Этапный эпикриз что это такое

24.09.202301.10.2023 admin 0 Comments

Эпикриз

Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.

Содержание

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз

Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Источник

ЭПИКРИЗ

Эпикриз (epicrisis; греческий epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах ее возникновения, развитии и результатах лечения, которое формулируется по завершении лечения или на его определенном этапе. Эпикриз является обязательной частью мед. учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включать суждение о ее прогнозе, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за больным, лечебно-трудовые рекомендации. При летальном исходе в эпикризе указывают причины смерти.

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают в случае направления больного на ВВК, при госпитализации и с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год). В историю развития ребенка (см.) эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1; 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка из детской поликлиники во взрослую. При пребывании больного в стационаре эпикриз в историю болезни (см.) вносят каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз) или при наступлении смерти (посмертный эпикриз).

Выписной эпикриз содержит паспортную часть, развернутый клинический диагноз и его обоснование данными анамнеза и результатами обследования; сведения о проведенном лечении, его результатах с отражением наиболее важных элементов динамики болезни и объективного состояния больного; заключение об исходе заболевания; лечебно-профилактические рекомендации. В эпикризе указывают все симптомы заболевания и данные дополнительных методов обследования, подтверждающие диагноз (см.) как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Заключение об исходе заболевания дают в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, улучшение, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз (см.), дают рекомендации по дальнейшему режиму и лечению больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан переход на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК.

Если больному произведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможении, течении послеродового периода; данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными и другие факторы.

Переводной эпикриз отличается от выписного только заключительной частью, где указывают причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный эпикриз составляют по схеме выписного эпикриза, но по содержанию он может варьировать более широко в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в этапном эпикризе, как правило, приводят диагностические гипотезы, планируют дополнительные диагностические исследования; оценивают эффективность проведенного лечения. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждения о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

В посмертный эпикризе вносят данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях, описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клин, диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия; его также помещают в историю болезни умершего. Клинический и патологоанатомический диагнозы сопоставляет экспертное лицо, оформляющее окончательный эпикриз. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Эпикриз, являясь одной из форм связи между медицинскими учреждениями, способствует улучшению преемственности в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими, психическими, венерическими болезнями и туберкулезом. Сам по себе эпикриз не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санитарно-курортные карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ.

Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной (врачебной) тайны. До сведения больного доводят только диагноз болезни и лечебно-трудовые рекомендации. Эпикриз хранится в медицинском учреждении (в медицинской карте стационарного больного или в медицинской карте амбулаторного больного) и пересылается в другие медицинские учреждения по специальным каналам связи или по почте. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.

Е. И. Соколов, Т. А. Полосова.

Источник

Эпикриз

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Источник

История болезни

Общие сведения о пациенте. Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Общее состояние больной и систем организма. План дополнительного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Прогноз для жизни и здоровья пациента. Этапный эпикриз.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	29.10.2011
Размер файла	4,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ

Дальневосточный государственный медицинский Университет

Кафедра Госпитальной и Факультетской терапии стоматологического и педиатрического факультетов

История болезни Маслова В.Н.

Терапевтическое отделение №1

Ф.И.О.: Родыгина Галина Александровна

Возраст: 50 лет (дата рождения: 27 октября 1957 г.)

Место жительства: г.Хабаровск ул.Аксёнова 30-14

Место работы: ЧП «Глущенко АВ», кладовщик

Семейное положение: Замужем

Дата заболевания: 22 ноября 2007 г.

Дата обращения за медицинской помощью: 23 ноября 2007 г

Дата поступления в больницу: 23 ноября 2007 г. 19.20.

Время курации: с 27 ноября 2003 по 4 декабря 2003

Кем направлена: поликлиника № 11

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Не исключается ОИМ в перегородке. Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Хроническая сердечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Жалобы при поступлении

Ведущие жалобы: Больная предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею.

Дополнительные жалобы: На головную боль, слабость, боли в пояснице.

Больной считает себя с 22 ноября 2007 года, когда ночью появились сильные давящие боли за грудиной и области сердца, иррадиирующие в левую руку, левое плечо и шею; общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к утру того дня. Ранее подобные боли наблюдались (Впервые в 1990 году с периодичностью раз в 2 года) и быстро купировались пероральным приемом корвалола. В поликлинике не наблюдалась. Настоящие боли не купировались, а к утру усилились и появилось чувство жжения за грудиной.

Утром 22 ноября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в сердце и в пояснице. На приеме сделали ЭКГ, АД 180/100 мм.рт.ст. Помощь: Sol.Analgini 50%-2ml в/в. Sol.Droperidoli 0.25%-1 ml в/в. Нитроминт спрей сублингвально. С диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был подтверждён и, поскольку больная отмечала ухучшение состояния, она была госпитализирована в Терапевтическое отделение.

пациент диагноз обследование лечение эпикриз

Родилась в 1957 году в селе Маралиха Алтайского края, в 1975 году переехала на постоянное место жительства в г. Хабаровск, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней школы. В возрасте 18 и 19 лет были роды. Работала продавцом в течение 15 лет. С 30 лет болеет Гипертонической болезнью. В 1990 году впервые появились загрудинные боли, которые купировались приемом корвалола. Нитраты и гипотензивные препараты никогда не применяла. В 1992 году выставлена 2 степень гипертонической болезни. Максимальное АД 210/120 мм.рт.ст. Лечение не получала. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. Операций, гемотрансфузий не было. Последние 15 лет работает в ЧП «Глущенко АВ» кладовщиком.

Группа крови A(II)Rh+

Операций, гемотрансфузий не было

Туберкулез, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на пыльцу растений.

В течение 10 лет курила по 1 пачке сигарет в день. В настоящее время вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с сыном 30 лет.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки

Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки в области пупка 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц снижен. Болезненность при ощупывании мышц Поясничного отдела, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.

При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена.

Границы сердца расшиерны влево на 1 см.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены,.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

У левого края грудины в IV межреберье

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 8/ 8 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОИМ? ХСН 1ст. Артериальная гипертензия ст.3 риск 4. Поясничный остеохондроз.

На протяжении последних 3 дней усилились головные боли, слабость. Появились давящие боли в области сердца и за грудиной, возникающие в покое на фоне физического и морального спокойствия. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника. Обратилась в поликлинику, где по ЭКГ впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, в связи с чем направлена в стационар. В анамнезе Артериальная гипертензия с подъемом АД свыше 200/100 мм.рт.ст., но регулярного лечения не получала, эпизодически принимала эналаприл.

Дополнительные методы исследований

План дополнительного обследования:

Общий клинический анализ крови

Анализ крови на сахар

Общий клинический анализ мочи

Исследование крови на ВИЧ, RW, ВСК, Протромбиновый индекс, Холестерин

Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)

Исследование крови на наличие HBs Ag

Ультразвуковое исследование сердца и почек

Осмотр невролога, окулиста

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови от 23.11.2007

Тромбоциты 270х10 /л

Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз

Кровь на ВИЧ от 23.11.07: отрицательно

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи от 23.11.07:

Плотность: 1008 мг/л

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Кровь на HBs Ag от 23.11.07:

НВs Ag Отрицательный

Ультразвуковое исследование сердца и почек от 23.11.07:

Заключения: структурных изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови от 26.11.07

Мочевина 4,7 ммоль/л

Холестерин 5,4 ммоль/л

Синусовый ритм, чсс 68, электрическая ось сердца отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 1В ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

4.Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня.

Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к