лапароскопическая холецистэктомия история болезни

План лечения.

6.Ингибитор протонного насоса.

7.Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 10 мл в/м 1-2 раза в день.

3.Rp.: Sol.Cephotaximi 1,0

S. в/м по 1,0 2 р/д в 2мл воды для инъекций.

Rp.: Sol. Ketaroli 30 ml

D. t. d. N 40 in ampll.

S. По 2 раза в день,в/м.

Rp.: Sol. Рrоmеdоli 2% рrо injесt 1 ml

S.: Вводить в/мышечно по 1 мл при болевом синдроме

Ингибитор протонного насоса:

1. Rp: Tab. Omeprazoli (Loseci=Omezi) 0,02

D.S.: По 20-60 мг 1 р/д.

Предоперационный эпикриз.

Больная Ш.Г.Н.-27 лет поступила с жалобами на дискомфорт и периодические тупые боли в правом подреберье. Анамнез заболевания – боли в правом подреберье – около 1 года, в сентябре 2015г. – стационарное лечение в ЦРБ г. Уссурийска по поводу острого холецистита, поступила на плановое оперативное лечение. Объективно – состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76иуд. в минуту, язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, стул и диурез в норме.

Планируется под общим наркозом плановая операция – лапароскопическая холецистэктомия.

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

10.11.2015 г. Ш.Г.Н., 27 лет

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Время операции – 9:30-10:25.

Диагноз: ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит.

Ход операции: Под интубационным наркозом после наложения СО2- перитонеума в брюшную полость введен лапароскоп и манипулятор. Желчный пузырь размерами 9х2 см, тупым путем выделен из выраженных сращений. Раздельно выделены и клипированы пузырные протоки и артерия. Проток пересечен ножницами, артерия электрокрючком. Желчный пузырь электрокрючком выделен из ложе и извлечен через эпигастральную точку. Дренаж под правую печень. Шов кожи. Йод. Ас. повязка.

Препарат: 1.желчный пузырь 9х2см,

2.конкременты №1 размером 2,3см.

Диагноз: ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит.

Дневник курации.

09.11.15г. На момент осмотра жалоб нет. Состояние средней тяжести. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. По другим органам и системам без динамики. Выполняются плановые показания.

10.11.15г. День операции. Операция прошла успешно. Пациентка переведена в ОРИТ, в связи с тяжелым состоянием, обусловленным ранним п/операционным периодом, объемом и травматичностью операции.

11.11.15г. В связи с улучшением состояния пациентка переведена в х/о. Состояние удовлетворительное, боли в зоне операции уменьшились. Живот мягкий, малоболезненный. Стула не было.

13.11.15г. Состояние удовлетворительное, боли в зоне операции умеренные, Кожа и видимые слизистые чистые. Живот мягкий, малоболезненный, в зоне операции без симптомов. Повязки сухие. Швы чистые. Готовится к выписке.

Источник

Лапароскопическая холецистэктомия история болезни

Плохих болезней нет, поскольку нет хороших.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭКЗАМЕНА
Темы на зачетном тестировании
Клинические задачи
ИСТОРИИ НА ХРАНЕНИИ

2015/16-й учебный год

компьютер для студента

Больной Фамилия И.О. в течение длительного времени страдает Желчно-каменной болезнью с периодическими приступами печеночной колики. По поводу данного состояния неоднократно госпитализировался. На УЗИ подтверждено наличие конкрементов в желчном пузыре. Проходила курсы консервативной инфузионной терапии без длительного эффекта. Больная консультирована консилиумом в составе заместителя главного врача по хирургии, заведующего хирургическим отделением, анестезолога и терапевта. Консилиум, учитывая длительный анамнез, наличие в анамнезе множественных приступов печеночной колики и отсутствие противопоказаний к оперативному лечению, рекомендовал выполнение холецистэктомии. Исходя из вышеизложенного планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под общим обезболиванием. Согласие больного на операцию получено.

Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.

Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия

Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.

МАКРОПРЕПАРАТ: Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами до 0,5 см в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.

