Эндометриоз послеоперационного рубца что это такое
Эндометриоз послеоперационного рубца что это такое
Эндометриоз послеоперационного рубца
Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов.
Как возникает эндометриоз послеоперационных рубцов?
Эндометриоз является самым непонятным и таинственным гинекологическим заболеванием. За многолетнюю историю изучения эндометриоза было выдвинуто множество теорий его возникновения. Описаны метапластическая, гормональная, иммунологическая, эмбриональная и другие теории, но, ни одна из них не может полностью объяснить все возможные локализации и проявления этого заболевания. Очаги эндометриоза могут возникать в области послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке после операций на матке, кесарева сечения, а также в области промежности после рассечения промежности (эпизиотомии) в родах. В этих случаях клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) попадают в ткани брюшной стеки и промежности прямо во время операции и «приживаются» там. В последующем при восстановлении менструального цикла после беременности в очаге эндометриоза под действием женских половых гормонов начинают происходить ежемесячные циклические изменения, «микроменструации», приводящие к постепенному росту эндометриоидного инфильтрата, появлению перифокального воспаления и болевых ощущений накануне и во время менструаций.
Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов?
Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного объёмного образования (уплотнения) в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца накануне и во время менструаций. Обычно в течение времени уплотнение в области рубца постепенно увеличивается в размерах.
Как устанавливается диагноз эндометриоза послеоперационного рубца?
Казалось бы, что характерная клиническая картина не должна вызывать затруднений при диагностике эндометриоза послеоперационного рубца. Тем не менее, правильный диагноз редко устанавливается «с первого раза». Обычно больные довольно долго обследуются и лечатся у хирургов с диагнозами «инфильтрат послеоперационного рубца», «лигатурный абсцесс послеоперационного рубца». Иногда предпринимаются попытки пункции и вскрытия данных «инфильтратов» и «абсцессов». В большинстве случаев правильный диагноз устанавливает гинеколог, знакомый с этой патологией.
Какое обследование необходимо при эндометриозе послеоперационного рубца?
Эндометриоз послеоперационного рубца необходимо дифференцировать (отличать) от послеоперационных грыж передней брюшной стенки, лигатурных инфильтратов и абсцессов послеоперационного рубца и опухолей мягких тканей передней брюшной стенки (или промежности), как доброкачественных, так и злокачественных. Обычно диагноз эндометриоза послеоперационного рубца удаётся заподозрить на основании жалоб, анамнеза заболевания (появление уплотнения в рубце после кесарева сечения) и данных осмотра. Но для подтверждения диагноза целесообразно использовать инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и брюшной полости. При сомнениях в правильности установленного диагноза целесообразно выполнение пункции объёмного образования для получения материала для цитологического или гистологического исследования. Также перед планированием хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца целесообразно проведение полного гинекологического обследования для исключения наличия очагов генитального эндометриоза.
Какие возможности лечения эндометриоза существуют?
Обычно эндометриоз послеоперационного рубца является локальным (местным) проявлением заболевания и не всегда сочетается с эндометриозом других локализаций. При эндометриозе послеоперационного рубца используют хирургическое лечение – удаление эндометриоидного инфильтрата послеоперационного рубца. Разрез кожи обычно выполняют по старому послеоперационному рубцу в проекции эндометриоидного инфильтрата. Затем эндометриоидный инфильтрат выделяют в пределах здоровых тканей и удаляют. Довольно часто эндометриоидные инфильтраты бывают плотно фиксированы к апоневрозу передней брюшной стенки, и удаление эндометриоидного инфильтрата может быть сопряжено с образованием дефекта апоневроза. В таких случаях целесообразно закрытие дефекта апоневроза синтетическим сетчатым полипропиленовым протезом в виде «заплатки», как и при грыжах передней брюшной стенки.
Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза?
Для лечения эндометриоза послеоперационных рубцов достаточно хирургического лечения (удаления эндометриоидного инфильтрата). Гормональное лечение после операции не доказало эффективности при профилактике рецидивов заболевания. Прогноз лечения эндометриоза послеоперационных рубцов благоприятный.
Размещено в категории: Оперативная гинекология
Эндометриоз послеоперационного рубца
Пивоваров Артем Георгиевич
Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург
Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Иными словами, клетки, которые должны находиться и функционировать внутри матки, мигрируют в другие органы и ткани, продолжая при этом выполнять свои функции.
