Эндометриоз что это такое у женщин психосоматика
Эндометриоз и тазовая боль: мишени когнитивно-поведенческой психотерапии
Рис. 1. Тактика лечения эндометриоза
Отмечено, что при медикаментозной, хирургической тактике болевые симптомы, сохраняются или повторяются у 30-60% женщин с эндометриозом.
Гормонально лечение – эффективно, но мешает планированию ребенка и вызывает трудности в контроле побочных эффектов от терапии. Таким образом возникает вопрос о том, что какой-то важный фактор при лечении пациентов пропускается. Мы знаем, что этиология ХТБ при эндометриозе – многофакторная, но механизмы по сей день неясны, но огромное имеют личностные особенности пациента (катастрофизация, нейротизм, соматизация, высокая утомляемость, личностная тревожность, негативное чувство женской идентичности) и ее психическое состояние (тревожный спектр расстройств, пограничное личностное расстройство).
Тяжесть боли влияет на психическое здоровье (Facchin et al., 2015), но оно не связано напрямую с типом или «стадией» эндометриоза и не обязательно уменьшается после медицинского и / или хирургического лечения. 86-90% пациенток сообщают о симптомах депрессии и тревоги. Интенсивность боли положительно связана с рисками развития тревожного спектра расстройств (Facchin et al. 2017). У пациенток наблюдаются сексуальные проблемы и отклонения. Наличие бесплодия, СХБ увеличивают риски депрессии и тревожного спектра расстройств (Facchin et al., 2017;). Следует подчеркнуть, что психиатрические коморбидные заболевания, связанные с эндометриозом, являются следствием боли в области таза, а не самого эндометриоза. Присутствует высокий уровень алекситимии (Laganà, La Rosa, 2017). Женщины с ХТБ, у которых наблюдается эндометриоз чаще имеют положительный анамнез сексуального, физического или эмоционального насилия. На рис. 2 мы представили модель связи накопленного стресса и эндометриоза М.Ф. Реиса и соавт. из которой видно, что сниженная толерантность к неопределенности у пациентки, чувство безнадежности, пребывание в состояние гипермобилизации приводит к развитию болевого синдрома с рядом последствий (Reis, Coutinho, 2020).
Рис. 2. Модель связи стресса и эндометриоза М.Ф. Реиса
Для этого в зарубежной практике применяется когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП), которая одобрена рядом гинекологических ассоциаций (BSGE, SEUD, World endometriosis society).
Мишени КПП при эндометриозе
Применение данной тактики, наряду с медикаментозным подходом позволяет уменьшить депрессивные симптомы, возникающие в результате гормональной терапии (Lorençatto, Petta, 2006), улучшить женскую идентичность, расширить самоэффективность женщины в вопросе управления симптомами. Позволяет сформировать внутреннюю картину здоровья и болезни, построить собственную адекватную интерпретацию симптомов и переживаний, что снижает возникновение феноменов «доктор шопинга» и «лечения в аптеке». Основной акцент в психотерапии делается на переживание боли пациентом, «личной истории» этого переживания у пациента, на выявление предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов этого переживания.
Общее содержание и тактика КПП выкают из принципа оперантной обусловленности и особенностях когнитивных стилей восприятия информации людьми. В ходе психотерапии происходит переосмысление болевого опыта пациента от неконтролируемой до управляемой. Усиливается чувство самодостаточности и самоконтроля. Пациента обучают поведенческим техникам снижения гипермобилизации (мышечного тонуса), а также стратегиям решения проблемных вопросов. Делается акцент на активной роли пациента в процессе лечения, ответственность за свое состояние здоровья. КПП это индивидуальные протоколы лечения в зависимости от личных целей, ожиданий пациента, а также его физического, психического состояния, но основная линия – это убрать хроническую «болевую линзу», через которую пациент смотрит на себя, на Других и на мир в целом.
В ходе КПП прорабатываются вопросы фертильности, гинекологическое вопросы, барьеры беременности.
