Миелограмма
Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:
В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:
Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.
Костно-мозговые индексы.
Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.
Лейко-эритробластическое отношение
Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.
Индекс созревания нейтрофилов
Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:
(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).
Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.
Индекс созревания эритрокариоцитов
(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).
Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).
Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.
Клеточный состав костного мозга
Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.
Признаки разведения костного мозга периферической кровью:
В описательной части обращают внимание на следующие моменты:
Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:
миелоидный росток:
эритроидный росток:
мегакариоцитарный росток:
При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать
Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):
При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:
В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.
Литература:
Похожие статьи
Морфологическое исследование клеток костного мозга
Морфологическое исследование клеток костного мозга проводится в окрашенном препарате. Приготовление, фиксация и окраска мазков костного мозга осуществляются также, как и мазков периферической крови.
Раздел: Гемоцитология
Морфология клеток мегакариоцитарного ростка
Раздел: Гемоцитология
Морфология клеток ретикулярной стромы
Ретикулярные клетки довольно большого размера (18-30 мкм). Ядро круглое или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1-2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате костного мозга содержатся в небольшом количестве.
Раздел: Гемоцитология
Подсчет миелокариоцитов
Раздел: Гемоцитология
Морфология клеток моноцитарного ростка
Раздел: Гемоцитология
Гематологические исследования
Костно-мозговые индексы
Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:
В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:
Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.
Костно-мозговые индексы.
Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.
Лейко-эритробластическое отношение
Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.
Индекс созревания нейтрофилов
Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:
(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).
Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.
Индекс созревания эритрокариоцитов
(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).
Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).
Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.
Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.
Признаки разведения костного мозга периферической кровью:
В описательной части обращают внимание на следующие моменты:
Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:
миелоидный росток:
эритроидный росток:
мегакариоцитарный росток:
При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать
Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):
При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:
В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.
Апластическая анемия
Помимо внимательного клинического осмотра минимальный спектр необходимых диагностических исследований при подозрении на апластическую анемию включает:
В 1976 и 1979 гг. Брюсом Камиттой и соавт. была выделена группа простейших показателей периферической крови и костного мозга, определяющих тяжесть течения заболевания и прогноз больных апластической анемией.
Критерии тяжёлой формы апластической анемии
Наследственная апластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена-Даймонда)
В периферической крови нормохромная макроцитарная гипо- или арегенераторная анемия (ретикулоциты 0-0,1 %), как правило, тяжелой степени. Число лейкоцитов и тромбоцитов остается на нормальном уровне в течение первых лет жизни; иногда отмечается тенденция к тромбоцитозу. При длительном течении заболевания может развиваться умеренная тромбоцитопения. После первого десятилетия жизни может также появиться умеренная нейтропения, вероятно, из-за снижения клональной эффективности предшественников гранулоцитов.
Биохимически отмечается высокий уровень активности эритроцитарной аденозиндезаминазы; уровень фетального гемоглобина нормальный или умеренно повышен; повышено содержание i-антигена в эритроцитах; увеличено содержание эритропоэтина в сыворотке.
В стернальном пунктате костный мозг нормоклеточный, по мере прогрессирования заболевания отмечается гипоклеточность. Эритроидный росток резко сужен; диагностическим критерием является отсутствие или малое количество эритробластов (менее 5 % ядросодержащих клеток) в костном мозге. Миелоидный и мегакариоцитарный ростки не изменены. Число ретикулярных клеток и лимфоцитов увеличено, плазматических клеток не изменено.
Анемия Блекфена-Даймонда протекает хронически, у 80 % больных получают ремиссию при использовании кортикостероидов; у 20 % больных описана спонтанная ремиссия. «Постоянная гипоксия, нарушение утилизации железа, необходимость по жизненным показаниям трансфузии эритроцитарной массы неуклонно ведут к гемосидерозу, который в дальнейшем является «убийцей» больного ребенка». Возможна трансформация в миелодиспластический синдром, острый лейкоз (лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, мегакариоцитарный), солидные опухоли (гепатобластому, рстеосаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому), лимфогранулематоз.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при анемии Блекфена-Даймонда проводится с другими видами анемий, при которых в периферической крови уменьшается количество ретикулоцитов.
Анемия в период выздоровления после гемолитической болезни новорожденных.