Симптомы и причины заболевания
Мы рассмотрим один из видов заболевания – эндометриоз послеоперационного рубца. Уже из названия понятно, что развивается данный вид эндометриоза после перенесенной операции, а именно операции кесарева сечения. Во время операции клетки эндометрия попадают в операционную рану и в определенных условиях продолжают там функционировать. Симптомы заболевания обычно появляются не ранее, чем через 6-12 месяцев после операции, после восстановления менструального цикла. Иногда этот период длится достаточно долго и женщины обращаются к врачу и через несколько лет.
Симптоматика заболевания носит цикличный характер. Во время или перед менструацией появляются локальные боли в области послеоперационного рубца, которые становятся все более интенсивными с каждым циклом. Через некоторое время пациентки обнаруживают в области рубца уплотнение, которое также с каждым циклом становится все больше. Это обычно и становится поводом для обращения к врачу.
Диагностика
Диагностика эндометриоза рубца обычно не вызывает трудностей. Перенесенное кесарево сечение, наличие увеличивающегося образования в послеоперационном рубце, которое вызывает болевые ощущения во время менструации – сочетания трех этих фактов достаточно чтобы установить диагноз даже без дополнительного обследования. Однако нередко пациенток направляют к гнойным хирургам, подозревая нагноение рубца, и даже к онкологам, подозревая злокачественный процесс. Для уточнения диагноза используют УЗИ брюшной стенки, реже требуется МРТ.
Лечение
Лечение эндометриоза послеоперационного рубца только хирургическое. Необходимо полное иссечение очага в пределах здоровых тканей. Но даже это не может на 100% гарантировать отсутствие рецидива заболевания. В некоторых случаях перед операцией и после нее назначается гормональная терапия, которая необходима для уменьшения очага и уменьшения риска рецидива.
При небольших поверхностных очагах операция может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях и включает только иссечение эндометриоза. При больших и множественных очагах, расположенных в толще мышц, приходится выполнят более объемное вмешательство, которое включает в себя не только иссечение очагов эндометриоза, но и пластику брюшной стенки (миниабдоминопластика, абдоминопластика).
Такие вмешательства выполняются уже под наркозом и требуют госпитализации на 1-2 суток.
От объема операции зависит и длительность реабилитационного периода.
Эндометриоз
Определение
Эндометриоз
Эндометриоз – болезнь, в основе которой лежит появление и рост ткани эндомерия вне ее нормального расположения.
Причины эндометриоза неизвестны. Существуют лишь теории. Я расскажу об основной теории.
В норме клетки эндометрия имеют программу самоуничтожения. Они должны разрушиться в результате процессов, происходящих в самих клетках и под воздействием иммунитета. Так называемые «макрофаги» — клетки иммунитета в прямом смысле пожирают, попавшие в полость таза клетки эндометрия.
Если эти механизмы нарушаются, то клетки эндометрия не погибают, а начинают новую жизнь там, куда они попали. Поэтому эндометриоз чаще возникает в полости малого таза, между маткой и прямой кишкой. Это место, куда открываются маточные трубы. Попав в полость таза, где расположены яичники, маточные трубы, прямая кишка, клетки эндометрия начинают новую жизнь. Они имплантируются (прилипают) и начинают размножаться. Отсюда и название (эндометрий — это по-латински внутренняя выстилка матки, а латинский суффикс «оз» обозначает «множество», длительное хроническое заболевание). То есть нормальная структура — эндометрий появляется там, где ему быть не полагается.
Очаги эндометриоза на тазовой брюшине
Это самое безобидное проявления эндометриоза. На брюшине малого таза появляются мелкие (от 1 до 3-5 мм) очаги синеватого цвета. Эти очаги напоминают мелкие кисты, заполненные густым темным содержимым. Они могут быть безмолвными, а могут стать причиной бесплодия, болезненных менструаций, тазовых болей, спаечного процесса в малом тазу.
Эндометриодная киста яичника
Яичники — это первый орган на который попадает менструальная кровь, когда она изливается из маточных труб. Поэтому, по всей вероятности, именно в яичниках чаще всего «паразитирует» эндометриоз. Внутри яичника появляется полостное образование (киста), которое выстлано подобным эндометрию эпителием. Такой эпителий ведет себя как эндометрий. В полость кисты выделяется содержимое, похожее на менструальное. Киста заполняется густой темно-коричневой жидкостью, похожей на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты иногда называют «шоколадными». Женский организм воспринимает такую кисту, как чужеродное образование и пытается от него избавиться, ограждая его от других органов спайками. Чаще всего эндометриоидные кисты являются случайной находкой специалиста УЗИ во время обследования по поводу бесплодия.