Овчаров Сергей Эдуардович

ЭТО НЕ МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН,
ЭТО ОБЫЧНЫЙ ТЕЛЕФОН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЙ КАК МОБИЛЬНЫЙ
ТАК ЧТО МОБИЛЬНОСТЬ АППАРАТА СТРОГО РЕГЛАМЕНТИРОВАНА ДЛИНОЙ ПРОВОДА! ЕСЛИ НЕ БЕРУ ТРУБКУ, ЗНАЧИН ОТОШЕЛ ОТ ТЕЛЕФОНА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 3 МЕТРА, НО (ВОЗМОЖНО. ) СКОРО ВЕРНУСЬ. ТЕКУЩИЙ БАЛАНС У НОМЕРА ИСХОДНО НУЛЕВОЙ, ПОПОЛНЕНИЕ, К СОЖАЛЕНИЮ, СОВЕРШЕННО НЕВОЗМОЖНО,
ТАК ЧТО ПЕРЕЗВОНИТЬ НЕ СМОГУ.

ВАЖНО! ТЕЛЕФОН ХОТЯ И СТАРЫЙ, УМЕЕТ ПРИНИМАТЬ SMS’ки.

Источник

Хронический калькулезный холецистит

Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Красноярский государственный медицинский университет.

Кафедра хирургических болезней №2 им. проф. А.М. Дыхно

Заведующий: д.м.н., профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Преподаватель: к.м.н., доцент Филистович Владимир Георгиевич

Хронический калькулезный холецистит

Черепнин Михаил Александрович, 617 леч.

Диагноз при поступлении: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Клинический диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: Диффузный атрофический гастрит.

На тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи.

Гепатит В С, ВИЧ, туберкулез, хронические, онкологические и венерические заболевания отрицает.

В 2005 году операция кесарево сечение.

Семейный анамнез не отягощен

Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: нет.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, умеренно-влажные. Ногти не измененной формы, розового цвета, исчерченности, ломкости нет. Депигментаций, подкожных кровоизлияний, высыпаний, варикозного расширения вен нет, желтушности кожных покровов и эктеричности слизистых нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые) интактные.

Грудная клетка обычной формы, дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 17 в минуту. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Аускультативно над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Перкуссия легких: Нижние границы легких (в вертикальном положении)

5 м/р верхний край 6 р

L. axilaris anterior

L. axilaris posterior

Остистый отросток T11

Остистый отросток T11

Подвижность нижних краев легких

Пульс 77 ударов в минуту хорошего наполнения, напряжения, ритмичный.

АД 120/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см. влево от среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости

В 4 м/р по правому краю грудины

В 5 м/р на 1 см. кнаружи от L.mediaclavicularis sinister

На 3 ребре по L.parasternalis sinister

Границы абсолютной сердечной тупости

Вдоль левого края грудины в 4 м/р

В 5 м/р на 1 см кнутри от L.mediaclavicularis sinister

На 4 ребре по L.parasternalis sinister

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

При осмотре поясничной области припухлости, сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи нет. Болезненности при постукивании поясничной области (симптом XII ребра) нет. Диурез нормальный. Моча обычного цвета

Запаха изо рта нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. Живот обычной конфигурации, не увеличен, симметричен. Видимая перистальтика, расширенные подкожные вены отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.

Ориентировочная поверхностная пальпация

Живот не напряжен, пальпация умеренно болезненна в правом подреберье, в остальных областях безболезненна. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову Стражеско всех отделов кишечника безболезненна.

«Шума плеска» не обнаружено.

Шума трения брюшины нет. Прослушиваются обычные перистальтические шумы.

Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 11 см

Передняя срединная линия 10 см

Левая реберная дуга 8 см

Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны. Точки болезненности желчного пузыря определяются.