Групповой и индивидуальных форматы, очные и дистанционные протоколы КПП эндометриоза позволяют:
За счет экспрессивных стратегий в рамках КПП направленных на облегчение выражения самых глубоких мыслей и чувств об эндометриозе и что стоит за ним, а также о расширении прав, возможностей, удалось стабилизировать женскую идентичность и самоэффективность. Ремиссия 6-12 месяцев если пациенты соблюдают рекомендации и придерживаются противорецидивного плана. Интеграция КПП с соматосенсорной стимуляцией (БОС-терапия, иглоукалывание, тепловая терапия) увеличивает длительность ремиссии (Meissnera, Annemarie Schweizer-Araub, 2017).
Эндометриоз у женщин: причины, симптомы, диагностика, лечение
Эндометриоз у женщин представляет собой процесс разрастания доброкачественной ткани, которая схожа с эндометрием по структуре и функциям, за пределы полости матки. Примерно 30% женщин обращаются к гинекологу с жалобами, связанными с этой патологией. До 50% пациенток с эндометриозом страдают от бесплодия.
Клиническая картина чрезвычайно разнообразна. Достаточно часто симптомы заболевания могут не проявляться годами. Это обуславливает сложность диагностики, а лечение этой хронической патологии требует комплексного и индивидуального подхода в зависимости от возраста и репродуктивного статуса пациентки, стадии эндометриоза, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Классификация эндометриоза
По распространенности аденомиоз бывает очаговым, кистозным и узловым.
Другие классификации учитывают происхождение, глубину и площадь поражения, анатомические проявления эндометриоза и иные параметры.
Причины эндометриоза
К предрасполагающим факторам также относят инфекционные заболевания, гормональные нарушения, миому матки, воспалительные заболевания репродуктивных органов, операции на них, аборт, выскабливание, патологические роды, дефицит железа, плохую экологию, заболевания печени.
Симптомы эндометриоза
При эндометриозе яичника боли в нижней части живота могут быть не связаны с менструальным циклом. Патологические очаги могут формироваться как в одном, так и в обоих яичниках.
Эндометриоз и бесплодие
Тактика лечения бесплодия при эндометриозе чаще всего включает применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, ЭКО и перенос эмбриона.
Диагностика эндометриоза
При подозрении на эту патологию проводят кольпоскопию и цервикоскопию (осмотр шейки матки), УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию (исследование проходимости маточных труб), МРТ, КТ и спиральную КТ органов малого таза (позволяют выявить неровности контуров, повышенную плотность тканей, узелки, кисты), цистоскопию (при подозрении поражения стенки мочевого пузыря).
Лабораторные анализы при эндометриозе включают общий анализ крови (для выявления воспалительных реакций) и определение уровня половых гормонов (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, тестостерон), а также уровня онкомаркера CA 125, который указывает на наличие патологических процессов в яичниках.
При необходимости выполняют диагностическую лапароскопию – небольшие разрезы на передней брюшной стенке для визуального осмотра брюшной полости и области малого таза.
Лечение эндометриоза
В связи с хроническим течением заболевания терапия всегда назначается длительно с постоянным мониторингом состояния пациентки. Применяют медикаментозные и хирургические методы, их комбинации.
Гормонотерапия позволяет купировать симптомы, улучшить работоспособность и качество жизни пациентки, сохранить ее фертильность. Ее подбирают индивидуально с контролем показателей каждые 3 месяца. При неэффективности такого лечения назначают операцию.
Хирургическое вмешательство признано самым эффективным методом лечения эндометриоза, а самым радикальным подходом считается гистерэктомия – полное удаление матки. Однако недостатком этого подхода считается высокий риск рецидивов. Это связано с тем, что удаляются только видимые очаги патологии, а микроскопические участки поражения остаются и через время запускают заболевание заново.
В большинстве случаев проводят комбинированное лечение. В частности, назначают медикаменты после проведения операции для профилактики рецидивов, причем их прием может быть пожизненным.
Кроме того, психосоциальная поддержка женщин, страдающих эндометриозом, считается необходимой частью терапии. Достаточную эффективность доказали альтернативные методы лечения: иглоукалывание, когнитивная терапия, коррекция поведения.
В запущенных случаях заболевание приводит к раку груди или перерождению эндометриоидных тканей в злокачественные опухоли. Это чаще всего наблюдается у женщин в постменопаузе. В таком случае проводится срочная операция.