Эндометриоз яичника может стать причиной неотложного состояния. Киста может разорваться при механическом ее повреждении, например во время полового акта или во время физических упражнений. Тогда ее содержимое, попав в полость таза, вызовет яркие симптомы, такие как:
В таких случаях необходима экстренная операция (удаление эндометриоза яичников путем лапароскопии).
Эндометриоз матки
Подробнее на странице Аденомиоз.
Инфильтративный эндометриоз (инфильтративная форма эндометриоза)
Инфильтративный эндометриоз (ИЭ) — самое тяжелое проявление этого заболевания. Инфильтрат — это воспалительное изменение ткани, для которого характерны уплотнение, отек, болезненность. То есть в зоне, где начали новую жизнь клетки эндометрия, возникают перечисленные процессы. Для ИЭ характерен рост. Рост инфильтрата напоминает рост злокачественной опухоли, т.е. с прорастанием соседних органов (вокруг очага не формируется капсула, ограничивающая его). В отличие от рака, эндометриоидные инфильтраты растут намного медленнее и не метастазируют, эндометриоз редко становится причиной смерти. Запущенный эндометриоз, может вызвать поражение соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка, реже тонкая и толстая кишка). Инфильтративное поражение соседних органов ведет к выраженному нарушению их функции и является угрожающим для жизни состоянием. Только своевременное и адекватное хирургическое лечение может сохранить жизнь пациентки.
Эндометриоз послеоперационного рубца
Особой формой эндометриоза является эндометриоз послеоперационного рубца. Чаще всего рубца после операции кесарева сечения.
Причина его — это, скорее всего, перенос клеток эндометрия в область послеоперационной раны во время хирургической операции. В области послеоперационного рубца образуется объемное образование, плотное и болезненное на ощупь.
Кровь в брюшной полости
Симптомы
Лечение
Чаще всего хирургическое. Задача хирурга удалить все видимые проявления болезни.
Отдельно нужно поговорить о лечении аденомиоза.
Медикаментозное лечение применяется если пациентка не выполнила репродуктивную функцию и аденомиоз поддается такому лечению. Применяются гормональные контрацептивы и искусственный климакс. Чаще всего целью медикаментозного лечения является снижение обильности или устранение менструации.
Искусственный климакс часто плохо переносится пациентками. Побочные эффекты лечения – это приливы жара (более 10 раз в день), резкие изменения настроения, раздражительность, ночная потливость, плохой сон.
Если пациентка выполнила репродуктивную функцию или медикаментозное лечение неэффективно, то целесообразно хирургическое лечение.
Аденомиоз, как правило, диффузно поражает мышечный слой матки. В таком случае матку сохранить невозможно. Узловые формы аденомиоза возможно лечить хирургически с сохранением органа. Такие операции редко бывают успешными (бесплодие сохраняется).
Эндометриоз послеоперационного рубца что это такое
Эндометриоз относится к одному из самых распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и занимает третье место в структуре после воспалительных процессов и миомы матки [1—2]. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [3]. Эндометриоз рубца после кесарева сечения, так называемая scar endometrioma, — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которой, по данным литературы [4—9], страдают от 0,03 до 1,5% женщин. Считается, что происхождение экстрагенитального эндометриоза связано с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток. Существует мнение [10—12], что появление эндометриоза послеоперационного рубца с наибольшей вероятностью объясняется непроизвольной транспортировкой клеток эндометрия во время кесарева сечения. В литературе [6, 12—15] описаны также примеры ятрогенного происхождения экстрагенитального эндометриоза, обусловленного имплантацией эндометриоидных гетеротопий после гистерэктомии, аппендэктомии, манипуляций лапароскопическими троакарами, иглами для проведения амниоцентеза и эпизиотомии. При обследовании данного контингента больных на основании сбора анамнеза и жалоб типичной находкой является выявление болезненного уплотнения, так называемого инфильтрата в области рубца после кесарева сечения или гинекологической операции, который накануне и во время менструации может увеличиваться, уплотняться, становиться резко болезненным и кровоточить [16, 17]. Поставить правильный диагноз бывает сложно, экстрагенитальный эндометриоз, локализующийся на передней брюшной стенке, можно принять за другие патологические состояния, такие как шовные гранулемы, послеоперационная грыжа, первичный или метастатический рак [16]. Диагнозом «эндометриоз брюшной стенки», возникающим после лапаротомии, ранее зачастую пренебрегали [18]. В настоящее время в связи с возросшим числом кесаревых сечений это явление становится распространенным [19, 20]. Эхографические и допплерографические особенности экстрагенитального эндометриоза, описанные в литературе [21, 22], принципиально отличаются от генитального: эндометриома яичника представляет собой кисту с толстыми стенками и однородными низкоуровневыми эхо-сигналами [16, 23] в отличие от эндометриоза рубца, при котором имеются как твердые гипоэхогенные массы с фиброзным компонентом, так и небольшие гиперэхогенные участки, а кистозные изменения крайне редки [21, 22]. В большинстве наблюдений гиперэхогенные участки, образующиеся вследствие воспалительной реакции, вызваны ежемесячными кровоизлияниями в окружающие ткани. Для эндометриоза характерна прямая зависимость между размерами инфильтрата и длительностью заболевания [22]. Необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как злокачественная трансформация эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки — крайне редкая, но вероятная ситуация. Окончательная постановка диагноза возможна лишь при непосредственной визуализации очагов, их удалении и гистологическом подтверждении, при котором выявляется сочетание не менее двух из следующих признаков: эндометриального эпителия; эндометриальных желез; эндометриальной стромы; гемосидеринсодержащих макрофагов. Следует помнить, что в 25% наблюдений в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% наблюдений морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины [22, 23].