Селезенка не пальпируется

Тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. На перчатке следы кала обычного цвета. Стул оформленный, коричневого цвета.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра можно выставить диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

· биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, холестерин, непрямой билирубин, фибриноген, глюкоза, ЩФ, КФК, ЛДГ)

· анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ

· R-графия брюшной полости обзорная

· УЗИ брюшной полости

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

Диагноз и его обоснование

Острый калькулезный холецистит необходимо дифференцировать с:

2. Режим стационарный

3. Дезинтоксикационная терапия

17.03.2010. Проведена плановая лапороскопическая холецистэктомия

Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.

Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия

Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.

Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами от 0,5 до 1,4 см. в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. T-37,5

Объективно: Ps 82 уд.в мин, АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Status localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Повязка на послеоперационной ране умеренно пропитана серозной жидкостью.

Стул и диурез в норме.

2. Режим стационарный

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд

Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд

5.Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р.

6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Объективно: Ps 75 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области после операционной раны.

Стул и диурез в норме.

Консервативная терапия от 18.03.10

Желчнокаменной болезни. Хронического калькулёзного холецистита.

Диффузный атрофический гастрит.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования:

1. 17.03.2010 Плановая лапароскопическая холецистэктомия.

3. Режим стационарный

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд

Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд

5. Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р.

6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р.

7. Sol.Analgini 50%-2ml

На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Повязка на послеоперационной ране сухая.

Объективно: Ps 73 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области послеоперационной раны.

Больная выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз для жизни хороший.

Подобные документы

история болезни [18,6 K], добавлен 11.06.2009

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни [25,9 K], добавлен 12.10.2011

Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

история болезни [34,8 K], добавлен 28.10.2009

Острый и хронический холецистит. Классификации С.П. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадяна. Рецидивирующее течение хронического холецистита. Диагностика холецистита у беременных. Лечение хронического холецистита.

контрольная работа [208,6 K], добавлен 16.02.2017

Обоснование клинического диагноза «хронический калькулезный холецистит» на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011

Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни [50,7 K], добавлен 11.09.2013

Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.

история болезни [47,4 K], добавлен 28.02.2011

Источник

Лапароскопическая холецистэктомия история болезни

В предисловии к своей книге «Неотложная диагностика. Живот» Г. Мондор писал: «Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операций, чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью. «. Приводя в качестве примеров ситуации с внематочной беременностью, острым аппендицитом, перфоративной язвой, он обращает внимание врача на необходимость особой бдительности при ранней диагностике и своевременного хирургического вмешательства при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Главный его аргумент основывается на том, что ранняя диагностика равна снижению смертности от острых абдоминальных заболеваний и уменьшению опасности при оперировании.

Термин «сложная» холецистэктомия возник в период становления и развития лапароскопической хирургии, причем наиболее часто он стал употребляться для характеристики лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром холецистите.

В период становления и развития «открытой» холецистэктомии, хирургам по ряду причин, вероятно, не было понятно, что такое «сложная» холецистэктомия: во-первых, холецистэктомия внедрялась последней в череде операций при холецистите; во-вторых, «открытая» холецистэктомия сопровождалась большими разрезами, травматичным ушиванием печени, как обязательным самостоятельным этапом операции, особенно если это было вызвано кровотечением из ложа желчного пузыря (ЖП). Такие сочетания обеспечивали «открытой» холе­цистэктомии статус «сложной» полостной операции. В то же время, по мнению хирургов, изучающих историю развития хирургии ЖП, холецистэктомия разрабатывалась как более «простая» и быстро выполнимая операция.

Материал и методы

Изучены 1132 истории болезни пациентов с острым холециститом. Для верификации характера и формы воспаления в ЖП использованы доступные и традиционные методы исследования: клинические и лабораторные исследования, характеризующие воспалительный процесс; УЗИ брюшной полости. Среди больных преобладали лица женского пола 913 (80,7%). Возраст больных колебался от 17 до 96 лет, при этом преобладали пациенты старше

50 лет (59,3%), средний возраст больных составил 57,3±3,8 года.

