты оказались стабильными при сроке наблюдения 4 месяца. Хороший функциональный результат достигнут благодаря комплексным обследованиям и лечению.
Таким образом, профилактика астенопии, амблиопии, экзофории и последующего нарушения бинокулярного зрения включает в себя оптимальную коррекцию анизометропии при миопии, тренировку аккомодации, фузионных резервов.
Астигматизм у детей: симптомы, причины, лечение
Астигматизм в детском возрасте – достаточно распространённое явление. Для правильной коррекции родители должны хорошо понимать природу заболевания. Принципиальное отличие этого функционального нарушения от близорукости состоит в том, что нечёткими видятся объекты, расположенные на любых расстояниях – вблизи и вдали. Это обусловлено тем, что астигматизм связан с неправильной формой роговицы или хрусталика. Лучи света, отражённые от объектов, преломляются оптических средах не так, как в здоровом глазе. Лишь часть контуров объекта фокусируется на сетчатке, большинство же лучей собирается позади сетчатки или в плоскости перед ней.
Ребёнок с астигматизмом видит окружающий мир расплывчатым, предметы могут раздваиваться и иметь нечёткие контуры. Естественно, такое зрение препятствует нормальному развитию. Особенно негативно это отражается на занятиях, требующих точных движений и мелкой моторики. Ребёнку трудно быть аккуратным и тщательно выполнять задания, красиво писать, конструировать, рисовать. В раннем возрасте именно такой труд готовит ребёнка к решению более ответственных задач, с которыми он непременно столкнётся в дальнейшем. Поэтому так важно не пропустить детский астигматизм и постараться обеспечить максимальную коррекцию зрения.
Причины
Наиболее частые причины астигматизма – наследственность и аномалии внутриутробного развития. Особенно пристального внимания требуют дети, имеющие близких родственников с астигматизмом. Вероятность наследования заболевания достаточно высока.
Действие негативных факторов в период внутриутробного развития также может стать причиной аномалий зрительной системы.
Следует различать физиологический астигматизм новорожденных от истиной патологии. В первый год жизни астигматизм до 0,5 диоптрий считается нормой. Особенно часто он проявляется у недоношенных и рождённых с малым весом детей. В норме к году острота зрения должна приблизиться к здоровым показателям. Если же динамика первых месяцев указывает на усугубление функциональных нарушений, следует считать, что имеет место нефизиологический (патологический) астигматизм.
Как распознать астигматизм у детей?
Поскольку в сознании ребёнка нет образца субъективных ощущений при хорошем зрении, он не в состоянии критически оценивать то, как ему видится окружающий мир. Как правило, до двухлетнего возраста ребёнок не предъявляет никаких жалоб. Заметить проблемы со зрением может только взрослый, находящийся рядом и вовлекающий ребёнка в различные занятия. В какой-то момент внимательный родитель или педагог обратит внимание на зрительную недостаточность, препятствующую естественной деятельности ребёнка.
Нередки случаи, когда ребёнок считает нормой двоение или расплывчатость контуров окружающих объектов. Дискомфорт он ощущает только при необходимости писать, читать, рисовать или производить другие действия, требующие повышенного зрительного контроля. Чаще всего он просто старается отказаться от подобных занятий, поскольку напряжение быстро вызывает у него усталость, головные боли, подавленное настроение. Ошибочно списывать это на лень или капризы. Хотя бы часть занятий должны вызывать естественный интерес. Если ребёнок блокирует весь спектр прикладной деятельности, скорее всего, причина кроется в проблемах со зрением.
Симптомы астигматизма у детей
Дети чуть более старшего возраста способны описать то, как им видятся предметы. В беседе или игре можно расспросить малыша об окружающих образах, попросить описать мелкие детали, что-то нарисовать по образцу. Следует насторожиться и посетить офтальмолога при наличии одного из следующих симптомов:
Такая симптоматика может указывать на астигматизм или другие серьёзные офтальмологический заболевания. К сожалению, ни одно из них не проходит «само». Многие болезни глаз только усугубляются без должного лечения и коррекции.
Если речь идёт о физиологическом астигматизме новорожденных, также не стоит относиться к этому беспечно. Развитие зрительных функций должно находиться под контролем врача, поэтому рекомендуется осмотр у офтальмолога в возрасте 3, 6 месяцев и в год.