Психосоматика эндометриоза
Эндометриоз возникает, когда женщина, сама не желая того, блокирует себя как женщину. Происходит бессознательное уничтожение ее репродуктивной системы. Что может запустить развитие эндометриоза? Особые взаимоотношения с матерью.
Как отношения с матерью приводят к развитию эндометриоза
О развитии эндометриоза
Внешне заболевание выглядит просто: клетки, очень похожие на эндометрий, начинают вдруг появляться в разных местах, вызывая боль, воспаление и спайки.
Они растут, делятся, «менструируют» почти так же, как и нормальный эндометрий. Они почти похожи на него, но всё же отличаются. Рост и размножение этих «эндометриальных» клеток непредсказуемы.
Развитие эндометриоза может быть медленным и вялым, он может не причинять беспокойства женщине буквально до менопаузы. А может быть быстрым и злокачественным. Клетки этого «эндометрия» могут прорастать в органы и разрушать их, причиняя боль и муки, днём и ночью.
Как лечат эндометриоз
Все гормональные препараты, предлагаемые для лечения эндометриоза, направлены на остановку циклических процессов в организме. То есть, на создание вначале искусственной, а потом и натуральной постменопаузы.
Усилия медицины направлены на борьбу с симптомом: с патологической эндометриоидной тканью. Но этот подход не является лечением болезни.
Медицина создана не для лечения болезней, а для спасения жизни, для облегчения симптомов. В этом она достигла больших высот.
Всё то, что не является непосредственной угрозой для жизни, человек должен решать сам.
У каждой женщины свой эндометриоз
Почему развитие эндометриоза у кого-то злокачественное, у кого-то медленное, а у кого-то это тяжёлое заболевание не возникает совсем?
Потому что все мы разные. У нас разная наследственность, мы выросли в разных условиях, получили разное воспитание, у нас разные жизненные ценности и стратегии жить.
Одно понятно совершенно точно: развитие эндометриоза начинается, когда женщина бессознательно блокирует себя как женщину.
Отношения с матерью определяют жизнь и здоровье женщины
В качестве примера я хочу рассказать вам три женские истории из моей практики. Эти женщины абсолютно разные, общее у них только одно: отношения с матерью запустили в них развитие эндометриоза.
Хочу подчеркнуть, что рассказ про каждую женщину построен по следам психотерапевтических сессий. В жизни каждого человека много разных обстоятельств. Но только какие-то, особо травматичные для него, становятся началом заболевания. И у каждого человека это заболевание будет особенным.
История первая
Света была в семье младшей, старший брат её оберегал и защищал. Когда ей было 18 лет, брат женился, а родители решили уехать жить в другой город, ухаживать за бабушкой. Неожиданно оказалось, что в Москве ей придётся остаться одной, самой учиться, работать, обеспечивать быт, готовить еду.
Но Света не могла это принять, она привыкла, что мама всегда рядом, всегда оберегает и защищает её. Детское ощущение защищённости рядом с мамой было разрушено. Свете предстояло быстро повзрослеть.
Ощущение беззащитности, беспомощности и ненужности было таким сильным, что Света кричала и плакала, упрекая маму, ведь она бросает её одну.
Мама говорила, что она уже взрослая, да они и помогать будут, что ей надо уехать, у неё нет выбора, но эти слова Света не слышала.
Родители всё же уехали, взрослая жизнь Светы началась. Постепенно всё наладилось, началась учёба, работа, появились друзья. И конечно, любимый мужчина. Света гордилась тем, что всё умеет сама, она независимая, самостоятельная и сильная.
Мужчина, которого она полюбила, а потом и вышла за него замуж, был инфантильным и несамостоятельным. Каждую бытовую мелочь он складывал на плечи жены. Каждый день семейной жизни подтверждал, что Света всё может сама.
Вот только незаметно стала подкрадываться усталость и раздражение, ведь у неё совершенно нет времени и возможностей для себя. А муж, он же совсем не мужчина! Так из семьи стало уходить уважение и взаимопонимание. Мама Светы иногда созванивалась с ней, но в целом участия в жизни дочери не принимала.