Результаты и обсуждение

При OKX клинические и лабораторный критерии в 1-2-е сутки проявляются неравномерно. Ультразвуковые критерии в этот же период свидетельствуют о нарастающем воспалении в ЖП. Для 3-х суток заболевания характерна развернутая картина воспаления в ЖП. При сравнении критериев с морфологической картиной, выявляемой в ходе операции и при послеоперационном изучении препаратов, обнаруживают признаки острого катарального воспаления, в основном в слизистой оболочке ЖП. При этом выявляются редкие скопления нейтрофильных лейкоцитов с примесью лимфоидных и макрофагальных клеток. Строма ЖП отечная. На серозной оболочке ЖП имеется гиперемия, отмечается отек его стенки, появляются слизеобразная жидкость, а иногда нити фибрина.

Макроскопически морфологические изменения в зоне ЖП в значительной степени зависят от срока заболевания и встретились при ОКХ в трех вариантах (табл. 2 ). В 6,1-50% наблюдений, в период от 24 до 72 ч у больных развивался рыхлый инфильтрат с вовлечением в воспаление ЖП и сальника. Последний накрывал ЖП полностью или частично и удерживался на его стенках плоскими рыхлыми спайками или фибрином. При отделении сальника от стенок ЖП у больных, у которых ранее имело место обострение воспалительного процесса, выявлялись плоскостные спайки различной формы и размера.

К 3-4-м суткам заболевания в 37,5% наблюдений в инфильтрат вовлекались окружающие органы. При этом чаще всего все подходы к ЖП сальник блокировал, накрывая двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку. С первых суток воспаление распространялось на брюшину в области треугольника Кало. По мере увеличения срока заболевания отечная брюшина в 4,6-37,5% наблюдений ограничивает возможность дифференцировки вовлеченного в воспаление пузырного протока и пузырной артерии. При рыхлом инфильтрате, как правило, общий желчный проток трудно дифференцировать до разделения тканей.

При ОФХ все клинические, лабораторный и ультразвуковые признаки характеризуют интенсивное воспаление ЖП и окружающих органов. Морфологическая картина свидетельствует о выраженном остром воспалении ЖП. Серозная оболочка ЖП покрыта фибрином в виде нитей или пластин. Стенка ЖП утолщается за счет распространенного гнойного воспаления. При микроскопическом исследовании стенки появляется диффузная инфильтрация тканей полиморфно-ядерными нейтрофилами.

При ОГХ клинико-лабораторный и ультразвуковой критерии в динамике не проявляют тенденции к положительным изменениям. На фоне интенсивной боли в животе при пальпации реже встречается увеличение ЖП. Частота этого критерия уменьшается с 40,6% в 1-е сутки до 18,2% на 3-и сутки.

В то же время при УЗИ увеличение ЖП установлено в 81,3-100% наблюдений. Такие расхождения в показателях, по всей вероятности, связаны с развившимся инфильтратом в правом подреберье и с наличием всех ультразвуковых критериев воспаления в ЖП. Морфологически гангрена ЖП характеризуется выраженными некротическими изменениями в стенке пузыря, причем основным отличием является величина зоны распространения некроза, зависящая от срока заболевания и особенностей расстройства местного кровообращения.

В большинстве наблюдений выраженные некротические изменения стенки ЖП происходят на фоне флегмонозного воспаления. Для макроскопической картины характерно уменьшение частоты развития рыхлого инфильтрата в шейке ЖП до 18,8% в 1-е сутки и до 15,7% во 2-е сутки заболевания (табл. 4 ). Более часто встречается плотная инфильтрация как в шейке ЖП (от 28,1% в 1-е сутки до 63,6% в 3-и сутки заболевания), так и вокруг ЖП.

Для первой группы характерны напряжение мышц живота в правой половине и эпигастриальной области, резкая боль при пальпации и наличие инфильтрата в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины, температура тела выше 38 °С гектического характера, при УЗИ наличие приведенных выше ультразвуковых критериев воспаления.

У больных первой группы комплекс симптомов свидетельствует о необходимости выполнения срочной операции в связи с продолжающимся воспалением в ЖП.

