Эпиметафиз что это такое
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — одна из самых распространенных травм предплечья. Этот собирательный термин включает в себя группу различных по тяжести повреждений, требующих максимально точного сопоставления костных отломков и их надежного удержания до полного сращения. Наряду с этим отсутствие грамотного подхода к лечению и последующей реабилитации может повлечь за собой нарушение функциональности всей верхней конечности.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 28 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома дистального отдела луча
Дистальным метаэпифизом называют нижний закругленный конец лучевой кости, сочленяющийся с тремя запястными костями. Основные причины травматического повреждения ДМЭ:
У людей преклонного возраста ведущим фактором риска перелома является остеопороз (заболевание, связанное со снижением плотности костной ткани). Кроме того, спровоцировать травму может ДТП, несоблюдение мер безопасности на производстве, при занятиях спортом и пр.
Симптомы
Перелом метаэпифиза лучевой кости сопровождается болью, усиливающейся при движении запястьем. Под кожей разливается кровоизлияние, появляется отек. При травмировании нервных окончаний пострадавший жалуется на нарушение чувствительности в пальцах. В ходе пальпации может наблюдаться хруст костных отломков (крепитация).
Для открытого перелома характерно дополнительное повреждение наружных кожных покровов. Во всех случаях наблюдается выраженная деформация в области соединения кисти с предплечьем.
Классификация повреждений ДМЭ
Группа переломов включает простые (внесуставные) и сложные (оскольчатые или внутрисуставные) повреждения.
Самые тяжелые травмы, требующие максимально точной репозиции и оперативного восстановления суставных поверхностей: вколоченный и внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением.
Диагностика
Для уточнения характера травматического повреждения ДМЭ используют инструментальные методы визуализации:
Самым информативным методом диагностики перелома дистального эпифиза лучевой кости признана МРТ. Безопасная медицинская технология дает максимально полную информацию о границах повреждения, позволяет выявлять патологические изменения в области суставного сочленения, не видимые при рентгенологическом исследовании.
К какому врачу обратиться
Лечением травматических повреждений опорно-двигательного аппарата занимается ортопед-травматолог.
Самарин Олег Владимирович
Булацкий Сергей Олегович
Телеев Марат Султанбекович
Бодань Станислав Михайлович
Степанов Владимир Владимирович
Ахмедов Казали Мурадович
Чарин Юрий Константинович
Дихнич Олег Анатольевич
Гайдук Александр Александрович
Аверюшкин Андрей Владимирович
Сабхи Азиз Абдалаевич
Рашидов Эседула Небиюллаевич
Как лечить
При выборе лечебной тактики, в первую очередь, учитываются клинико-рентгенологические данные.
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости без смещения лечится консервативно. После репозиции костных отломков пациенту накладывают гипсовую повязку или индивидуальный ортез. Длительность иммобилизации составляет 4-5 недель.
Сложные нестабильные травмы требуют оперативной коррекции. В зависимости от характера и объема повреждения может быть рекомендована открытая репозиция с внутренней фиксацией, корригирующая остеотомия, остеосинтез, костная аутотрансплантация и пр. Хирургическое лечение наиболее эффективно в ранние сроки (если от момента травмы прошло не более 2 недель).
Реабилитация после перелома
Для максимально полного восстановления и ускоренного выздоровления проводится поэтапная реабилитация. В комплекс реабилитационных мероприятий входит:
Конечной целью реабилитации является избавление от боли, заживление дистального сочленения, стабилизация двигательной активности и работоспособности травмированной конечности.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Мануальная терапия
Воздействие рук терапевта на тело пациента с целью выявления и лечения различных заболеваний.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Последствия
Невыполнение врачебных рекомендаций, неверная консолидация или отсутствие физической реабилитации может повлечь за собой:
Профилактика
Чтобы минимизировать риск травматизма, рекомендуется неукоснительно соблюдать правила безопасности, вести здоровый образ жизни, правильно питаться и поддерживать оптимальную массу тела, носить удобнуюобувь на нескользящей подошве.
