механическая желтуха холедохолитиаз история болезни

Механическая желтуха. Холедохолитиаз

Изучение этиологии, жалоб пациента и оснований постановки предварительного и дифференциального диагноза C-r головки поджелудочной железы, ЖКБ, холедохолитиаз. Проведение паллятивной операции – холецистостомии. Методы и этапы послеоперационного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГОУ ВПО АГМА РОСЗДРАВА

Кафедра факультетской хирургии

зав.каф. д.м.н. Мустафин Д.Г.

доцент, к.м.н. Силищев Р.Ф.

Кураторы: ст-ты 416 гр. л/ф.

На день курации (01.09.2009г.) предъявляет жалобы на желтую окраску кожу, общую слабость и на наличие наружного желчного свища в правом подреберье.

Жилищные условия и питание удовлетворительные. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, СПИД отрицает. Из перенесенных заболеваний: грипп, перелом большеберцовой кости (1959 г.). Страдает: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. Вредных привычек нет. Аллергический анамнез спокойный. Наследственный анамнез: отягощен (папа умер от острого рака гортани).

Состояние больного не удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и склеры желтой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа визуально не определяется. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца чистые, громкие. Пульс-80 ударов в 1 мин. АД-140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен по спинке белым налётом. Живот обычной конфигурации, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах. При глубокой пальпации в правом подреберье выявляется умеренная болезненность. Здесь же имеется наружный желчный свищ (холецистостома), дренируемый хлорвиниловой трубкой d= 5 мм. По дренажу поступает светло- жёлтого цвета желчь без примесей. Со слов больного за сутки выделяется до 500-600 мл желчи. Печень и селезёнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный, обесцвеченный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации. Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус мышц и мышечная сила в норме. Форма костей не изменена.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.

Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий. Верхушечный толчок визуально не определяется. Тоны сердца чистые, громкие. Ритм правильный. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.

Губы и десны розовой окраски. Зубы без изменений. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. При пальпации область почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, речь не изменена. Контактен. Речь связная. Мышцы лица симметричные. Зрение: острота зрения резко снижена. Слух в норме. Вкус не изменен, обоняние не нарушено. Чувствительность не изменена. Нарушения координации движения нет.

Экзофтальма нет. Язык розовый, обложен белым налетом. Голос тихий. Оволосенение по мужскому типу, симметричное, без выпадения волос. Ногти овальной формы, розового цвета. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Не контурирует.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Группа и Rh крови

4. Биохимический анализ крови

6. УЗИ органов брюшной полости

7. КТ-органов брюшной полости

1. Общий анализ крови от 26.08.2009г.

2. Общий анализ мочи от 26.09.2009г.

4. Биохимический анализ крови от 26.09.2009г.

Фибриноген А-3,52 г/л

5. ЭКГ от 26.09.2009г. «Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Блокада правой ножки пучка Гиса».

Структура печени однородная

Поджелудочная железа: не визуализируется за газом.

7. КТ-органов брюшной полости от 22.07.2009г.: «КТ- признаки хр. холецистопанкреатита. Дивертикул 12-ти п. кишки. Киста правой почки».

8. ФГДС от 26.08.2009г.: «Поверхностный гастрит с подслизистыми геморрагиями в/3 и ср./3 тела желудка. Поверхностный бульбит, дуоденит. В нисходящем отделе 12-ти п. кишки имеется дивертикул d=0,5. БДС не визуализируется т.к. дивертикул на заднемедиальной стенке. Желчь в 12-ти п. кишку не поступает».

Подобные документы

Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. План обследования больного. Постановка диагноза: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Дифференциальная диагностика обтурационной желтухи. Назначение лечения и общие рекомендации пациенту.

история болезни [20,3 K], добавлен 12.11.2015

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Нефункционирующий желчный пузырь. Расширение желчевыводящих путей, холедохолитиаз. Повышение уровня глюкозы в крови.