Когда у Светы обнаружили эндометриоз, она даже не удивилась. Её жизнь не была жизнью счастливой женщины, она тащила на себе огромный груз и не видела перспектив его уменьшить.
Развитие эндометриоза было быстрым, через некоторое время пришлось делать операцию, удалять огромные кисты яичников. От яичников остались крошечные кусочки, несколько миллиметров в диаметре. По сути, это была почти кастрация.
Через некоторое время, каким-то немыслимым чудом, Света забеременела и родила. Организм собрал последние ресурсы, на свет появился прекрасный малыш. Но усталость, накопленная с 18 лет, когда она неожиданно осталась одна, никуда не делась. Она стала намного больше.
Раздражение многократно усилилось, ведь у неё нет отдыха, а муж по-прежнему складывает на неё все бытовые дела. Света молодая и красивая женщина, но после операции восстановить яичники невозможно. А это значит, что их истощение довольно быстро приведёт к преждевременному климаксу.
В такой ситуации развитие эндометриоза, как правило, останавливается, но цена за это «здоровье», на мой взгляд, очень высока.
История вторая
Родители Оли ссорились постоянно, и в такие минуты она очень боялась папу. Он мог кричать, он мог ударить маму, и Оля ничем не могла ей помочь.
Однажды, когда Оле было 6 лет, мама во время ссоры стала кричать папе, что больше так не может, она хочет уйти.
Это воспоминание «всплыло» совершенно случайно, когда во время консультации со взрослой Олей мы разбирались, с какого момента у неё началось развитие эндометриоза.
Этот всепоглощающий ужас, который Оля испытала в 6 лет, стал точкой отсчёта для развития у неё эндометриоза уже во взрослом возрасте. С этого возраста любая ссора с близким человеком, коллегой по работе, подругой, всегда возвращала её в эту ситуацию.
Её взрослая жизнь сложилась поздно, она вышла замуж только после 40 лет. До этого времени, те мужчины, с которыми она встречалась, рано или поздно вызывали у неё страх и недоверие.
Потерять мужа для неё практически означает умереть. Примерно то же испытывает ребёнок, теряя маму. Чтобы не потерять его, Оля постоянно рядом, контролирует, требует внимания, переживает что не может забеременеть и родить ребёнка.
Их отношения достаточно тяжёлые и сложные. Оля чувствует себя виноватой, считает себя недостаточно хорошей женой для любимого мужчины.
Несмотря на возраст и состояние здоровья, Оля очень хочет родить ребёнка. Она считает, что мужу (и его маме) это необходимо. Хорошие жёны рожают детей. По сути, ребёнок нужен ей не для себя, не для своего счастья, а для мужа
Я думаю, если ничего не менять, муж Оли рано или поздно устанет утешать её и уйдёт из семьи. Мужчина не может быть мамой, и 6-летние девочки не рожают детей.
На фоне такого эмоционального состояния, когда Оля внутренне осталась 6-летней, у неё давно развивается эндометриоз. Он развивается достаточно медленно, но забеременеть у Оли не получается. Да и возраст уже за 40, видны симптомы пременопаузы. Слишком долго она искала мягкого и любящего мужчину, призванного заменить ей маму.
История третья
Настя всегда боялась беременности, каждое «нарушение» цикла вызывало панику. Она бежала к врачам убедиться, что не беременна. Настя очень боялась абортов, рассказы в школе про аборты вызывали страх, а иногда и депрессию.
Когда Насте было примерно 28 лет, ей поставили диагноз аденомиоз (эндометриоз матки). Это было для неё шоком, Настя переживала и плакала, ей было очень страшно. Она начала пить гормоны, не зная про их неэффективность и пагубное воздействия на организм.
В процессе психотерапии выяснилась позиция мамы по отношению к Насте. С детских лет мама говорила, что Настя хрупкая, болезненная, маленькая, и надо себя беречь, не делать «ничего лишнего». Сама мама постоянно «берегла» себя, говорила и думала только о болезнях, старалась меньше «напрягаться».
Так удивительно совпало послание мамы и ситуация в школе. Так или иначе, Насте нельзя было проявлять себя, развивать свои способности, а их было немало. По сути, если человеку нельзя нормально расти и развиваться, а потенциал огромный, то этот рост и развитие приобретает уродливые, болезненные формы.