Лечение и реабилитация после перелома дистального отдела лучевой кости в ЦМРТ
Основным направлением работы реабилитационного центра «Лаборатория движения», основанного на базе клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге, является восстановительное лечение пациентов после травм ОДА. Наши специалисты разрабатывают индивидуальные программы реабилитации, включающие:
Прием реабилитолога проводится по предварительной записи. Для этого необходимо оставить заявку на сайте клиники или позвонить по контактному номеру телефона.
Классификация и схема лечения переломов околосуставной зоны костей губчатого строения
заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор
главный внештатный специалист травматолог-ортопед министерства здравоохранения Удмуртской Республики
Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г.
Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от 13 декабря 2012 г.
Классификация и схема лечения переломов околосуставной
зоны костей губчатого строения
Для более объективной и удобной в практическом здравоохранении оценки степени тяжести импрессионных изменений при эпиметафизарных переломах нами разработана унифицированная классификация, основанная на степени потери костного вещества. Эта классификация позволит прогнозировать исход травмы, наметить правильный алгоритм лечения и получить ожидаемый результат.
Степень импрессии зависит от тяжести травмы и от способности кости восстанавливать свою первоначальную форму после воздействия травмирующего фактора. При определенной степени импрессии при правильных способах лечения кость может самостоятельно восстановить свою форму, при более выраженной степени сминания или при неадекватной, несвоевременной репозиции восстановить форму можно только за счет костной пластики в раннем периоде лечения или же в отдаленном периоде за 
12мм) » width=»618″ height=»310″ />
счет корригирующей остеотомии.
Изучая отдаленные результаты, мы выделяли три степени импрессионных изменений (потери костного вещества) в кости околосуставной зоны (эпиметафиз) в зависимости от угла деформации в градусах или мм в зависимости от потери губчатой кости (рис.1, 2, 3, 4, табл. № 1,). Общеизвестно, что для расчетов оперативных вмешательств при корригирующих операциях берут за основу: 100 костного клина соответствует 10 мм костного вещества в основе треугольника.
Классификация по степеням импрессии при
переломах губчатой кости
(применительно к нижним конечностям)
Шейка бедренной кости (проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости) (рис. 1)
Потеря губчатой кости по линии Адамса на 1/3, что составляет потерю 5-7 мм длины шейки бедра.
Потеря губчатой кости по линии Адамса на 2/3, что составляет потерю 6-12 мм длины шейки бедра
Потеря губчатой кости по линии Адамса на всю длину, что составляет потерю более 12 мм
Мыщелок большеберцовой кости (рис. 2)
Потеря губчатой кости до±50 (отклонение оси голени), что составляет потерю до 5 мм кости высоты
Потеря губчатой кости от 6 до 100, (отклонение оси
), что составляет потерю 5-10 мм кости высоты
Потеря губчатой кости более 100 (отклонение оси более
), что составляет потерю более 10 мм кости высоты
Дистальный эпиметафиз большеберцовой кости (при переломе типа Дюпюитрена) импрессия наружной половины суставной поверхности (рис. 3)
Потеря губчатой кости до 50, что составляет потерю 5 мм кости высоты
Потеря губчатой кости от 5 до 100, что составляет потерю 5-10 мм кости высоты
Потеря губчатой кости более 100, что составляет потерю более 10 мм кости высоты
Пяточная кость (рис. 4)
Потеря 5 мм высоты кости, угол Белера составит от 19 до 100
Потеря 5 – 10 мм высоты кости
угол Белера составит от 10 до 00
Потеря более 10 мм высоты кости угол Белера отрицательный
Алгоритм и схема лечения
Основными принципами лечения переломов эпиметафизарной части кости, как и других переломов, является обезболивание, репозиция и (или) дистракция для создания оптимальных условий сращения и реабилитация. Создание «анатомии» при околосуставных переломах костей является базисом для полноценной функциональной реабилитации сустава, что, в свою очередь, приведет к полной социальной адаптации травмированного в кротчайшие сроки.