история болезни [31,3 K], добавлен 26.05.2016

Холедохолитиаз — наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке. Конкременты попадают сюда из желчного пузыря. Вылечить холедохолитиаз можно путем ликвидации эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии.

реферат [1,5 M], добавлен 06.01.2009

Общая характеристика и причины развития желчнокаменной болезни, ее клиническая картина и симптомы, этиология и патогенез. План обследования для постановки дифференциального диагноза, проведение необходимых процедур и анализы. Составление схемы лечения.

история болезни [31,3 K], добавлен 23.05.2014

Описание радикального метода лечения рака головки поджелудочной железы. Этиология и симптомы данной онкологии. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Проведение стандартной панкреатодуоденальной резекции. Возможные послеоперационные осложнения.

презентация [1,6 M], добавлен 28.11.2015

Применение для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики при раке поджелудочной железы тонкоигольной аспирационной биопсии. Резектабельность. Дифференциальная диагностика между раком головки поджелудочной железы и раком большого дуоденального сосочка.

реферат [17,6 K], добавлен 12.02.2009

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни [25,9 K], добавлен 12.10.2011

Источник

Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Холангит, обтурационная желтуха

Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. План обследования больного. Постановка диагноза: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Дифференциальная диагностика обтурационной желтухи. Назначение лечения и общие рекомендации пациенту.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство охраны здоровья ДНР

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Кафедра хирургии и эндоскопии

Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. Холангит, обтурационная желтуха

Подготовила студентка 6 курса

1 мед. ф-та 11 группы

Нахлави Диана Самировна

ФИО П**** Валентина Ивановна

Дата рождения 13.08.1937 г., возраст 78 лет

Место жительства Донецк-52, Калининский р-н

Пенсионер, не работает

Жалобы на боль в правом подреберье, сухость во рту, озноб, повышение температуры до 39 С, рвоту не приносящую облегчения, обесцвечивание кала, потемнение мочи, сухость во рту, общую слабость.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 11.08.2015, когда появилась боль в правом подреберье, рвота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась 3 дня, самостоятельно принимала карсил, настои трав, антибиотики. В течение последних трех суток отмечает пожелтение склер, потемнение почи, обесцвечивание кала, повышение температуры до 39 С, озноб, нарастание слабости.Была доставлена бригадой СМП в ЦГКБ№16, госпитализирована в хирургическое отделение №2.

Анамнез жизни. Туберкулез, тифы, малярию, гепатиты, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В 1973г. перенесла аппендэктомию. С 1989 г. страдает ИБС, артериальной гипертензией В 2012 г. перенесла лапароскопическую холецистэктомию.

При ректальном исследовании органической патологии не выявлено, на перчатке кал светло-желтого цвета

1. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма

2. Клинический анализ мочи

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

6. ЭРХГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты- 7,6 Г/л (норма 4-9 Г/л)

Гемоглобин-142 г/л (норма 115-145г/л)

Биохимический анализ крови

Общий белок 66 г/л (норма 65-85 г/л)

Билирубин общий 77 мкмоль/л (норма 3.4-20,5мкмоль/л)

Креатинин 78 мкмоль/л (норма 40-130 мкмоль/л )

АсАТ 103 Ед/л (норма до 32 Ед/л)

АлАТ 84 Ед/л ( норма до 32 Ед/л)

Щелочная фосфатаза 720 нмоль/схл (норма 139-360 нмоль/схл)

Гамма-глютамилтранспептидаза- 112 ед/л (норма 10-66 ед/л для женщин)

Глюкоза 5,0 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)

Заключение: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение АсАТ АлАТ, ЩФ, ГГТП

Клинический анализ мочи

сахар не обнаружен

эпителий небольшое количество

Эритроциты не обнаружено

Цилиндры не обнаружено

Бактерии не обнаружено

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень увеличена, правая доля 14,9 см,левая доля 7,2 см, контуры четкие, структура неоднородная, зернистая, эхогенность повышена. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена. Стенки внутрипеченочных желчных протоков не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не обнаружена. Желчный пузырь удален. Ложе без сонографических изменений. Холедох расширен 1,0 см, в просвете конкремент 1,0 см. Поджелудочная железа не увеличена 2,3х1,6х1,9 см, контуры четкие,ровные, гиперэхогенная паренхима.