Выходом, главным «лечением» эндометриоза для Насти должно стать её собственное развитие, проявление творческих способностей, приложение её потенциала в реальные дела, формирование удовлетворения от жизни.
Заключение
Когда эти «эндометриоидные» клетки уже появились в разных органах и тканях, стандартное гормональное лечение неперспективно.
Болезнь, без выяснения и терапии изначальных причин, может быть «вылечена», буквально вырезана только вместе с женскими органами. В таком случае репродуктивный возраст женщины заканчивается, даже если она ещё молодая.
Когда такая клиентка приходит на консультацию, задача психолога распутать этот лабиринт и найти выход. И здесь нет ни одной «стандартной» ситуации, каждая женщина имеет свой «рисунок» болезни и свои пути выхода из развивающегося эндометриоза.опубликовано econet.ru.
Я желаю вам счастья!
Автор Волженина Елена
Понравилась статья? Напишите свое мнение в комментариях.
Подпишитесь на наш ФБ:
Эндометриоз – новая болезнь цивилизации
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас начинается новая секция «Болезни ХХI столетия». Мы начнем с профессора Дамирова.
«Эндометриоз – новая болезнь цивилизации». Пожалуйста.
Михаил Михайлович Дамиров, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, дорогие коллеги.
Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одним из распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Последние годы данное заболевание стало крайне модным диагнозом.
Необходимо отметить, что 100 лет назад данная патология была относительно редким заболеванием. По обобщенным данным Олстер до 1926-го года в мировой практике было описано всего 1300 случаев данного патологического процесса.
В последние годы отмечается значительное возрастание данной патологии. Ее начали рассматривать уже в качестве новой болезни цивилизации. В настоящее время частота ГЭ у женщин репродуктивного возраста колеблется от 7-ми до 59%. В структуре гинекологической заболеваемости данная патология занимает 3 место после воспалительных заболеваний и миомы матки.
Данная патология является одной из причин возникновения бесплодия.
Эндометриоз чаще всего встречается у жительниц крупных городов, работающих в сфере умственного труда. Эндометриоз – это болезнь женского карьеризма.
Профессор С. В. Штыров заметил: «Не все красивые и умные женщины страдают эндометриозом, но преимущественно эндометриоз диагностируется у красивых и умных женщин».
По структуре эндометриоз ГЭ делится на две основные формы: аденомиоз (эндометриоз матки) и наружный эндометриоз.
Общим для всех теорий данного патологического заболевания является наличие гетеротопических очагов. Врастание гетеротопических очагов не имеет аналогов среди разрастаний других тканей, поскольку при этом не происходит их гибели в месте роста.
На сегодняшний день существуют многочисленные теории патогенеза ГЭ. Именно по отношению к данной патологии приложимо понятие «болезнь теории». Ни одна из них не может объяснить возникновения и развития данного патологического заболевания во всем многообразии форм, проявлений и локализации данной патологии.
Наиболее распространенной теорией является гормональная теория, которая тесно связана с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия.
Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. Это наиболее распространенные теории патогенеза данного патологического процесса.
Но ни одна из теорий эндометриоза не объясняет разнообразия форм проявления и локализации данной патологии. Общим для всех теорий этого заболевания является безоговорочное признание морфологического субстрата в виде развития гетеротопических очагов. Тем не менее, многие вопросы морфогенеза аденомиоза в настоящее время являются одним из наименее изученных разделов данной патологии.
Нами было проведено комплексное морфологическое исследование, при котором было установлено нарушение микроциркуляции, изменение проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы. Прогрессирование аденомиоза приводит к выраженной гипоксии ткани миометрия. Эти нарушения компенсируются за счет повышения кровенаполнения сосудистого русла матки.
Развитие эндометриоза происходит в результате нарушения десмолитических и десмопластических процессов в зоне действия гистобиологического барьера. По мере прогрессирования заболевания происходит деградация коллагенового комплекса и межклеточного матрикса.
Это достаточно наглядно представлено на данных фотографиях. Видно, что происходит диффузный интрафасциркулярный фиброз стромы миометрия. Лечить такую больную с помощью какой-либо консервативной терапии не представляется возможным. Наиболее оптимально для нее провести хирургическое вмешательство.