Лечение астигматизма у детей
Формирование и развитие зрительной системы продолжается до подросткового возраста (14-15 лет). Астигматизм в этот период может развиться до высоких степеней. Вместе с тем вовремя начатое лечение позволяет сохранить остроту зрения на одном уровне или полностью устранить патологию. Запущенный детский астигматизм несёт риск развития вторичных заболеваний зрительной системы – косоглазия, амблиопии, астенопии. Длительное некорректное зрительное восприятие вызывает утрату бинокулярного и стереоскопического зрения.
Существуют эффективные методики лечения астигматизма. Не все они показаны в детском возрасте, когда зрительная система находится в развитии.
Наиболее безопасное и универсальное средство – очковая коррекция. При астигматизме назначаются очки со специальными цилиндрическими стёклами. Их следует носить постоянно. Вначале ребёнок может испытывать дискомфорт от ношения очков. При правильной мотивации и эмоциональной поддержке близких, ему удаётся это преодолеть. Уже через неделю наступает привыкание и ребёнок перестаёт испытывать неудобства. Если период адаптации затягивается больше двух недель, это может указывать на то, что очки неправильно подобраны. Следует пройти дополнительное обследование и заменить линзы.
Стоит также обратить внимание на подбор оправы. Она должна быть не тяжёлой и хорошо удерживаться на голове, поскольку дети очень подвижны и очки могут слетать или перекашиваться во время игр и активных занятий.
Ношение очков требует регулярного контроля у офтальмолога, поскольку время от времени придётся менять силу и кривизну линз в зависимости от изменений показателей зрения.
Хотя очки представляют собой наиболее простое решение для коррекции зрения, в случае детского астигматизма они имеют ряд недостатков. При ношении очков ограничено боковое зрение. Высокая детская активность также не способствует аккуратному их использованию. Кроме того, очки редко обеспечивают стопроцентную коррекцию и могут вызывать хроническое утомление глаз.
Более совершенным прибором для коррекции зрения для детей с астигматизмом являются контактные линзы. Помимо того, что контактная коррекция не имеет свойственных очкам недостатков, линзы обеспечивают правильное естественное развитие зрительных центров и всей оптической системы. Единственное ограничение в случае детского астигматизм – возраст. Линзы назначаются, если есть уверенность, что ребёнок в состоянии сам правильно ими пользоваться, соблюдать гигиену глаз и ухаживать за оптикой.
Что касается лазерной коррекции зрения, способной кардинально исправить зрение при астигматизме, для детей эта методика не показана, поскольку до 18 лет происходит активное развитие структур глаза. Оперативное вмешательство может быть неэффективным и даже навредить. Только по серьёзным медицинским показаниям лазерная коррекция может быть проведена до стабилизации зрения.
Правильная коррекция зрения при астигматизме позволяет во многих случаях вылечить детский астигматизм к подростковому возрасту. Наиболее распространённая коррекция при помощи очков и линз достаточна проста и требует всего лишь мотивации и соблюдения режима ношения. Эта задача ложится на плечи родителей и педагогов, но результат того стоит. Хотя оптические приборы не являются лекарством, они обеспечивают правильное зрительное восприятие, что очень важно на этапе познания окружающего мира. Коррекция позволяет сформировать правильные связи между структурами глаза и мозговыми зрительными центрами.
Если астигматизм у ребёнка не вылечивается к подростковому возрасту, можно подумать об операции, особенно если болезнь грозит нарушением бинокулярности зрения и несёт риск осложнений (касоглазия и прогрессирующего снижения остроты зрения).
Экзофория что это такое у детей
Сенсорная экзотропия — односторонняя экзодевиация — развивается в результате снижения зрения или персистирующего низкого зрения одного глаза. У детей в возрасте младше пяти-шести лет, у которых вследствие ухудшения зрения одно глаза развивается косоглазие отмечается одинаковая вероятность развития эзотропии или экзотропии; в возрасте старше шести лет чаще развивается экзотропия.
а) Этиология сенсорной экзотропии. Сенсорная экзотропия развивается у детей в результате врожденной или приобретенной глазной патологии. Врожденные заболевания вызывают нарушения зрительного развития; не развиваются нормальные бинокулярные рефлексы вергенции, что часто приводит к косоглазию.
Приобретенные причины включают в себя травматическую и нетравматическую патологию, в том числе катаракты, вызывающие нарушение фузионного рефлекса. Отдельной причиной является анизометропическая амблиопия, особенно анизогиперметропия. Дети более старшего возраста, у которых сохраняется снижение зрения, имеют особенно высокий риск развития экзотропии.