Заключение:Эхо-признаки билиарной гипертензии,холедохолитиаза, дилятации холедоха.

Окончательный диагноз: ЖКБ, холедохолитиаз, Холангит, обтурационная желтуха. В пользу этого свидетельтвуют жалобы на боль в правом подреберье, озноб, повышение температуры до 39 С, рвоту не приносящую облегчения, обесцвеченный кал, потемнение мочи, сухость во рту, иктеричность склер, общую слабость,а также данные анамнеза заболевания и объективного осмотра: желтушная окраска кожных покровов, иктеричность видимых слизистых оболочек, болезненность при пальпации в правом подреберье, светло-желтый кал на перчатке при ректальном исследовании. Триада Шарко(боль в правом подреберье, озноб, желтуха) говорит в пользу холангита. Потемнение мочи и обесцвечивание кала и желтуха свидетельствует об обтурационной желтухе. Данные дополнительных методов обследования, а именно повышение общего билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, повышение АлАТ, АсАТ, сонографически выявленные признаки билиарной гипертензии, дилятация холедоха,конкремент в его просвете подтверждают диагноз желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, холангита, обтурационной желтухи.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ПБПНПГ Н2а ФК3. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4, ожирение 2 ст. диагноз желчнокаменный холедохолитиаз желтуха

Дифференциальную диагностику обтурационной желтухи следует провести с гемолитической и паренхиматозной желтухами.Пожилой возраст пациетки, наличие ЖКБ, признаки холангита, холецистэктомия, отсутствие усиления желтухи на холоде, тот факт,что желтуха не встречалась ни у кого из родственников говорит об обтурационной желтухе При паренхиматозной желтухе в анамнезе было бы указание на контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой или инфекционными заболеваниями,например, мононуклеозом. Потемнение мочи и светло-желтая окраска кала обычно не характерно для гемолитической желтухи,но может быть при паренхиматозной и всегда выявляется при механической желтухе Повышение общего билирубина, повышение активности ЩФ и ГГТП в крови за счет прямой фракции свидетельствует об обтурации желчных протоков или большого дуоденального сосочка, при паренхиматозной желтухе было бы увеличение прямого и непрямого билирубина крови, при гемолитической- повышение непрямого билирубина. Паренхиматозную желтуху может вызвать опухолевое или метастатическое поражение печени, гепатиты, цирроз печени. Сонографически Острый гепатит характеризуется увеличением печени, снижением эхогенности печени, повышением перихоледохеальной эхогенности за счет серозного отека околососудистой клетчатки, но мы выявили эхо-признаки билиарной гипертензии,холедохолитиаза, дилятации холедоха при сонографии желчных протоков. Это говорит в пользу обтурационной желтухи.

Создание функционального покоя: постельный режим, голод

0,9% NaCl 400 ml в/в капельно 2 раза в день

Раствор Рингера 400мл в/в капельно 1 р/д

Баралгин по 5 мг 3 р/сут в/м

Новокаин 0,25 % р-р по 50-100 мл в/в

Папаверина гидрохлорид 1мл 3 р/д в/м

Дюспаталин по 1 таб 3 р/д или дицетел по 1 таб 4 р/сут

Квамател 40 мг/сут вечером

Медаксон 1г в сутки в/в капельно на 200 мл физ. р-ра NaCl

Кордарон 150 мг внутрь

Гептрал 1 фл. в/в в день

Глутаргин по 50 мл в/в капельно на 5% глюкозе 200 мл 2 раза в сутки

Лазикс 40 мг 2 р/сутки в/в

Токоферола ацетат 30 капель 10% р-ра внутрь

Рекомендована эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента и назобилиарным дренированием

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

история болезни [19,6 K], добавлен 11.05.2015

Этиопатогенез и клинические проявления холедохолитиаза. Причины, возникновения желчных камней в результате оперативных вмешательств. Лабораторная и инструментальная диагностика заболевания. Использование эндо-видеохирургических методик в его устранении.