Иногда может сочетаться со снижением интенсивности эритропоэза. Апластические кризы, характеризующиеся ретикулоцитопенией и уменьшением числа предшественников эритроцитов, могут осложнять разные типы гемолитической болезни. Подобные эпизоды являются транзиторными, кроме того, обычно выявляются признаки предшествующей гемолитической болезни. Развитие апластических кризов связывают с В19-парвовирусной инфекцией. Тактика ведения больных, как правило, выжидательная: при значительном снижении уровня гемоглобина проводятся гемотрансфузии.
Транзиторная эритробластопения детского возраста
Вторичные (приобретенные) аплазии эритроидного ростка
Эпизоды острой недостаточности эритропоэза могут сопровождать целый ряд вирусных инфекций. При этом значительно снижается количество циркулирующих ретикулоцитов (менее 0,1 %) и повышается уровень железа в сыворотке. В костном мозге уменьшено число предшественников эритроцитов. Эти эпизоды, как правило, купируются и не оставляют каких-либо последствий. Наиболее часто вторичная аплазия эритроидного ростка вызывается парвовирусом В19.
У всех больных грудного возраста при диагностике эритробластопении необходимы следующие исследования:
Эти исследования могут помочь в дифференциации эритробластопении при инфицировании парвовирусом В19 и эритробластопении другого генеза.
Приобретенные апластические анемии
Клиника приобретенных апластических анемий отличается в зависимости от тотального или избирательного поражения гемопоэза. У больных приобретенными апластическими анемиями в отличие от наследственных форм отсутствуют врожденные аномалии развития, физическое и психическое развитие детей не изменено, костный возраст соответствует паспортному.
Для тотальных форм апластических анемий характерно сочетание геморрагического, анемического и инфекционно-септического синдромов. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, выражен резко: множественные экхимозы и петехии на коже и слизистых оболочках, конъюнктивах, рецидивирующие носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций. Непосредственной причиной смерти у таких больных являются чаще всего кровоизлияния в жизненно важные органы. Поражение эритроидного ростка приводит к развитию анемического синдрома, при котором у больного отмечается общая слабость, снижение аппетита, головокружение, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, ногтевых фаланг, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум различной интенсивности, возможна экстрасистолия, одышка. Наличие лейкогранулоцитопении обусловливает возникновение инфекционно-септического синдрома: легкое присоединение инфекций любой локализации, язвенно-некротическое поражение кожи, слизистых оболочек. Характерно тяжелое течение инфекций, вызванных не только патогенной флорой, но и условно-патогенными и грибковыми возбудителями. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. При избирательном поражении эритроидного ростка имеются проявления лишь анемического синдрома.
Все симптомы болезни могут проявляться и нарастать более или менее остро.
Дифференциальный диагноз при приобретенных апластических анемий проводится преимущественно с острым лейкозом, мегалобластными анемиями, синдромом гиперспленизма, метастазами опухолей в костный мозг.
Эритроидный росток сужен что значит
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва
Алгоритм исследования трепанобиоптатов костного мозга при миелодиспластических синдромах
Журнал: Архив патологии. 2014;76(1): 50-56
Капланская И. Б., Гласко Е. Н. Алгоритм исследования трепанобиоптатов костного мозга при миелодиспластических синдромах. Архив патологии. 2014;76(1):50-56.
Kaplanskaya I B, Glasko E N. Algorithm for examination of bone marrow trephine biopsy specimens in myelodysplastic syndromes. Arkhiv Patologii. 2014;76(1):50-56.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
На основании анализа более 1000 трепанобиоптатов костного мозга у больных с миелодиспластическими синдромами до начала какой-либо специфической терапии предложены гистологические критерии их оценки (алгоритм исследования), оптимальная панель иммуногистохимического исследования, гистологические критерии прогноза течения заболевания.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва
Патофизиологические механизмы МДС сложны и недостаточно изучены. В основе лежат выраженный апоптоз кроветворных элементов на ранних стадиях и усиленная пролиферация с утерей способности к дифференцировке клеток-предшественников на поздних стадиях заболевания. В качестве основного механизма МДС рассматривается нарастание степени апоптоза активно пролиферирующими ГСК, что ассоциируется с изменениями экспрессии в кроветворных клетках про- и антиапоптотических белков. В популяции CD34-положительных бластных клеток костного мозга больных МДС по сравнению с нормой увеличено соотношение продуктов экспрессии онкогенов c-MYC и BCL2 (соответственно способствующих увеличению апоптоза и повышающих выживаемость клеток). Важную роль в индукции апоптоза в клетках костного мозга играет система, включающая антиген Fas/Apo (CD95) и его лиганд Fas-L, которые при иммуноцитохимическом исследовании обнаруживаются на поверхностных мембранах клеток при МДС и не определяются на CD34+CD14+-клетках в норме. Имеется также корреляция между интенсивностью программированной гибели клеток эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростка и стромальных клеток при МДС и экспрессией фактора некроза опухоли α (TNFα) и трансформирующего фактора роста β (TGFβ). С увеличением интенсивности апоптоза при МДС ассоциируется повышенная экспрессия белка р53 [1, 2].