Цель исследования: оценить эффективность ультразвуковой диагностики и результаты хирургического лечения больных репродуктивного возраста с эндометриозом рубца после лапаротомии.
Материал и методы
На базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) с 2012 по 2016 г. проведено обследование 20 пациенток репродуктивного возраста от 24 до 42 лет с эндометриозом передней брюшной стенки в области рубца после лапаротомии, включая 4 пациенток с рецидивом заболевания, с глубоким инфильтративным ростом и 2 пациенток с эндометриоидным инфильтратом околопупочной области.
На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое допплеровское картирование передней брюшной стенки и органов малого таза, позволившее определить размеры, объем и распространенность эндометриоидного инфильтрата. Исследование органов малого таза проводилось по стандартной методике вагинальным мультичастотным датчиком 6—8 МГц, состояние передней брюшной стенки оценивалось конвексным мультичастотным датчиком 3—6 МГц (рис. 1) и линейным датчиком (рис. 2 а, б) (см. рис. 2, в) с частотой 4—8 МГц. Измерения очагов поражения выполнялись в трех плоскостях. Характерными сонографическими критериями эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки в области рубца были:
Рис. 1. Сканирование передней брюшной стенки конвексным датчиком. Солидно-кистозное строение эндометриоидного инфильтрата подкожной жировой клетчатки.
Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. а — эндометриоидный инфильтрат больших размеров прямой мышцы живота; б — эндометриоидный инфильтрат подкожной жировой клетчатки небольших размеров.
Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. в — цветовое картирование, скудное кровоснабжение инфильтрата.
1) солидная или солидно-кистозная структура;
2) нечеткие неровные контуры;
3) отсутствие прорастания естественных барьеров (апоневроз, влагалище мышц, надкостница);
4) при использовании энергетического картирования отмечались:
— хаотичность сосудистого рисунка;
— отсутствие опухолевого типа кровоснабжения образования;
— скудность сосудистого компонента опухоли.
Характеристика эндометриоидного инфильтрата в области рубца после лапаротомии при УЗИ и во время оперативного вмешательства
Средний диаметр эндометриоидного инфильтрата при УЗИ и во время хирургического вмешательства составлял 3,3 см и колебался от 1 до 8 см. В отличие от эндометриоидных кист яичников в эндометриоидных инфильтратах рубцов передней брюшной стенки определялись твердые массы в виде гипоэхогенных округлых узелков с фиброзными изменениями (гиперэхогенные пятна и нити) с зоной периферического воспаления и единой сосудистой ножкой.
