Энуклеация щитовидной железы что это такое
Виды хирургических операций на щитовидной железе
Целью хирургического вмешательства на щитовидной железе является безопасное удаление части или всей железы. Традиционно, операция выполняется через разрез кожи длинной 6-10 см на передней поверхности шеи (доступ по Кохеру).
Этот доступ позволяет широко открыть щитовидную железу и выполнить операцию максимально безопасно и адекватно. При раке щитовидной железы, из этого доступа свободно можно выполнить необходимую лимфодиссекцию. Операция завершается закрытием кожной раны, для чего могут быть использованы скобы, нитки и специальный клей.
В любом случае, после операции остается рубец на передней поверхности шеи. В зависимости от индивидуальных особенностей, рубец со временем может стать менее заметным, либо остаться достаточно выраженным (келоидный рубец).
В стремлении уменьшить или вовсе избавиться от этого косметического дефекта, были придуманы различные варианты доступов к щитовидной железе.
Наибольшее распространение в мире получила техника минидоступа с небольшим (1,5-2 см) разрезом кожи на шее и использованием специальных инструментов. Рубец после этой операции остается достаточно маленьким и через несколько лет может стать совсем незаметным. Однако, размер кожного разреза естественно накладывает ряд ограничений на показания к такой операции.
Эндоскопические технологии позволили вообще избежать разреза на шее. Придуманы доступы к щитовидной железе из подмышечной области, области груди, заушной области.
Последним словом в богатой истории доступов к щитовидной железе является трансоральный эндоскопический доступ.
Эта методика нова не только для России, но и для мира в целом. На конец 2018 года в мире было выполнено около 1000 операций. Наибольший опыт таких операций накоплен в странах азиатского региона (Тайланд, Китай, Корея).
Трансоральный доступ к щитовидной железе осуществляется через три небольших прокола за нижней губой. Через эти проколы, под кожей к щитовидной железе проводятся эндоскопические инструменты и видеокамера.
Операция на щитовидной железе выполняется под постоянным контролем видеокамеры, позволяющей увеличивать важные структуры в несколько раз. Так же используются специальные ультразвуковые ножницы для бескровного пересечения тканей. Длительность такой операции превышает длительность традиционного вмешательства и в среднем составляет 2-3 часа. В конце операции, ранки во рту зашиваются тончайшими нитями, которые через несколько дней сами отпадают. На шею и область подбородка накладывается эластичный бандаж.
После операции не требуется перевязок. Пить воду и жидкую пищу через соломинку можно в день операции. Обезболивание практически не требуется. Выписываются пациенты как правило на 2-3 день после операции.
Через трансоральный доступ можно удалить как долю, так и всю щитовидную железу. Оптическое увеличение видеокамеры позволяет отчетливо увидеть гортанные нервы, паращитовидные железы и не травмировать их. Трансоральная операция абсолютно косметична – нет вообще никаких разрезов на коже. Небольшая отечность, синяки и болезненность в подбородочной области и на передней поверхности шеи проходят в течении нескольких дней после операции.
Дольше всего может сохраняться небольшое чувство онемения в области подбородка. Через несколько месяцев пациенты практически вообще забывают, что им выполнялась операция на щитовидной железе.
В ГКБ №4 трансоральные операции на щитовидной железе проводятся с марта 2018 года.
Эта операция имеет ряд противопоказаний и обязательных требований к подготовке.
К противопоказаниям относятся:
— размер узла более 5 см.
— объем щитовидной железы более 40 см3
— рак щитовидной железы (5 и 6 категории по цитологическому заключению, измененные лимфоузлы)
— ранее выполненные операции на щитовидной или паращитовидных железах; или в переднем отделе шеи.
Обязательным требованием является санированная полость рта с заключением стоматолога и осмотр ЛОР-врача.
К настоящему времени в ГКБ №4 накоплен самый большой опыт трансоральных операций на щитовидной железе в России.