Механизмы развития экзотропии при ухудшении зрения одного глаза следующие:
1. Бинокулярная конкуренция. Когда ретинальное изображение одного глаза ухудшается, возникает конкуренция между пораженным и интактным глазом. Нормальные зрительные сигналы подавляются сигналами с пораженного глаза: это явление более выражено при частичной, чем при полной потере зрения. Также преобладание носовой сетчатки над височной при реакциях на яркие и оформленные стимулы усиливается при ухудшении зрения одного глаза. Эти факторы вызывают нарушение системы вергенции и приводят к развитию активной ретиномоторной дивергенции и прогрессирующей экзодевиации, особенно у детей постарше.
2. Декомпенсация экзофории. Декомпенсация хорошо контролируемой экзофории развивается вследствие нарушения фузии при ухудшении зрения одного глаза. Оказывается, что это происходит в результате ухода пораженного глаза в положение «эластичного» покоя, а не в результате рефлекторной дивергенции. Положение дивергенции является результатом дисбаланса мышечного тонуса наружных и внутренних прямых мышц.
3. Механические факторы. Дисморфизм глазницы или аномалии мышц определяют предрасположенность к развитию экзотропии одного плохо видящего глаза. Косоглазие на фоне врожденной ригидности или стриктуры наружной прямой мышцы, например, при синдроме Duane, при ухудшении зрения пораженного глаза может проявляться в форме прогрессирующей экзотропии.
б) Симптомы и клиника сенсорного расходящегося косоглазия (экзотропии):
1. Двигательные проявления. Угол отклонения при сенсорной экзотропии обычно превышает 30 пр. дптр. Если причина ухудшения зрения персистирует, то девиация может прогрессировать. Длительно существующая экзотропия с большим углом отклонения приводит к вторичным изменениям мышц. Наружная прямая мышца сокращается, и покрывающие ее ткани укорачиваются, вызывая синдром ригидной наружной прямой мышцы: «уплывание» вверх и вниз в положении приведения, и, возможно, «X-», «А-» или, реже, «V»-паттерны. Может отмечаться небольшая гипертропия экзотропичного глаза.
Измерение угла экзотропии при низкой остроте зрения одного глаза может быть затруднительным. Тест с призмами и альтернирующий cover-тест могут давать неточные результаты, поскольку плохая фиксация глаза не позволит врачу во время исследования определить стабильное конечное положение; таким образом, угол лучше измерять при помощи модифицированного теста с призмами по световому рефлексу (Krimsky): после определения угла каппа фиксирующего глаза, перед другим глазом основанием внутрь устанавливаются призмы увеличивающейся силы, пока эк-зотропичный глаз не будет достаточно приведен в носовом направлении, чтобы и для него определить соответствующий угол каппа.
2. Сенсорные проявления. При сенсорных экзотропиях могут развиваться несколько адаптационных механизмов. При очень плохом зрении может развиваться глубокая супрессия и бинокулярные реакции будут отсутствовать. У детей с менее тяжелым ухудшением зрения и у которых экзотропия не превышает 40 пр. дптр может развиваться аномальная корреспонденция сетчаток. У детей с анизометропической амблиопией и экзотропией может сохраняться нормальна корреспонденция сетчаток. У маленьких детей диплопия может не возникать вследствие развития супрессии смещенного изображения.
Более старшие дети с сенсорной экзотропией могут жаловаться на диплопию, поскольку у них не развивается аномальная корреспонденция сетчатки.
Результаты сенсорных тестов на наличие аномальной или нормальной корреспонденции сетчаток могут варьировать в зависимости от глубины супрессии и степени диссоциации тестов, яркости внешнего освещения, расстояния от тестирующего прибора до пациента и степени экзотропии.
Ребенок с сенсорной экзотропией левого глаза вследствие травматической катаракты.
Обратите внимание на большой угол девиации.
в) Лечение сенсорной экзотропии. Основным является лечение причины, вызвавшей ухудшение зрения: катаракты, помутнения роговицы, анизометропическая аметропия, птоз, гемангиома век, ретинобластома и отслойки сетчатки — примеры потенциально обратимой патологии. Если заболевание манифестировало рано, то можно предотвратить экзотропию, восстановив, если возможно, зрение в ходе лечения, особенно это актуально при амблиопии. Если экзотропия уже развилась, после восстановления зрения она все же может уменьшиться.
Если экзотропия сохраняется несмотря на коррекцию вызвавшего ее расстройства, или если ухудшение зрения имеет хронический характер и необратимо, существуют хирургические и нехирургические методы лечения.
1. Терапевтические методы лечения и меры предосторожности. При назначении коррекции пациентам с ухудшением зрения одного глаза большое значение имеет безопасность; те, кто уже носит очки, должны быть уверены, что их линзы и оправы соответствуют требованиям безопасности.