По нашим наблюдениям, интервал между последней операцией и удалением эндометриоидного инфильтрата рубца передней брюшной стенки варьировал от 6 мес до 7 лет. В 17 (85%) случаях в анамнезе были оперативные роды путем кесарева сечения (12 в экстренном порядке, 5 — в плановом, у 3 пациенток было два кесарева сечения). У остальных 3 (15%) пациенток в анамнезе были нижнесрединная лапаротомия (резекция яичника в связи с эндометриозом), малое кесарево сечение и миомэктомия. В 4 наблюдениях рецидивные эндометриоидные инфильтраты иссекались неоднократно (от 1 до 3 раз). У одной пациентки инфильтрат иссекался трижды, в анамнезе была повторная лапаротомия после кесарева сечения в связи с удалением инородного тела из полости малого таза (тампон). Обращало внимание, что интенсивность болевого симптома имела прямую зависимость от длительности существования заболевания. Всех пациенток беспокоили выраженные боли нарастающего характера в области инфильтратов, усиливавшиеся во время менструации, когда образования увеличивались в размере, становились резко болезненными, приобретали синюшный оттенок, а у 12 — кровоточили. Все обследованные страдали аденомиозом (100%), его сочетание с другой гинекологической патологией отмечено у 8 (40%) пациенток: с миомой матки — у 3 (15%), с эндометриоидными кистами яичника — у 3 (15%), с эндометриозом шейки матки — у 2 (10%), толстой кишки — у 2 (10%), мочевого пузыря — у 2 (10%).
В гинекологическом отделении МОНИИАГ всем пациенткам (100%) были удалены эндометриоидные инфильтраты послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, у 13 (55%) оперативное вмешательство было выполнено без вскрытия брюшной полости, включая удаление эндометриоидного инфильтрата околопупочной области (2 наблюдения), у 1 (5%) операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной формой эндометриоза и миомой матки), у 2 (10%) произведена миомэктомия, у 2 (10%) — удаление инфильтрата мочевого пузыря, у 2 (10%) — сигмовидной кишки. Во время удаления описанных выше эндометриоидных инфильтратов проведено вскрытие брюшной полости в связи с глубоким прорастанием эндометриоза и вовлечением стенок полых органов, целостность которых была благополучно восстановлена. Кровопотеря во время операции варьировала от 30 до 300 мл, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Все пациентки были выписаны на 5—7-е сутки под наблюдение гинеколога по месту жительства. После операции полученный материал подвергался гистологическому исследованию (рис. 3), удаленные инфильтраты передней брюшной стенки были представлены фиброзной, жировой, гладкомышечной и поперечнополосатой мышечной тканью с множественными эндометриоидными гетеротопиями в виде цитогенной стромы и желез с кистозным расширением отдельных, редко — с признаками пролиферативной активности железистого и стромального компонентов, часто — с кровоизлияниями разной степени давности, скоплениями сидерофагов, периваскулярной лимфоклеточной и плазмоцитарной инфильтрацией, гранулематозным воспалением вокруг шовного материала, что явилось неоспоримым патологоанатомическим подтверждением диагноза и обоснованием хирургического лечения данного контингента больных.
Рис. 3. Гистологическая картина эндометриоза рубца передней брюшной стенки. Окраска гематоксилином и эозином. а — эндометриоидная гетеротопия в рубце, представленном фиброзной, жировой и поперечнополосатой мышечной тканью; б — фрагмент рубца с шовным материалом и обилием гемосидерина; в — эндометриоидная гетеротопия: среди цитогенной стромы располагаются железы структуры, выстланные цилиндрическим эпителием; г — эндометриоидная гетеротопия с кистозно расширенными железами с атрофичной выстилкой.
С клинической точки зрения, у пациенток с циклическими болями нарастающего характера в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, перенесших кесарево сечение или другое оперативное вмешательство абдоминальным доступом, необходимо проведение УЗИ с цветовой допплерометрией для правильной постановки диагноза — эндометриоза передней брюшной стенки и определения тактики ведения. Хирургическое удаление остается основным и единственным способом лечения пациенток с эндометриозом послеоперационных рубцов, который приводит к купированию тягостного болевого симптома, снижающего качество жизни, и является профилактикой рецидива при условии, что иссечение эндометриоидного инфильтрата выполнено полностью, отступя 0,5—1 см от зоны поражения. Вопрос назначения противорецидивной терапии остается дискуссионным. В нашем исследовании 7 пациенток в течение 6 мес после операции получали терапию гестагенами, а в 13 наблюдениях лечение не назначалось. Независимо от этого на протяжении 5 лет наблюдений не было ни одного рецидива заболевания.
Выводы
1. У женщин репродуктивного возраста с болезненными уплотнениями возле рубца после лапаротомии с циклическими или непрерывными болями внизу живота тщательное ультразвуковое исследование с цветовой допплерометрией передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза является обязательным и существенно облегчает постановку диагноза эндометриоза передней брюшной стенки, однако не всегда точно определяет распространенность процесса и глубину поражения.
2. Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов послеоперационного рубца является единственным патологоанатомически обоснованным методом лечения, который в 100% позволяет избежать рецидива заболевания и улучшает качество жизни пациенток.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.