реферат [23,1 K], добавлен 09.04.2014

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Холедохолитиаз — наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке. Конкременты попадают сюда из желчного пузыря. Вылечить холедохолитиаз можно путем ликвидации эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии.

реферат [1,5 M], добавлен 06.01.2009

Желчнокаменная болезнь: изучение этиологии и основных симптомов; обоснование постановки дифференциального и клинического диагноза. Результаты проведения обследования пациента: органы дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистая, мочевыделительная система.

история болезни [21,7 K], добавлен 18.11.2010

Изучение этиологии, жалоб пациента и оснований постановки предварительного и дифференциального диагноза C-r головки поджелудочной железы, ЖКБ, холедохолитиаз. Проведение паллятивной операции – холецистостомии. Методы и этапы послеоперационного лечения.

история болезни [15,6 K], добавлен 08.12.2010

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Источник

Механическая желтуха холедохолитиаз история болезни

История болезни: Механическая желтуха. Дилатация желчевыводящих путей. ЖКБ. Холедохолитиаз. choledocholitiasis. Cholecystolitiasis

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы на желтушность кожных покровов.
желтушность кожный печень холедохолитиаз
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Наследственных заболеваний нет.

1. С инфекционными больными контакт отрицает
2. С лихорадящими больными общения не было
3. В течение последних 1,5-2 мес. никуда не уезжал.
4. Профилактические прививки все согласно прививочной карте.

Аллергологических заболеваний в семье не наблюдается.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние средней тяжести.
2. Положение больного активное
. Сознание ясное
4. Выражение лица спокойное
5. Телосложение нормостеническое
Кожа
1. Цвет: лимонно-желтый
2. Депигментация кожи отсутствует
. Влажность обычная
. Патологические элементы отсутствуют
. Кисти рук чистые, без повреждений, сухие, часовых стекл нет
Слизистые оболочки
1. Цвет бледно-розовый
2. Патологические элементы не выявлены
Подкожно-жировой слой
1. Развитие подкожно-жирового слоя удовлетворительное
Мышцы
1. Степень развития мускулатуры удовлетворительная
2. Тонус удовлетворительный
. Пальпация безболезненна
Кости
1. Деформации нет
2. «Барабанных палочек» нет
. Пальпация безболезненна
Суставы
1. Конфигурация сохранена
2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава не наблюдается
. Движения активные, свободные
. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует
Органы дыхания
1. Голос нормальный
2. Носовое дыхание сохранено
. ЧДД 16 в минуту

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Высота стояния верхушек легких Справа Слева
Спереди 4 см 4 см
Сзади 7 шейный позвонок
Поля Кренинга 5 см 5 см

определение нижних границ легких;

Подвижность нижнего легочного края, по средней подмышечной линии: на вдохе 3см, на выдохе 3 см. Общая экскурсия 6см.

Над передними, задними и боковыми отделами дыхание физиологичное, везикулярное.
Выдох равен 1/3 вдоха, тише и ниже по тональности.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Выпячивание в области сердца нет. Видимая пульсация в области сердца и надчревья отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца не наблюдается.

Перкуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца
2. Границы абсолютной тупости сердца

Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1см кнаружи от края грудины По левому краю грудины
Левая 0,5см кнаружи от срединоключичной линии 1 см кнаружи от срединоключичной линии
Верхняя 3 ребро 4 ребро

. Полость рта: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. переход в слизистую часть губы выражен, кариозные изменения зубов, Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

1. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит.
Границ печени по Курлову 9,8,7см.
. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы
Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
. Поджелудочная железа не прощупывается.
. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи + желчные пигменты + диастаза мочи
• время кровотечения, время свертывания крови, про-тромбиновый индекс
• группа крови, резус-фактор
• реакция Вассермана
• биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (фракции), АТС, АЛТ, щелочная фосфатаза, е) анализ кала на стеркобилин.
• УЗИ органов брюшной полости

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 28.11.2014

Печень не увеличена. Поверхность ровная. Структура паренхимы однородная, умеренно повышенной эхогенности. воротная вена не расширена. D=13мм. Внутрипеченочные желчные протоки в обеих долях умеренно расширены. Холедох расширен до 12-13 мм, в просвете протока определяется несколько мелких эхоплотных включений 2-3мм.
Желчный пузырь не увеличен, длинна 46мм, ширина 24мм. Стенка тонкая, уплотнена. В полости на фоне неоднородного содержимого определяются мелкие эхогенные включения идентичные включениям в холедохе.
Поджелудочная железа не увеличена. Головка: 26мм, тело:13мм. Контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная, несколько повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.
В брюшной полости свободная жидкость не определяется.
Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Дилатация желчевыводящих путей. Холангиохоледохоэктазия. ЖКБ. Холедохолитиаз.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 1.12.2014

Осмотр в динамике. Печень не выступает из под края реберной дуги справа, не увеличена. Передне-задний размер левой доли крупный, левой доли увеличен. Толщина правой доли 147мм, ВНР левой доли 72мм. Толщина левой доли 86мм. Поверхность крупноволнистая. Нижний край фрагментарно утолщен и закруглен. Структура паренхимы диффузно-неоднородная, неравномерно повышенной эхогенности. Воротная вена 12мм. Внутрипеченочные желчные протоки расширены. Долевые печеночные протоки до 8мм. Общий печеночный проток и холедох в проксимальной части 16*20мм. В просвете холедоха группа конкрементов, наибольший до 17мм.
Желчный пузырь не увеличен, длинна 64мм, ширина 34мм. Стенки толщиной до 3-6мм, неравномерно уплотнены. Плохо или не деффиренцируютсяот окружающих тканей (спаечный процесс). Полость заполнена конкрементами.
Поджелудочная железа не увеличена. Головка 25мм, тело 12мм, хвост 22мм. Контуры местами неровные, плохо дифференцируются от окружающих тканей. Структура паренхимы диффузно-неоднородная, с фиброзными включениями, смешанной эхогенности. Вирсунгов проток расширен до 3,5мм.
Селезенка не увеличена, длинник 120мм, тощина 58мм. Структура однородная. В брюшной полости свободная жидкость не определяется.
Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Нефцнкционирующий желчный пузырь. Расширение желчевыводящих путей. Холедохолитиаз. Признаки хранического панкреатита.

дата PS ЧД t 0C АД ДНЕВНИК
28.11. 2014 75 16 36,7 110/70 Знакомство с пациентом Расспрос, общий осмотр. Жалобы желтушность кожных покровов. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание на симметричных участках легких везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны ясные, побочные шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Проведен сбор анамнеза.
29.11.2014 72 16 36,7 120/70 Жалобы на желтушность кожных покровов сохраняются.. Объективно: общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание на симметричных участках легких везикулярное, хрипов нет. Ритм правильный, тоны ясные, побочных шумов не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Сердечных болей во время пребывания в клинике нет. Произведено исследование сердца: перкуссия, пальпация, аускультация. Произведено исследование органов грудной клетки. Выявлено: •При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук. •При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание. Сила звука в симметричных участках одинакова.
1.12. 2014 72 16 36,6 120/70 Жалобы на желтушность кожных покровов сохраняется, но видимое изменение цвета имеется. Объективно: общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание на симметричных участках легких везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны умеренно приглушены, побочных шумов не выявлено. Произведено исследование органов живота: Живот мягкий, безболезненный. Органы живота без патологии.

Источник