Для второй группы характерны кратковременная боль в правом подреберье, кратковременное появление при пальпации или УЗИ увеличенного ЖП, отрицательные симптомы раздражения брюшины, быстро снижающийся до (8,0-9,0)·10 9 /л уровень лейкоцитов, температура тела ниже 38 °С на протяжении 2-3 дней, исчезновение ультразвуковых критериев воспаления в течение 1-2 дней наблюдения. В этой группе больных значения критериев воспаления позволяют прогнозировать выздоровление без экстренной операции.

Особенности преодоления сложностей при ЛХЭ заключаются в правильном пошаговом выполнении отдельных этапов операции в зависимости от морфологических изменений в подпеченочном пространстве.

При рыхлом инфильтрате вокруг ЖП и в его шейке сначала сальник отделяют от дна ЖП. Затем ЖП фиксируют инструментом и отводят в сторону печени. При инфильтрате невозможна типичная тракция ЖП в сторону диафрагмы. С фиксированного ЖП другим инструментом производят подтягивание припаянного органа, натянутые рыхлые сращения и спайки поочередно коагулируют. Обнажив шейку ЖП, тупым путем с помощью диссектора или тампона хирург продолжает разделение инфильтрата до проекции общего желчного протока.

В результате обнажается треугольник Кало. Брюшину, покрывающую шейку ЖП и пузырный проток, в 0,8-1 см от шейки ЖП захватывают кончиком диссектора и рассекают с помощью коагуляции. В образовавшуюся рану брюшины вводят кончик диссектора, которым постепенно отделяют и рассекают инфильтрированную брюшину. По мере рассечения брюшины открываются спаянные вместе инфильтрированные пузырный проток и пузырная артерия. Последующее тупое разделение пузырного протока и пузырной артерии, начиная от шейки ЖП, позволяет выделить их на достаточном расстоянии для клипирования и пересечения. При рыхлой инфильтрации тканей выделение ЖП из ложа в печени производят при его оттягивании от печени. При обнаружении мягких плоскостных сращений их пересекают с помощью коагуляции ближе к стенке ЖП, при обнаружении плотных образований их клипируют и пересекают. Предлагаемая техника ЛХЭ при рыхлых инфильтративных изменениях тканей позволяет полностью выделить и удалить ЖП.

Наиболее часто при формировании инфильтрата к ЖП прилежит сальник. Именно это позволяет разделить отдельные составляющие инфильтрата: коагулируя и пересекая сращения сальника с ЖП, резецируя участки сальника. Такие приемы позволяют достигнуть шейки ЖП и в 2-21,9% наблюдений (см. табл. 3 и 4 ) обнаружить неразделимые плотные рубцово-инфильтративные изменения шейки ЖП. По описанным выше причинам в таких ситуациях также необязательно прибегать к конверсии и выполнять лапаротомию. Более рационально произвести субтотальную резекцию ЖП с удалением конкрементов, коагуляцией слизистой ЖП и установкой дренажа в его просвет. Предотвратить желчеистечение через пузырный проток и оставшуюся часть ЖП можно путем клипирования его культи под видеоконтролем. При невозможности клипировать культю ЖП достаточно установить и фиксировать в пузырном протоке и культе ЖП по одному дренажу соответствующего диаметра. В случае полного выделения ЖП, пузырного протока и пузырной артерии из инфильтрата, выделения и дифференциации общего желчного протока выполняется удаление ЖП из ложа в печени. Это один из ключевых моментов ЛХЭ, так как при попытке полного выделения ЖП из ложа в печени возникает трудноостанавливаемое кровотечение. В случае плотного сращения задней стенки ЖП с печенью допустима резекция ЖП без задней стенки с последующей ее коагуляцией и дренированием подпеченочного пространства.

Таким образом, причинами сложных лапароскопических холецистэктомий являются позднее поступление больных (54,5%), грубые морфологические изменения в желчном пузыре при флегмонозной (51,2%) и гангренозной (100%) формах воспаления.

В зависимости от характера воспаления и морфологических изменений в желчном пузыре, особенностей и полноты его выделения из воспалительного инфильтрата может быть выполнена лапароскопическая холецистостомия с удалением или без удаления конкрементов, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая резекция желчного пузыря различного объема.

Источник