В практической деятельности врач травматолог должен руководствоваться понятиями предварительного (восстанавливающего форму) и завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования.
Каждая эпиметафизарная часть кости может восстановить свою форму при создании определенных условий. Эти условия нами классифицированы на основании степени первоначальной импрессии губчатой кости.
Согласно данной классификации, разработаны «Алгоритм лечения импрессионных переломов» и «Принципиальная схема лечения компрессионных переломов губчатых костей нижних конечностей».
Согласно рисункам 5 и 6, выполнение репозиции при травме необходимо производить всегда – эта манипуляция может быть окончательной при ликвидации импрессии или являться элементом предоперационной подготовки. При этом больного целесообразно перевести на скелетное вытяжение. Согласно современным понятиям репаративной регенерации кости, не устраненная в течение ближайших суток деформация может отрицательно влиять на прогноз лечения.
— при переломах губчатых костей нижней конечности (шейка и головка бедра, мыщелки бедра, эпиметафизарные части большеберцовой кости, пяточная кость) лечение должно производиться в специализированных отделениях с обязательным применением средств дистракции области перелома – скелетного вытяжения, внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова; необходимы пункция суставов, промывание их от сгустков крови и репозиция отломков;
— при травме эпиметафизарной зоны необходимо производить контрольные рентгенограммы в динамике с целью определения дальнейшей тактики, целесообразна компьютерная или спиральная компьютерная томомограмма, особенно перед оперативным лечением;
— при лечении эпиметафизарных переломов костей нижних конечностей необходимо учитывать свойства упругости и пластичности губчатой кости, т. е. способность кости полностью или частично восстанавливать свою первоначальную форму при создании определенных условий, и пользоваться предложенной схемой лечения.
Научная электронная библиотека
Рябчиков И. В., Панков И. О.,
Механизм переломов области коленного сустава
Механизм переломов области коленного сустава сложен, определен многими факторами и в настоящее время не может считаться изученным в полной мере. На вид и характер повреждений оказывают влияние индивидуальные анатомо-биомеханические особенности строения нижних конечностей, положение конечности и направление действия травмирующей силы (или сил) в момент повреждения, возраст пострадавших.
Рис. 1.8. РКТ-коленного сустава: а – перелом наружного мыщелка большеберцовой кости – томограммы на различных уровнях сустава; б – реконструктивное изображение коленного сустава – отчетливо прослеживается зона поражения
Известно, что величина и направление смещения отломков костей при переломе обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и силой тяги мышц в зоне повреждения. Рядом исследований установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной силы, превышающей предельную величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата. Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на область эпиметафиза, в том числе на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности.
В механизме переломов области коленного сустава, как правило, имеет место прямой механизм травмы – непосредственное приложение силы в зоне повреждения. Такой механизм имеет место в большинстве случаев переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Необходимо, при этом, отметить, что, в ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах и переломах с косой плоскостью невозможно исключить действие непрямого или смешанного механизма повреждения.
Действие механизма травмы при переломах области коленного сустава представлено в табл. 1. 6.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого переломов области коленного сустава
Как следует из данных табл. 1.6, прямой механизм имел место в подавляющем большинстве переломов области коленного сустава. Непосредственное приложение силы в зоне перелома отмечено в 253 из 302 (83,7 %) случаев повреждений (в 56 из 73 переломов дистального суставного отдела бедренной и 197 из 229 случаев переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости).
Более детальный анализ действия механизма повреждения на формирование различных типов около- и внутрисуставных переломов дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей выявил определенные особенности в каждом сегменте нижней конечности.
Влияние механизма травмы при формировании различных типов переломов области коленного сустава представлен в табл. 1.7 и 1.8.