Характерными клиническими симптомами МДС являются одно-, двух- и чаще трехростковая цитопении, существенно реже имеет место органомегалия и/или лимфаденопатия 4. Эта группа заболеваний привлекает к себе внимание еще с середины прошлого века. В последние годы классификация МДС постоянно совершенствуется, что обусловлено появлением новых данных о биологическом поведении входящих в него форм и совершенствованием диагностических возможностей. Последняя классификация, разработанная группой экспертов ВОЗ, была предложена в 2008 г. [6, 7]. В ней в отличие от предыдущих, базировавшихся в основном на данных гемо- и миелограммы, учитываются результаты цитогенетических исследований и в соответствии с этим выделено уже 8 вариантов МДС.
Классификация МДС (ВОЗ, 2008):
— рефрактерная анемия (РА);
— РА с ринг-сидеробластами;
— РА с мультилинейной дисплазией;
— РА с мультилинейной дисплазией и ринг-сидеробластами;
— РА с мультилинейной дисплазией и избытком бластов;
— РА с изолированной делецией 5q;
— МДС у детей (РА в детском возрасте).
В отличие от предыдущих классификаций в последней снижен уровень бластных клеток в костном мозге с 30 до 20%, при котором уже диагностируется трансформация МДС в острый лейкоз.
В соответствии с этой классификацией диагностика МДС до сих пор основывается на данных цитологического исследования периферической крови и/или костного мозга и наличии цитогенетических поломок.
По мере изучения МДС стали появляться работы о гистологической диагностике этого заболевания на основании исследования трепанобиоптатов костного мозга (ТБКМ). Однако и до последнего времени их гистологическая верификация вызывает большие трудности [8, 9].
В отличие от цитологического исследования периферической крови или костного мозга гистологическое исследование ТБКМ более точно позволяет оценить клеточность костного мозга, соотношение и локализацию клеток различных ростков гемопоэза, состояние стромы, васкуляризацию костного мозга, наличие реактивных изменений в виде лимфоидной гиперплазии, в том числе с формированием реактивных лимфоидных узелков, наличия плазматических клеток, гистиоцитов, макрофагов, тучных клеток, нарушения обмена железа.
В связи с этим на основании анализа более 1000 ТБКМ у больных с МДС, обследованных до начала терапии, и данных литературы мы сочли возможным предложить разработанный нами алгоритм гистологического исследования ТБКМ при МДС.
Алгоритм исследования трепанобиоптатов костного мозга при МДС (гистологические параметры оценки ТБКМ):— клеточность костного мозга;
— соотношение клеток гранулоцитарного и эритроидного ростков;
— локализация клеток различных ростков гемопоэза;
— отсутствие или наличие ALIP;
— наличие или отсутствие клеток-предшественников CD34-позитивных;
— наличие или отсутствие фиброза;
— наличие лимфоидной гиперплазии;
— наличие моноцитарно-гистиоцитарной пролиферации;
— наличие тучных клеток;
При МДС в ТБКМ чаще выявляется гиперплазия костного мозга (гиперпластический вариант) (рис. 1).МДС. 
Рисунок 1. Трепанобиопсия костного мозга. Гиперпластический вариант. Увеличение количества эритрокариоцитов и мегакариоцитов с признаками дисплазии в них. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. По нашим данным, этот вариант составляет 76%. При нем в костном мозге отмечается гиперплазия в первую очередь клеток эритроидного ростка с признаками дизэритропоэза, что проявляется увеличением количества эритробластов, среди которых видны дву- и многоядерные формы, появлением мегабластоидных форм (рис. 2). 