Органосберегательные операции при одиночных фолликулярных опухолях щитовидной железы
Ростовский государственный медицинский университет
Введение. В настоящее время, заболевания щитовидной железы по-прежнему занимают первое место в структуре всех эндокринопатий. В течение последних десятилетий отмечается постоянный и неуклонный рост заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы. Распространенность узловых образований щитовидной железы в популяции чрезвычайно велика. Пальпаторно узловые образования щитовидной железы определяются у 4-7% населения, при том, что при ультразвуковом исследовании узлы в щитовидной железе выявляются в 50% случаев. Проблема узловых образований щитовидной железы является социально и экономически значимой, в связи с тем, что чаще всего данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста. В настоящее время, благодаря возможностям и доступности современных диагностических методов, все большая часть патологии щитовидной железы выявляется на ранних стадиях болезни, когда отсутствуют клинические проявления заболевания [1,2]. При одиночных узловых образованиях щитовидной железы (ЩЖ) тактика дальнейшего лечения определяется данными результатов ультразвукового и цитологического исследований, а самым частым показанием к оперативному лечению является наличие фолликулярной опухоли (ФО) (опухоли из фолликулярного эпителия). Под понятием фолликулярной опухолью или фолликулярная неоплазия объединяются все узловые образования в щитовидной железе, которые характеризуются наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия, что может быть характерно для узлового коллоидного зоба, для фолликулярного рака щитовидной железы, для фолликулярной аденомы. При этом, по цитологическому исследованию, определить морфологическую принадлежность таких образований весьма сложно. Среди узлов щитовидной железы вероятность наличия фолликулярного рака составляет примерно 20-30 %. Основываясь на данных световой микроскопии, поражение щитовидной железы оценивается как фолликулярное, когда локальное разрастание клеток фолликулярного эпителия доброкачественного или злокачественного характера присутствует более чем в 95% клеток [3]. Необходимо отметить, что аденомы обычно встречается на фоне неизмененной ткани щитовидной железы, однако, отмечено сочетание фолликулярной аденомы с узловой трансформацией, тиреоидитом и другими заболеваниями. Выбор тактики лечения при узловых образованиях щитовидной железы, несмотря на кажущуюся простоту, является одной из сложных и неоднозначно решаемых задач. В настоящее время решение вопросов хирургической тактики и планирования объема операции зависят от до- и интраоперационного определения клеточной структуры узлового образования щитовидной железы. Цитологическое заключение «фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль» указывает на опухолевую природу новообразования ЩЖ, объединяет доброкачественные (аденомы) и злокачественные (фолликулярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака) тиреоидные опухоли [4,5,6]. Поскольку только послеоперационное гистологическое исследование позволяет однозначно определить характер новообразования (доброкачественный или злокачественный), «рекомендуемым лечением пациента с диагнозом «ФО» является хирургическое иссечение новообразования, наиболее часто гемитиреоидэктомия (ГТЭ) или лобэктомия» [7,8]. Действующие клинические руководства и консенсусы по лечению узлового зоба рекомендуют при ФО применять ГТЭ, мотивируя это: более низким риском развития специфических осложнений при ГТЭ относительно тотальной тиреоидэктомии; реализацией органосберегательного принципа; удобством выполнения при необходимости завершающей тиреоидэктомии (ТЭ) в сравнении с обычной резекцией ЩЖ [1,2,9,10]. В случаях рака ГТЭ является недостаточной по объему операцией (сохраняется значительная часть тиреоидной ткани, ограничивающая возможности наблюдения и проведения системного лечения в послеоперационном периоде, нет полноценного стадирования процесса), значительно затрудняет выполнение центральной лимфаденэктомии (ЛАЭ) в ходе завершающей ТЭ. При доброкачественных ФО операция в объеме ГТЭ часто оказывается избыточной (напрасно удаляется значительный объем непораженной тиреоидной паренхимы, большинство пациентов нуждается в заместительной терапии). При сопоставлении объемов ФО и пораженной доли ЩЖ становится понятным, что ГТЭ можно рассматривать как органосберегающую операцию лишь при крупных опухолях, когда удаляемый объем непораженной тиреоидной ткани минимален. И наоборот, чем меньше размеры ФО, тем больший процент непораженной ткани ЩЖ напрасно удаляется вместе с опухолью при ГТЭ. В настоящее время, когда большинство ФО к моменту операции имеют малые размеры, возникает правомерный вопрос о возможности применения действительно органосберегающих операций (резекций), которые традиционно выполняются при локализации опухоли в перешейке ЩЖ.
Цель работы: выбор оптимальной тактики лечения больных с одиночными фолликулярными опухолями щитовидной железы.
Рис. 1. Ткань левой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.
Рис. 2. Ткань правой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.
Рис. 3. Левая доля щитовидной железы, d ФО = 1,5 см.