Пациентам с диплопией или астенопией может помочь назначение призм, если угол экзотропии не превышает 30 пр. дптр. Детям, видящим второе изображение, которым не помогают призмы основанием внутрь, могут помочь призмы основанием наружу, еще более разделяющие два изображения. Пациентам с некупируемой диплопией могут помочь окклюзионные фильтры Bangerter или MIN, снижающие четкость и, следовательно, ухудшающие восприятие смещенного изображения, воспринимаемого экзотропичным глазом.
Инъекции ботулотоксина позволяют успешно выровнять глаза при экзотропии до 35 пр. дптр. Однако углы отклонения при сенсорной экзотропии чаще превышают это значение, и частота успешных вмешательств с хорошими отдаленными результатами невысока. Пациенты с большим углом экзотропии, выбравшие инъекции ботулотоксина, а не оперативное вмешательство, должны смириться с необходимостью повторных инъекций.
2. Хирургическое лечение. Планирование операции. Детям с сенсорной экзотропией до операции необходимо провести тест с призмами, чтобы выяснить, возможно ли достичь выравнивания, не вызвав некупируемую диплопию. Если соответствующая углу девиации призма, расположенная основанием внутрь перед отклоняющимся глазом, не вызывает у ребенка жалоб на диплопию, то хирург может планировать достижение выравнивания глаз, близкого к ортотропии. Если при полной компенсации девиации с помощью призмы ребенок жалуется на диплопию, то следует установить призму меньшей силы, чтобы определить, возможна ли частичная коррекция.
Однако возникновение диплопии в ответ на полную компенсацию угла девиации не обязательно означает, что в послеоперационном периоде также разовьется диплопия. В этом случае следует выполнить длительную пробу с призмой, чтобы установить, сможет ли ребенок сенсорно адаптироваться к полной коррекции угла отклонения.
Перед операцией обязательно проведение полного офтальмологического обследования. Хирург должен быть уверен, что состояние глаза позволит выполнить хирургическую коррекцию косоглазия. Из-за таких состояний, как субатрофия, поражения роговицы и патология глазницы выполнение вмешательств на мышцах может быть связано с высоким риском. У детей постарше удается выполнить тест форсированной дукции с целью выявления контрактуры наружной прямой мышцы и каких-либо других ограничивающих движение глазного яблока факторов, влияющих на планирование операции.
В большинстве случаев сенсорной экзотропии из-за больших углов отклонения, обычно наблюдаемых у этих пациентов, требуется оперативное вмешательство на двух мышцах. Почти всегда планируется ослабление наружной прямой мышцы, и, если покрывающая ее конъюнктива тоже ригидна, следует выполнить также и ее рецессию. Внутренняя прямая мышца может провисать, и может потребоваться ее усиление. Во время операции после манипуляций на каждом слое хирург должен выполнить несколько форсированных дукций, чтобы удостовериться в отсутствии ограничений подвижности. При углах отклонения более 50 пр. дптр дополнительное ослабление ипсилатеральных нижней и верхней косых мышц вместе с вмешательством на горизонтальных прямых мышцах усиливает хирургическое воздействие.
Если целью оперативного вмешательства является ортофория, то сразу же после операции должна наблюдаться эзотропия с маленьким углом, поскольку в первые несколько недель после операции обычно отмечается смещение глаза в сторону экзотропии на несколько пр. дптр.
В общем, целевой угол после операции должен быть немного больше, чем это обычно рекомендуется при периодической экзотропии, порядка 10-14 пр. дптр, как это рекомендовано выше для случаев инфантильной экзотропии. Чтобы добиться этого и улучшить стабильность в отдаленном периоде, при форсированной дукции в конце операции должно отмечаться легкое или умеренное ограничение отведения, а при тесте на эластический баланс (spring-back balance test) глазное яблоко должно быть отклонено в сторону эзотропии. Некоторые авторы предостерегают от выравнивания до состояния ортотропии любых пациентов более старшего возраста с сенсорной экзотропией, вызванной анизометропией, и рекомендуют оставлять таких пациентов в состоянии недокоррекции.
Результаты операции при сенсорном расходящемся косоглазии (экзотропии). У пациентов с углом экзотропии до операции менее 40 пр. дптр вероятность достижения стабильной гетеротропии с маленьким утлом составляет 75%. При девиации более 45 пр. дптр результаты в отдаленном периоде ухудшаются до 40-50%. После выравнивания глаза вторичные мышечные феномены, такие как смещение глаз вверх и вниз и «Х»-паттерны разрешаются в течение нескольких недель.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021