Анализ данных табл. 1.7 показывает преобладающее действие прямого механизма травмы в большинстве случаев вне- и внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Такой механизм повреждений отмечен в 9 из 11 внесуставных и 49 из 62 случаев внутрисуставных переломов. Непрямой и, возможно, смешанный механизм повреждения (сочетание действия непрямой травмы и непосредственного приложения травмирующей силы в зоне повреждения, что имело место при падении с высоты на выпрямленные ноги) отмечено в 17 из 73 случаев переломов. Во всех случаях непрямого (смешанного) механизма травмы зафиксированы падения с большой высоты (4 и более метров). При этом имели место, как правило, оскольчатые переломы дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной кости, а также оскольчатые переломы обоих мыщелков бедра.
Распределение переломов дистального суставного конца бедренной кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Внесуставные переломы – дистального (эпи)метафиза
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Аналогичное действие травмирующих сил имеет место при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости.
Распределение переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Внесуставные переломы – проксимального (эпи)метафиза
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Как отмечалось выше, при переломах мыщелков большеберцовой кости среди всех видов повреждений значительно преобладали переломы наружного мыщелка (93) и обоих мыщелков (88); переломы внутреннего мыщелка встречались лишь в 12 из 216 случаев переломов. Основным видом травмы было падение на согнутый коленный сустав. Из 93 переломов наружного мыщелка этот вид травмы отмечен в 70, и из 88 переломов обоих мыщелков – в 61 случае повреждений.
Значительное превалирование переломов наружного и обоих мыщелков большеберцовой кости при падении по сравнению с изолированными переломами внутреннего мыщелка находит объяснение исходя из анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава. При максимальном сгибании в коленном суставе, что имеет место в момент падения, исходя из биомеханики движений, происходит ротация большеберцовой кости кнутри с одновременным выдвижением кпереди проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом движении, как показано на рис. 1.9, кпереди выдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости, на который приходится основная сила удара при прямом механизме травмы. Переломы обоих мыщелков, вероятно, связаны с вариациями степени ротации верхнего конца костей голени относительно мыщелков бедра, а также угла сгибания в коленном суставе в момент травмы. При этом точка приложения травмирующей силы приходится на оба мыщелка. Данные рентгенографии коленного сустава при различных степенях сгибания подтверждают сказанное
выше (рис. 1. 10).
Рис. 1.9. Ротация кнутри с выдвижением кпереди проксимального отдела костей голени относительно мыщелков бедра при максимальном сгибании в коленном суставе. Стрелками показаны направления движений
Рис. 1.10. Рентгенограммы коленного сустава при различных степенях сгибания. Отчетливо проявляется значительное выдвижение кпереди наружного мыщелка большеберцовой кости с внутренней ротацией проксимального отдела костей голени
Большой научный и практический интерес представляет изучение механизма действия травмирующей силы на формирование различных типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. Эти данные представлены в табл. 1.9.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Внутрисуставные
переломы проксимального конца большеберцовой кости
Данные табл. 1.9. позволяют произвести более глубокий анализ характера повреждения в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Приведенные статистические данные убедительно показывают подавляющее преимущество действия прямого механизма травмы при всех видах переломов мыщелков большеберцовой кости. Такой механизм имел место в 10 из 12 случаев переломов внутреннего, в 84 из 93 случаев переломов наружного и в 75 из 88 случаев переломов обоих мыщелков. Такое же превалирование данный механизм повреждений имел при переломах проксимального метадиафиза большеберцовой кости – в 12 из 13 случаев переломов. Аналогичное преобладающее действие прямого механизма травмы отмечено в каждом из типов внутрисуставных переломов.
Выявленные особенности формирования различных типов переломов при травмах области коленного сустава, значительное преобладание полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости определяются рядом дополнительных факторов, среди которых большое значение имеют пол, возраст, вес пострадавших, а также прочность костно-уставного аппарата (наличие или отсутствие остеопороза) области коленного сустава.
В табл. 1.10. представлена частота встречаемости переломов области коленного сустава в различных возрастных группах.