Рисунок 2. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Выраженные признаки дизэритропоэза с наличием дву- и многоядерных эритробластов, групп мегалобластоидных форм. Окраска по Гимзе. ×400. Как правило, увеличивается содержание мегакариоцитов, основную массу которых составляют микроформы, встречаются голоядерные и безъядерные формы, клетки с гиполобулярным или несегментированным ядром, клетки с фрагментированным ядром, признаки дисмегакариоцитопоэза (рис. 3). 
Рисунок 3. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Выраженные признаки диcмегакариоцитопоэза с наличием микроформ мегакариоцитов с гипо- и несегментированными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. ×400. Иногда отмечается увеличение количества клеток гранулоцитарного ростка с наличием или отсутствием признаков задержки созревания. Редкими являются нормоклеточный (рис. 4) 
Рисунок 4. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Нормоклеточный вариант. Соответствующее возрастной норме соотношение жирового и кроветворного костного мозга. Выражены признаки дизэритропоэза. Значительные отложения железа. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. и особенно гипоклеточный (рис. 5) 
Рисунок 5. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Гипоклеточный вариант. Значительное преобладание жировой ткани над кроветворной. Выражены признаки дисплазии в клетках мегакариоцитарного ростка. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. варианты МДС. Последний на нашем материале не превышает 5% случаев. При этом варианте количество ядросодержащих элементов костного мозга существенно ниже возрастной нормы, что в первую очередь касается клеток эритроидного и гранулоцитарного ростка. Среди эритрокариоцитов есть диспластически измененные формы: видны дву- и многоядерные эритробласты, мегалобластоидные формы, лежащие группами и поодиночке. Количество мегакариоцитов, как правило, снижено в меньшей степени, в них выражены признаки дисмегакариоцитопоэза. Следует отметить, что выявление гипопластического варианта МДС возможно только при гистологическом исследовании ТБКМ.
Гипопластический вариант представляет большие трудности в диагностике, при этом надо проводить дифференциальную диагностику в первую очередь с апластической анемией и гипопластическим вариантом острого лейкоза [10]. Нередко для их дифференциации необходимо динамическое исследование ТБКМ в сопоставлении с клиническими и цитогенетическими данными. В отличие от МДС при апластической анемии мегакариоциты полностью отсутствуют или их количество минимальное, в них отсутствуют признаки дисплазии. Дифференциация с гипопластическим вариантом острого лейкоза возможна в основном только с привлечением иммуногистохимического (ИГХ) исследования.
В отличие от цитологических препаратов только ТБКМ позволяют охарактеризовать локализацию клеток гемопоэза. Это особенно важно для атипичной локализации клеток-предшественников миелопоэза, так называемый ALIP (рис. 6). 
Рисунок 6. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. ALIP. Наличие промиелоцитов и бластных форм гранулоцитарного ростка вне связи с эндостом. Окраска гематоксилином и эозином. ×400. Гистологическое и особенно ИГХ-исследование позволяет выявить наличие незрелых клеток гранулоцитарного ростка не только в зонах эндоста, что свойственно их расположению в норме, но и в центральных отделах костномозговых полостей. При гистологическом и ИГХ-исследовании ТБКМ можно обнаружить скопления бластных клеток, оценить характер их роста, локализацию, что имеет прогностическое значение и позволяет диагностировать начало бластной трансформации МДС (рис. 7). 
Рисунок 7. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. То же поле зрения. Большие скопления бластных клеток CD34-позитивных в центральных отделах костномозговых полостей. ИГХ-исследование. ×400. С помощью ИГХ-исследования в ТБКМ можно определить линейную принадлежность бластных клеток. Известно, что, как правило, развитие острого миелобластного лейкоза происходит на фоне МДС. Однако в части случаев доказана лимфоидная природа бластных клеток при трансформации МДС в острый лейкоз.
В гистологических препаратах ТБКМ в отличие от цитологических препаратов костного мозга можно охарактеризовать состояние стромы, что в первую очередь касается фиброзных изменений, степени их выраженности (рис. 8). 