Выявленные морфобиохимические нарушения необходимо использовать для коррекции этих нарушений в комплексной терапии у больных с данной патологией. Однако получилось так, что в рамках институтских программ, в рамках программ медицинской школы эта патология отдельно не рассматривается.
Полученные нами данные по морфологическим данным свидетельствуют о том, что возникновение и прогрессирование аденомиоза можно объяснить локальной несостоятельностью соединительной ткани матки, возникающей на фоне дисгормональных, микроциркуляторных нарушений и изменения структуры клеточных мембран.
Было показано, что одним из важнейших патогенетических факторов, приводящих к возникновению диспластических нарушений соединительной ткани, является дефицит магния. К огромному сожалению, исследования, которые проводились по изучению роли магния в жизнедеятельности человеческого организма, крайне незначительны.
Вы все прекрасно знаете, что магний – крайне значимый катион, который имеет второе место после натрия, калия и кальция, и второй по значимости после калия.
В человеческом организме содержится 21 – 28 г магния. Более половины находится в костях и тканях с высокой метаболической активностью. В тех структурах, где мы определяем (плазма крови), его содержится всего 0,3%.
Концентрация общего магния в крови у здоровых лиц составляет 0,7 – 1,2 ммоль/л. У беременных нижним порогом следует считать показатель 0,8 ммоль/л.
Следует учитывать, что часть сывороточного магния находится в связанном с белками состоянии и является неактивной.
Кроме этого, существуют гендерные особенности минерального обмена у мужчин и женщин, при котором крайне важное значение в женском организме имеет оптимальный уровень содержания магния.
Необходимо отметить еще один важный фактор патогенеза. Возвращаясь к теории Верхова о клеточной патологии: клетка является одним из решающих факторов при возникновении различной патологии. Большая часть адресованных клетке сигналов никогда не проникает внутрь нее.
На наружной поверхности клетки находятся рецепторы, которые распознают приходящие к ней сигналы и приводят в действие внутриклеточные пути передачи информации.
Основным барьером является плазматическая мембрана, в которой происходят механизмы, преобразующие внешние сигналы во внутриклеточные. Они передаются молекулам-посредникам, то есть вторичным мессенджерам.
Была создана унитарная решетчатая модель трансмембранного переноса сигналов, согласно которой в основе превращения множества экстернальных сигналов в эффекторные реакции клеток лежит каскад ограниченного числа мессенджер-зависимых реакций.
Крайне важное значение в генезе данной патологии имеют фосфоинозитиды (ФИН). ФИН имеют четкую функциональную связь с рецепторами, что позволяет рассматривать их как одних из основных культурных составляющих трансмембранной передачи сигналов.
Нами были проведены комплексные исследования у больных с данной патологией. Было установлено достоверное увеличение в крови у больных аденомиозом количества основного ФИН – фосфатидилинозита по сравнению со значениями у здоровых женщин. В патологически измененных тканях изменения носили противоположный характер.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что одним из основных моментов, приводящих к возникновению и прогрессированию аденомиоза, является изменение уровня ФИН в крови. Необходимо проводить коррекцию этих нарушений для качественной терапии у больных данной патологией.
Результаты проведенного нами исследования говорят о том, что патогенетическая терапия должна быть направлена не только на то, чтобы коррегировать гормональные изменения, которые мы достаточно часто коррегируем у больных с данной патологией. Но оказывать воздействие на возникающие нарушения состояния клеточных мембран. А также улучшать микроциркуляцию и коррегировать диспластические нарушения.
Диагностика данной патологии представляет собой достаточно сложную задачу для клинициста. Патогномоничных симптомов, которые возникают при данной патологии, практически нет. Основными симптомами являются различные нарушения менструальной функции, болевой симптом. У молодых женщин возникает бесплодие. Но патогномоничных симптомов для каждой отдельной формы нет.
Как следствие этого, достаточно часто для более точной диагностики мы должны применять современные инструментальные методы этой диагностики.
Здесь возникает следующий парадокс. Раньше мой учитель профессор Лидия Павловна Бакулева была великолепным клиницистом. Она говорила: «Я могу поставить диагноз только на основании клинических параметров при изучении данной больной».