Возрастные характеристики пациентов с переломами области коленного сустава
Переломы дистального суставного конца бедра
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого пациентов с переломами области коленного сустава
В табл. 1.10. показано, что в большинстве случаев, 219 из 300 (73,0 %), переломы области коленного сустава имели место у пациентов трудоспособного возраста (21–60 лет). Это в равной степени относится как к переломам дистального суставного отдела бедренной, так и к переломам проксимального суставного конца большеберцовой кости (79,5 и 70,9 % соответственно). Однако детальный анализ таблицы выявляет некоторые особенности распределения переломов в различных возрастных группах.
При переломах дистального суставного отдела бедренной кости наибольшее число повреждений (46 из 73) имело место у лиц молодого возраста (21–50 лет). В старших возрастных группах отмечено 24, у лиц до 20 лет – всего 3 случая переломов.
При переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости наибольшее число переломов встречалось в возрастных группах 41–50 и 51–60 лет (49 и 56 случая соответственно). На них приходится около половины всех случаев повреждений.
Особый интерес представляет распределение видов и типов переломов области коленного сустава в различных возрастных группах в зависимости от механизма травмы (табл. 1.11 и 1.12).
Распределение пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сравнению с переломами дистального отдела бедра, значительно отличаются большим разнообразием видов и типов повреждений. Переломы мыщелков большеберцовой кости, в отличие от аналогичных переломов бедра, в большинстве случаев по своему характеру являются полифрагментарными и импрессионно-компрессионными. Это связано с особенностями анатомии и биомеханики движений сегмента конечности. Как отмечалось выше, на вид и характер повреждения оказывают влияние пол, возраст пациентов, прочность костной ткани (наличие или отсутствие остеопороза).
Распределение пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Большой интерес представляет частота встречаемости различных видов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости в различных возрастных группах (табл. 1.13).
Как следует из данных табл. 1.13, единичные случаи переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости встречались в возрастных группах до 40 лет (всего 5 случаев) и после 60 лет (6 случаев переломов). Переломы наружного мыщелка, также как и переломы обоих мыщелков в основном встречались у лиц старше 40 лет; в возрастных группах до 30 лет эти виды переломов имели место в единичных случаях повреждений. Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости, по нашим данным, отмечены у лиц старше 40 лет, причем, в основном, в группе 41–50 лет, в остальных возрастных категориях такие переломы зафиксированы в единичных случаях повреждений.
Распределение пациентов с внутрисуставными переломами большеберцовой кости в зависимости от возраста
Внутрисуставные переломы проксимального конца
большеберцовой кости
Итого пациентов с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости
Также несомненный интерес представляют статистические данные о соотношении женщин и мужчин в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости (табл. 1.14).
При внесуставных переломах проксимального метафиза и метадиафиза большеберцовой кости соотношение женщин и мужчин, по нашим данным, составляет 4:9.
Анализ представленных статистических данных позволяет выявить определенные закономерности в формировании различных видов и типов переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.
В первую очередь, обращает внимание незначительное число пациентов с переломами внутреннего мыщелка среди всех пострадавших с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости (12 из 216–5,6 %). Мужчин несколько больше, чем женщин; из 12 пациентов такие переломы наблюдались у 5 женщин и 7 мужчин. Выявить какие-либо закономерности в формировании типов переломов не представляется возможным по причине малого числа наблюдений.
Распределение типов переломов большеберцовой
кости в зависимости от пола пациентов
Внутрисуставные переломы
проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости
Пациенты с переломами наружного мыщелка и обоих мыщелков составили абсолютное большинство в этой категории повреждений области коленного сустава.
При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости среди всех пациентов преобладали женщины – из 93 пациентов женщин было 53, мужчин 40 (57,0 и 43,0 % соответственно). При этом такие переломы в основном встречались у лиц старше 40 лет (72,0 %). Среди всех пациентов с переломами наружного мыщелка абсолютное большинство составили пострадавшие с вдавленными и оскольчатыми (импрессионно-компрессионными) переломами (78,5 %). Из числа пациентов с такими переломами переломы от раскалывания наблюдались у 20 (21,5 %).