Рисунок 8. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Выраженный ретикулиновый фиброз стромы костного мозга. Окраска по Гомори на ретикулин. ×200. По нашим данным, коллагеновый или ретикулиновый фиброз при МДС выявляется в 32% случаев. Нередко выявляется периваскулярный склероз. Наличие фиброза может быть обусловлено не только возрастом больных, большинство из которых находятся в старшей возрастной группе, но и тканевой гипоксией, которая характерна для этого заболевания. Считается, что одну из ключевых ролей в процессе миелофиброза играют вещества, продуцируемые мегакариоцитами, тромбоцитами, моноцитами [11, 12]. В основном они содержатся в альфа-гранулах мегакариоцитов и тромбоцитов, однако механизмы, с помощью которых эти факторы выделяются в гемопоэтическую нишу, до сих пор остаются дискутабельными. Существует мнение, что в основе развития фиброза лежит неэффективный мегакариоцитопоэз с дефектом созревания клеток [13]. Наличие фиброза в костном мозге больных при МДС, по мнению ряда исследователей, является неблагоприятным фактором, однако в более поздние сроки у этих больных происходит восстановление гемопоэза после химиотерапии или трансплантации костного мозга [14].
Гистологическое исследование костного мозга, особенно с использованием ИГХ-исследования, позволяет оценить выраженность ангиогенеза (рис. 9). 
Рисунок 9. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Пролиферация сосудов мелкого калибра, эндотелий CD34-клеток которых позитивен. ИГХ-исследование. ×100. Установлено, что заметное увеличение количества сосудов мелкого калибра, в том числе синусоидного типа, характерно для МДС, особенно для такого варианта, как рефрактерная анемия с мультилинейной дисплазией.
По нашим данным, примерно в 50% случаев МДС в ТБКМ имеет место лимфоидная гиперплазия разной степени выраженности. В ряде случаев она бывает выражена столь значительно, что возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными заболеваниями, в частности Т-клеточной природы, которые нередко протекают с цитопеническим синдромом и картиной гипоплазии костного мозга, часто сопровождаемой вторичным МДС. В таких случаях дифференциальная диагностика возможна только с привлечением иммуногистохимических методов исследования.
В ряде работ, в том числе и наших исследованиях, показано, что в костном мозге при МДС имеет место увеличение CD8-положительных цитотоксических Т-лимфоцитов, которые наряду с нарушениями в генах, определяющих клеточный цикл, транскрипционными и супрессивными факторами, нарушениями в соотношении апоптоз/пролиферация играют роль в патогенезе заболевания, подавляя дифференцировку эритроидных и гранулоцитарных предшественников 17.
В развитии цитопении при МДС также может играть определенную роль наличие в клетках костного мозга различных вирусов. По нашим данным, при ИГХ-исследовании ТБКМ в мегакариоцитах, лимфоидных клетках, клетках эритроидного и гранулоцитарного ростка выявляются вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I и II типа (рис. 10). 
Рисунок 10. МДС. Трепанобиопсия костного мозга. Наличие вируса Эпштейна—Барр в мегакариоцитах и клетках гранулоцитарного ростка. ИГХ-исследование. ×200.
На основании изложенных данных мы предлагаем не только алгоритм исследования ТБКМ при МДС, но и оптимальную, на наш взгляд, панель ИГХ-исследования.
Следует отметить, что на основании ТБКМ не всегда можно верифицировать вариант МДС в соответствии с классификацией ВОЗ. Это возможно только при сочетании с клинико-лабораторными, в том числе цитогенетическими, данными. Однако на основании исследования ТБКМ можно диагностировать такой вариант, как 5q-синдром, для которого характерны гиперплазия и выраженная дисплазия в клетках мегакариоцитарного ростка, отсутствие изменений или минимально выраженные изменения в эритроидном и гранулоцитарном ростке. При таких вариантах МДС, как 7q, нарушениях в 8-й, 20-й и других хромосомах характерных гистологических изменений не найдено. Также имеются довольно характерные гистологические изменения при рефрактерной анемии с мультилинейной дисплазией, проявляющиеся снижением количества клеток гранулоцитарного ростка, задержкой их созревания вплоть до появления бластных клеток, которые могут располагаться не только эндостально. Для этого варианта также характерен выраженный неоангиогенез. При этом варианте в ТБКМ отмечается увеличение по сравнению с нормой количества эндотелиальных клеток, аналогичное выявляемому при остром миелобластном лейкозе.