В последние годы мы уже не мыслим диагностики заболевания без применения современных инструментальных методов обследования. Этими методами являются ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопическое обследование, гистероскопия.
К огромному сожалению, несмотря на высокую информативность этих методов, мы прекрасно помним фразу, что основным диагностическим инструментом у доктора является голова. Его знания по той или иной нозологии.
Незнание морфологической сущности этого патологического процесса, о чем мы с вами говорили, непосредственно может приводить к тому, что очень многие патологические процессы, которые возникают у больных (особенно при проведении эхографической диагностики), расцениваются докторами как отражение от гетеротопических очагов.
Большинство докторов расценивают эту патологию как диагностику гетеротопических очагов. Этот эхографический признак (синдром швейцарского сыра) на протяжении длительного времени считался одним из патогномоничных для заболевания.
Ультразвуковой метод – это оператор-зависимый метод. Академик Александр Николаевич Стрижаков полагает, что аденомиоз первой степени поражения является гистологической находкой. В то время как многие практикующие доктора при УЗИ достаточно легко ставят наличие данной патологии.
Нами было проведено комплексное исследование. Было проведено сопоставление данных, которые получаются при УЗИ, с морфологическими данными, которые мы используем при исследовании. На слайде представлены эхограммы классических случаев данного патологического процесса.
В результате данного исследования нами было установлено и показано, что основной признак – это эхонегативные включения в толще миометрия – представлен не отражением от самого очага эндометриоза. Он на данной схеме представлен в виде белой полоски, которая расположена в центре белого кружочка. А в основном связан с отражением от зоны сорбированной воды участком биодеградированного коллагена. А также от зоны с конгестивной гиперемией с возникающим трансмембранным отеком стромы миометрия.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что чаще всего эхонегативные включения в миометрий связаны с отражением от возникающего отека стромы миометрия.
Когда чаще всего диагностируют данный патологический процесс. Во вторую фазу менструального цикла. Однако мы прекрасно знаем, что во вторую фазу менструального цикла в обычных физиологических условиях происходит отек стромы миометрия. Дифференцировать причину возникновения этого отека крайне сложно.
Несмотря на то, что информативность этого метода в диагностике составляет около 70 – 80%, она наиболее высока при распространенных степенях. Но мы должны не забывать о том, что гипердиагностика, которая ставится доктором УЗИ и в дальнейшем формирует у женщины психологию больного человека (где основным диагнозом, который будет связан с возникающими болями, беспокоящими эту больную), не может быть связана ни с какой патологией, кроме ГЭ.
Очень часто это неправильное утверждение приводит к тому, что люди обращаются только к гинекологу. А там может быть совершенно другая патология. Там может быть и спастический колит, и синдром хронических тазовых болей и многие другие патологические процессы.
Чтобы не формировать зависимость от неправильной трактовки эхонегативных включений, необходимо проводить комплексную диагностику, использовать несколько ультразвуковых симптомов и обязательно сопоставлять их с клиническими данными.
Клиническое мышление должно дополняться дополнительными методами исследования, а не наоборот.
Крайне важной для диагностики данного патологического процесса является лапароскопическое исследование, которое позволяет диагностировать наружные формы этого заболевания. Оно четко диагностирует наличие патологических включений, которые определяются при лапароскопическом исследовании и определяют тактику ведения больных с данной патологией.
На слайде представлены типичные лапароскопические картинки, которые определяются у больных с данным патологическим процессом.
Если рассматривать терапию данной патологии, то она включает в себя применение консервативного, хирургического и комбинированного методов лечения. Консервативная терапия проводится только после тщательного обследования и исключения онкологической патологии.
Если посмотреть по терапии, которую мы назначаем данным больным, то она определяется непосредственно в зависимости от клинических проявлений, которые есть у больной. Это может быть менометрорагия, дисменорея, хронические тазовые боли, бесплодие.
В зависимости от этого мы назначаем ту или иную терапию. Она зависит от возраста и тех клинических проявлений и целей, которые доктор ставит для диагностики и лечения больных с данной патологией.