Переломы от раскалывания, по нашим данным, более характерны для мужчин (у 16 из 20 пациентов). Вдавленные (импрессионно-компрессионные) переломы в основном преобладали у женщин (в 28 из 36 случаев наблюдений). Оскольчатые (импрессионно-компрессионные) переломы также несколько чаще встречались у женщин, чем у мужчин (в 21 и 16 из 37 случаев соответственно). Основным механизмом травмы в большинстве случаев повреждений было падение на согнутый коленный сустав (у 70 из 93 пациентов). Падение с высоты на выпрямленные в коленных суставах ноги отмечено всего в 9 случаях переломов наружного мыщелка.
Дальнейший анализ полученных данных позволил выявить ряд существенных моментов, имеющих непосредственное отношение к формированию различных видов и типов переломов проксимального суставного конца костей голени.
Как было показано выше, при максимальном сгибании в коленном суставе имеет место внутренняя ротация мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом весь проксимальный эпиметафиз Ossis Tibiae при скольжении суставной поверхности мыщелков бедренной кости по плато большеберцовой кости выдвигается кпереди. Причем, с учетом внутренней ротации мыщелков большеберцовой кости, наиболее кпереди оказывается выдвинутым наружный мыщелок (рис. 1.9 и 1.10). Таким образом, при падении на согнутый коленный сустав в положении его максимального сгибании вся сила удара должна приходиться на выстоящий кпереди наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом, различная степень сгибания в коленном суставе может оказывать влияние на формирование того или иного вида переломов. T- V-образные переломы мыщелков при падении на область коленного сустава могут формироваться при приложении травмирующей силы к обоим мыщелкам большеберцовой кости.
На формировании различных типов переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, помимо величины приложенной травмирующей силы, существенное влияние оказывает состояние (прочность) костной ткани мыщелков. Значительное число оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов при прямом механизме травмы объясняется наличием остеопороза губчатой кости мыщелков. Именно такие переломы являются наиболее характерными и чаще встречаются у женщин старших возрастных групп. У мужчин при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости в большей степени имеют место переломы от раскалывания.
На рис. 1.11 представлены слайды с рентгенограмм двух пациенток с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости. Обращает на себя внимание, в обоих случаях, выраженный остеопороз проксимального отдела кости. Механизм травмы связан с падением на область согнутого под прямым углом коленного сустава.
Рис. 1.11. Рентгенограммы коленного сустава пациентки Н, 71 год (рис 1.11 а) и пациентки З, 72 года (рис 1.11 б) с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка на фоне выраженного остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости
На вид и характер переломов мыщелков определенное влияние оказывает состояние торсионного развития нижних конечностей. При нормальном торсионном развитии имеет место скручивание кнаружи проксимального отдела, приведение и скручивание кнутри дистального отдела бедренной кости; скручивание кнутри проксимального конца, отведение и скручивание кнаружи дистального отдела костей голени. Это способствует равномерной нагрузке на суставы нижних конечностей. Сниженная торсия определяет нарушение биомеханической оси нижних конечностей. При этом уменьшаются величины приведения дистального отдела бедренной кости, скручивания кнутри мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также наружного скручивания костей голени в дистальном отделе. Открытый кнаружи угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костями, в норме составляющий 170–172°, уменьшается. Визуально определяемый нормальный вальгус в коленном суставе уменьшается. Нарушение биомеханической оси нижней конечности, снижение угла вальгуса определяет перегрузку внутренних мыщелков костей коленного сустава. В этих условиях могут создаваться предпосылки для формирования переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости при травме. Возможная этиологическая связь переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости с перегрузкой последнего у пациентов с нарушениями нормальной торсии нижних конечностей объясняет малую частоту таких повреждений по отношению к остальным видам переломов проксимального суставного конца костей голени.