На основании собственных и литературных данных мы выделили ряд гистологических параметров, влияющих на прогноз заболевания. В международной прогностической счетной системе при прогнозировании течения заболевания, в том числе трансформации в острый лейкоз, придается значение гистологическому исследованию костного мозга, в частности такому гистологическому показателю, как ALIP. Наличие последнего указывает на возможную эволюцию процесса в сторону острого лейкоза [19, 20]. Ряд исследователей считают, что ALIP и процент идентифицированных иммуногистохимически CD34-положительных клеток является важнейшим прогностически значимым признаком в разных группах риска при МДС. Помимо этих параметров, прогностическое значение придается фиброзу, который рассматривается как неблагоприятный фактор. Ниже приведены наиболее значимые прогностически неблагоприятные гистологические признаки, которые можно выявить в ТБКМ при МДС.
Гистологические прогностические критерии при МДС по данным трепанобиоптатов костного мозга:
— фиброз костного мозга;
— увеличение количества CD8-позитивных Т-клеток.
Как уже отмечалось, при МДС, особенно его гипопластическом варианте, необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как апластическая анемия, гипопластический вариант острого лейкоза, а также с постмедикаментозными цитопениями. Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с такой группой заболеваний, как МДС/МПЗ (миелопролиферативные заболевания) [21, 22], а также вторичными МДС, которые могут сопровождать другие заболевания системы крови, в том числе специфическое поражение костного мозга при лимфомах, или быть обусловлены предшествующей полихимиотерапией.
В последние годы рядом исследователей выявлена группа больных, у которых изменения в крови и костном мозге не укладываются в диагностические критерии МДС, разработанные классификацией ВОЗ. Гематологические нарушения у них проявлялись длительной одно-, би- или панцитопенией периферической крови или умеренным цитопеническим синдромом с наличием 10% и более диспластически измененных клеток в разных линиях гемопоэза в костном мозге при отсутствии интеркуррентных заболеваний или циторедуктивной терапии. Для обозначения этих состояний предложены термины: «идиопатическая цитопения неопределенного значения (ИЦНЗ)» и «идиопатическая дисплазия неопределенного значения (ИДНЗ)».
ИДНЗ свойственна пациентам молодого возраста.
В периферической крови отсутствует или умеренно выражен цитопенический синдром с макроцитозом эритроцитов и псевдопельгеровской аномалией в лейкоцитах. Клеточность кроветворной ткани варьирует, среди клеток разных линий гемопоэза определяется не менее 10% диспластически измененных клеток. Кариологические нарушения минимальные, не строго специфичны для МДС и в части наблюдений совсем не выявляются.
ИЦНЗ и ИДНЗ рассматриваются как предфаза МДС. Дифференциация этих нарушений невозможна на гистологическом уровне без учета данных клинико-лабораторных исследований. В то же время сочетания морфологических особенностей ИЦНЗ и ИДНЗ в сопоставлении с данными клиники и кариологии являются основанием для диагноза одного из вариантов МДС. Каждый из вышеперечисленных вариантов может эволюционировать в типичный МДС. Латентный период трансформации в МДС, а также в МДС/МПЗ или острый миелобластный лейкоз может быть продолжительным, в частности, потому что патологический клон при ИЦНЗ в течение ряда лет может продуцировать лишь минимальную популяцию патологических клеток, и может ускоряться с появлением новых генетических поломок. В связи с этим исследование костномозгового кроветворения у больных с подозрением на МДС должны проводиться в динамике с одновременным исследованием кариотипа 23.
Основываясь на вышеизложенном хочется подчеркнуть крайнюю трудность диагностики МДС как клиницистами, так и врачами-патоморфологами. В связи с этим мы сочли возможным предложить алгоритм исследования ТБКМ больных с предполагаемым диагнозом МДС, в котором предусмотрены не только характерные гистологические особенности, включающие оценку клеточности костного мозга, изменения в соотношении и в каждом ростке гемопоэза, выраженность диспластических изменений, топографию клеток разных ростков гемопоэза, а также стромальные реакции. Несмотря на это, формирование окончательного диагноза МДС невозможно без учета данных клинических и цитогенетических исследований.