Выполнено 11 резекций перешейка, 24 резекций верхнего и 65 резекций нижнего полюса ЩЖ. С 2012 года при одиночных малых ФО, расположенных в области полюса доли, отсутствии сопутствующей тиреоидной патологии и сохраненной функциональной активности ЩЖ выполняем резекцию доли (РД), которую рассматриваем как вариант расширенной биопсии. Операцию проводим по оригинальной методике (Патент РФ на изобретение №2531467), позволяющей удалить опухоль гарантированно полностью в пределах непораженной ткани (важно для полноценного морфологического заключения), сохранить максимально возможный объем функционирующей тиреоидной паренхимы и при необходимости без затруднений выполнить завершающую ТЭ с ЛАЭ 6 уровня. Основные моменты операции: обнаружение нижнего гортанного нерва; определение зоны резекции с помощью тиреотомии на границе узла и непораженной паренхимы; экстрафасциальное удаление всей толщи сегмента доли (верхнего или нижнего полюса) содержащего опухоль; срочное интраоперационное исследование операционного препарата; ушивание зоны резекции железы; погружение под фасцию (с целью отграничения от зоны рубцевания и маркировки зоны прохождения) нижнего гортанного нерва непрерывным швом рассасывающейся нитью. В ходе всех операций проводилось срочное гистологическое /цитологическое исследование, которое и определяло окончательный объем первичной операции (при обнаружении рака выполнялась ТЭ с центральной ЛАЭ). У больных, перенесших резекцию, срочное исследование в 93 % указало на наличие ФО, в 7- аденоматозного коллоидного зоба. Окончательное морфологическое исследование у 3 пациентов (3%) выявило рак ЩЖ. У 2 пациенток 33 и 48 лет папиллярный рак размером соответственно 13 и 18 мм локализовался в области нижнего полюса, у 1 одной больной 38 лет папиллярная карцинома до 24 мм находилась в перешейке. Всем пациентам спустя 2-3 недели выполнены завершающие ТЭ с ЛАЭ в результате которых у двух пациенток с индексом Т1 выявлены метастазы в региональные лимфоузлы (N1a), пациентки направлены на радиойодтерапию. Если бы данным больным была выполнена стандартная операция (ГТЭ), то поражение лимфоузлов было бы не выявлено, стадия рака недооценена, больные не получили бы лечения в полном объеме. В третьем случае (рака рТ2 локализованного в перешейке) морфологическое исследование определило опухоль как неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака. Завершающая операция не выявила рака ни в тиреоидном остатке, ни в удаленных лимфоузлах 6 уровня. Данная операция была выполнена в марте 2015 года, а в апреле 2016 года опубликованы результаты международного мультидисциплинарного исследования [2] на основании которых пересмотрена номенклатура фолликулярных тиреоидных опухолей (неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака рекомендовано считать не раком, а особым вариантом ФО). Согласно новой номенклатуре завершающую операцию при ФО нашей пациентки выполнять было не нужно. Ещё у одного пациента 28 лет, оперированного в объеме резекции доли, первоначально поставленный послеоперационный диагноз рака снят только после консилиума патоморфологов и выполнения иммуногистохимического исследования. Приведенные выше примеры трудностей дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей склоняют к выполнению первичной операции при ФО в минимальном объеме для реализации принципа «конкретному диагнозу – оптимальная операция».
Все 100 резекций ЩЖ и 3 завершающие ТЭ с ЛАЭ выполнены без осложнений. После резекции ЩЖ все пациенты находятся в эутиреоидном состоянии без заместительной терапии, тогда как всем больным после ГТЭ назначена терапия тиреоидными гормонами.
Выводы. Все больше больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы обращаются к врачу на этапе развития заболевания, когда новообразование занимает по объему небольшую часть щитовидной железы. При одиночных фолликулярных опухолях с небольшими размерами, которые расположены в полюсе доли щитовидной железы (перешейке), можно выполнять первичную операцию (эксцизионную биопсию) в объеме резекции доли (перешейка), что позволяет снизить количество специфических осложнений и избежать заместительной терапии, уменьшить травматизм вмешательства. Методика проведения резекции должна соответствовать онкологическим принципам и не затруднять выполнение возможной дальнейшей завершающей операции. Решение об объемах оперативного вмешательства при ФО должно приниматься на основании характеристик новообразования, данных о функциональной активности и структурном состоянии фоновой тиреоидной паренхимы при участии пациента, который информирован о современных возможностях диагностики и результатах лечения опухолей щитовидной железы.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.