Нами произведены измерения углов вальгуса в коленном суставе у пациентов с различными видами внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. У всех пациентов с переломами наружного или обоих мыщелков величины углов оказались в пределах нормы (8–12°). У шести пациентов с изолированными переломами внутреннего мыщелка величины углов вальгуса были снижены, визуально определялись выраженные нарушения оси нижних конечностей.
Наглядной иллюстрацией являются приведенные ниже фотографии и слайды с рентгенограмм пациента с изолированным импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 1.12) и пациента с полифрагментарным переломом мыщелков (рис. 1.13). Обстоятельства травмы в первом случае несколько необычны: прыжок на месте с грузом около 50 килограммов в руках, в момент приземления почувствовал резкую боль в коленном суставе. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен перелом внутреннего мыщелка.
На приведенных фотографиях прослеживается явное видимое нарушение оси нижней конечности со значительным снижением угла вальгуса в коленном суставе до отрицательных величин.
У второго пациента (рис. 1.13) имело место падение на область коленного сустава. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен полифрагментарный перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.
Детальный анализ клинического и рентгенологического материала позволил выявить ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование различных видов около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.
Из курса судебной медицины известно, что в момент повреждения на кость действуют травмирующие силы в продольном, поперечном и винтообразном (ротационные) направлениях. При этом не исключаются различные комбинации действия сил (Крюков В.Н., 1998). Известно также, что сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, пол, возраст пострадавших, сила и направление действия сил и т.д.). Кость наиболее прочна на сжатие, менее прочна на растяжение и кручение. Вследствие этого, при изгибе кость будет разрушаться в точке максимального растяжения, т.е. на выпуклой стороне; при этом образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне. Нередко в таких случаях могут формироваться оскольчатые переломы. Приведенное действие травмирующих сил наиболее характерно для прямого механизма травмы. В ряде случаев, данный механизм может иметь место при продольном воздействии силы (при падении с высоты на выпрямленные ноги).
Рис. 1.12. Фотографии (рис 1.12 а и б) и рентгенограмма пациента Я., 25 лет с компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 12 в)
Рис. 1.13. Фотография (рис. 1.13 а) и рентгенограмма пациента К., 47 лет с импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков большеберцовой кости (рис. 1.13 б).
При воздействии ротационных сил, что имеет место при кручении тела вокруг фиксированной конечности, формируются винтообразные переломы. Действие кручения может сочетаться с воздействием травмирующих сил в продольном и поперечном направлении, вызывая формирование различных видов переломов костей конечностей. Как правило, такой механизм характерен для внесуставных и эпиметадиафизарных переломов.
Приведенные в настоящем исследовании статистические данные подтверждают наши предположения. При переломах дистального суставного конца бедренной кости из 11 внесуставных переломов указанный механизм повреждения имел место в 9; и из 11 переломов эпиметадиафиза – в 6 случаях. При переломах проксимального конца большеберцовой кости данный механизм отмечен: при внесуставных переломах в 10 из 11 случаев и при переломах эпиметадиафиза – в 15 из 17 случаев повреждений.
Для формирования внутрисуставного перелома на уровне эпиметафиза кости необходимы дополнительные условия, главным из которых является непосредственное приложение травмирующей силы в области мыщелков бедра или большеберцовой кости, что, в основном, имеет место при прямом механизме травмы. При падении с высоты на выпрямленные ноги, падении на согнутый коленный сустав, прямом ударе здесь также действуют силы в продольном и поперечном направлениях. При этом вне зависимости от направления действия сил, перелом происходит на границе перехода более плотной компактной кости в менее плотную губчатую кость. Плоскость перелома соответствует сводчатым перекладинам губчатого вещества кости.
На тип и характер переломов (переломы от раскалывания, вдавливания, раскалывания с вдавливанием) непосредственное влияние оказывает плотность вещества кости. Наиболее часто встречающиеся в настоящее время импрессионно-компрессионные и многооскольчатые переломы мыщелков большеберцовой кости являются следствие сопутствующего остеопороза костей и характерны для пациентов старших возрастных групп.