При начальном развитии ГЭ, особенно при гипердиагностике, наиболее оптимально назначать не гормональную терапию, а коррегировать нарушения, которые возникают у данных больных. Для улучшения возникающих нарушений микроциркуляции наиболее оптимально применять препарат «Трентал» («Trental»). Для коррекции нарушений, которые возникают в структуре клеточных мембран, наиболее оптимально применять препарат «Эссенциале форте» («Essentiale forte»).
Это связано с тем, что большинство гормонов реализуют свои многочисленные эффекты через цикл обращения фосфолипидов. Включение в состав комплексной терапии этих препаратов оказывается патогенетически обоснованным.
Данные препараты назначают на 7-9 день менструального цикла по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10-ти дней. Затем по одной капсуле 3 раза в день в течение 14 – 20-ти дней.
«Трентал» как вазоактивное средство с ангиопротекторным действием назначается по 100 мг 3 раза в день в течение 3-4 недель. Через 3-4 месяца целесообразно проведение повторного курса данной терапии.
В целях коррекции возникающих диспластических нарушений соединительной ткани у больных эндометриозом необходимо проводить коррекцию дефицита магния. Для этого в состав комплексной терапии целесообразно включать препараты магния.
Такими препаратами являются «Магне В6» («Magne B6») и «Магне В6 форте» («Magne B6 forte»). «Магне В6» назначают по 6 таблеток или 3 ампулы в сутки в течение трех недель. «Магне В6 форте» назначают по 1 капсуле (в отличие от шести таблеток при «Магне В6») 3 раза в день в течение трех недель.
Новый препарат «Магне В6» – это инновационный препарат, который был создан фирмой «Санофи». Он содержит новую фармакологическую субстанцию магния – магния цитрат.
Цитрат магния – это донор и цитрата, и магния, фармакологическая форма которого связана с высокой биодоступностью данных включенных препаратов. Включение в состав комплексной терапии этого препарата значительно повышает его эффективность у больных данной патологией.
Основу современной терапии у больных составляет гормональное лечение. Основная цель при назначении гормонального лечения заключается в угнетении активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, либо в развитии атрофических (децидуоподобных) изменений в гетеротопических очагах.
Применяется достаточно большое количество лекарственных препаратов. Применяется эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотропные препараты. Наибольшую эффективность оказывают препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.
Ни один препарат не ликвидирует морфологического субстрата, а лишь оказывает опосредованное влияние на него, чем и объясняется симптоматический и клинический эффекты. По большому счету это обычно супрессивная терапия, которая направлена только на клинические проявления данного патологического состояния. Она не может привести к полному излечению больных.
Необходимо включать в состав комплексной терапии те препараты, о целесообразности которых мы говорили. Среди препаратов, которые применяются в настоящее время, наиболее эффективны препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.
В клинической практике достаточно активно применяются наши отечественные препараты фирмы «Ф-Синтез». Это препарат «Бусерелин Ф-Синтез» («Buserelin») и «Бусерелин-лонг». Они оказывают достаточно хороший клинический эффект у больных с данной патологией.
Совершенно недопустимо увлечение консервативной гормональной терапией в ущерб здоровью женщины. Отсутствие эффекта от комплексного лечения в течение 3-4 месяцев требует изменения консервативной лечебной тактики и выполнения хирургического лечения.
При лечении наружного эндометриоза наиболее оптимальным является комбинированное воздействие. Причем, хирургическое удаление эндометриозных очагов в большинстве случаев является первым и обязательным этапом терапии.
Это связано с тем, что эндометриозные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии из-за наличия плотных фиброзных сращений. В большинстве случаев очаги эндометриоза отличаются низким содержанием как эстроген-, так и прогестерон-связывающих рецепторов.
Многие вопросы лечения больных эндометриозом до настоящего времени окончательно не разработаны и далеки от своего разрешения. Очевидна практическая значимость и необходимость дальнейших поисков новых методов консервативного воздействия лечения больных с данной патологией.
Таким образом, медикаментозная терапия у больных эндометриозом не должна ограничиваться только назначением гормональных препаратов. Следует оказывать комплексное воздействие на нарушенные звенья патогенеза. Это диктует целесообразность коррекции системных нарушений, возникающих у больных с данной патологией.