История болезни: миома матки; субмукозный узел

Ознакомление с жалобами пациента, анамнезом жизни, проведение осмотра внутренних органов и лабораторного исследования крови для подтверждения диагноза миомы матки и выявления осложнений в виде постгеморрагической анемии. Назначение лечения больного.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

миома матка анемия лечения диагноз

возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения

2. Дополнительные жалобы:

История развития настоящего заболевания.

Последняя менструация, возникшая в обычные для пациентки сроки, началась 21 февраля 2000, продолжалась 4 дня и сопровождалась обильными выделениями крови. Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.

17 апреля по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия, и больная была срочно госпитализирована в отделение гинекологии клиник СГМУ.

Пациентка родилась четвертым ребенком в семье в г. Х, где прожила до 16 лет; двое детей до нее умерли в возрасте до 1 года.

До 16 лет стояла на учете в туберкулезном диспансере т.к. отец был болен туберкулезом.

Менструальная функция, контрацепция:

Акушерский анамнез. Репродуктивная функция:

Гинекологический анамнез. Операции на половых органах:

Ранее гинекологических заболеваний не было.

С 20 лет, с 22 лет и до настоящего времени регулярная (не менее 1 раза в неделю), с одним партнером.

Мать: 75 лет, страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом с 50 лет, гипертонической болезнью (сист АД до 240 мм.рт.ст) с 70 лет. Гинекологических операций не переносила.

Отец: умер в 45 лет от рака желудка, длительное время страдал туберкулезом легких и язвой ДПК.

Муж: со слов пациентки здоров.

Образ жизни, питание:

До 16 лет жила вместе с родителями в г. Х в частном доме.

Питание двухразовое (утро, вечер), полноценное, без злоупотребления отдельными видами продуктов.

Отмечена аллергическая реакция в виде зуда по всей поверхности тела на некоторые сорта шоколада.

Характеристика конституции по Черноруцкому: нормостенический тип

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании

при глубоком вдохе

при глубоком выдохе

Топографическая перкуссия легких:

11 грудной позвонок

Высота верхушки легкого:

1 см кнаружи ост. от

ростка 7 ш.позвонка

— при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии

1 см не дойдя до правого края грудины

3 ребро по левой парастернальной линии

высота правого атриовазального угла

3 реберный хрящ справа

ширина сосуд. пучка

1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:

— на аорте II тон громче и выше

3. Шумы не выслушиваются

Артериальное кровяное давление:

Определение нижней границы:

Поджелудочная железа не пальпируется

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Размеры печени по М.Г.Курлову:

— от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

— от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

— от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, промежность средняя, влагалище емкое, матка в положении anteversio, anteflexio, увеличена до 13-14 недель, подвижная, безболезненная, форма шаровидная, консистенция плотная, шейка цилиндрической формы, не увеличена, тугоэластической консистенции, зев закрыт. Придатки не увеличены клетчатка мягкая. Осмотр в зеркалах: шейка цилиндрической формы, слизистая бледно-розовая, выделения обильные, кровянистые со сгустками.

Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия (93 уд/мин.). В остальном ЭКГ без выраженных изменений.

Матка расположена обычно, увеличена. Контуры ее ровные, миометрий неоднороден.

Размеры 118*89*105 мм. Увеличение из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.

Срединное М-эхо не определяется из-за больших размеров узла, соотв. фазе менструального цикла.

Шейка матки не увеличена, однородная по структуре. Цервикальный канал без патологии.

Заключение: Субмукозный узел. Киста желтого тела справа.

Показание к операции: обильное маточное кровотечение, подозрение на субмукозный узел.

Название: Расширение канала шейки матки. Гистероскопия. Выскабливание канала шейки матки и полости матки.

(Dilatatio canalis cervicalis. Hysteroscopia. Abrasio canalis cervicalis et cavi uteri.)

1 фл.: соскоб цервикального канала.

2 фл.: соскоб полости матки.

На основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен Диагноз клинический:

Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

Осложнение: Метроррагия. Анемия I ст.

Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Перечисленные симптомы характерны для миомы матки, но не являются специфичными.

Из параклинических данных:

а). УЗИ: Матка увеличена из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.

Заключение: Субмукозный узел.

Параклинические данные убедительно показывают, что объемный процесс, наблюдающийся в матке является миомой с подслизистой локализацией узла размером 8*3 см.

б). Лабораторные данные:

3. Сопутствующее заболевание: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз поставлен на основании гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки.

Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез.

задержка менструации на 15 дней, при том что предыдущая менструация пришла в срок

при пальпации матка увеличена и соответствует беременности 13-14 нед.

Консервативное лечение миомы не целесообразно, т.к. оно не приведет к радикальному излечению и у пациентки существуют показания к оперативному лечению

Показания к операции:

1. Большой размер опухоли (свыше 14 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб, т.к. происходит нарушение анатомического взаимоотношения в малом тазе и брюшной полости, что часто приводит к нарушению функции почек.

2. Подслизистая миома матки, т.к. такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к анемизации, что есть у нашей больной.

Выбор объема оперативного лечения:

Оперативное вмешательство при отсутствии экстренных показаний может производиться только при отсутствии острых респираторных заболеваний и при нормализации показателей крови.

Поэтому больной назначены:

ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Частота миомы матки. Нарушения тканевого гомеостаза. Факторы патогенеза миомы матки. Классификация миомы матки. Симптомы миомы матки. Методы инструментальной диагностики. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Показания к хирургическому лечению.

презентация [171,0 K], добавлен 13.04.2014

Обзор гинекологического анамнеза, жалоб и истории развития заболевания пациента. Анализ патологических изменений внутренних органов, этиологии и патогенеза миомы матки. Изучение диагностических исследований, плана лечения, профилактических мероприятий.

история болезни [26,5 K], добавлен 12.01.2012

Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.

история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014

Основные факторы, влияющие на качество ухода пациенток с миомой матки. Фазы развития миомы матки. Основные причины развития миомы матки. Сочетание миомы матки и беременности. Применение методик эндоскопической хирургии. Возможные осложнения миомы матки.

курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.11.2015

курсовая работа [583,4 K], добавлен 12.02.2016

Изучение жалоб пациента при поступлении в клинику, перенесенных заболеваний, вредных привычек. Анализ клинической картины миомы матки, плана лечения, результатов анализов. Описания проведения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания.

история болезни [15,8 K], добавлен 26.12.2011

научная работа [275,2 K], добавлен 03.02.2016

Источник

История болезни
Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени

Профессия, должность – не работает.

Социальное положение – замужем, мать двоих детей

Дата поступления – 3.06.12 года.

На момент поступления больная жаловалась на:

— довольно обильные, кровенистые выделения из половых путей с 1.06.12г., усилившиеся в течение двух дней.

— постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота.

— слабость, быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев.

Больной себя считает с 2008 г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки (до 6 нед.). В 2011 г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. В 2012 году выявлено рост опухоли до 10-11 недель, жалобы возобновились. Больная по скорой помощи доставлена в больницу, где было проведено выскабливание и назначено лечение (17-ОПК). После курса терапии состояние нормализовалось. 1.06.12 г. на фоне ухудшения самочувствия (слабость, головокружение) возникло обильное кровотечение из половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная поступила в больницу РКБ № 4 для обследования и лечения.

Биографические данные – Родилась в г. Красноярске в 1960 г. в обеспеченной семье. Отставаний в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила школу, институт.

Трудовой анамнез – работает с 21 года, профессиональных вредностей не было, в настоящее время не работает.

Вредные привычки – вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания – ОРВИ, ангина.

Аллергологический анамнез – не отмечается.

Наследственность – у матери была миома матки.

Гемотрансфузионный анамнез – отрицает.

Когда появились первые менструации – с 14 лет.

Через сколько установились – установились сразу.

Тип месячных – по 5-7 дней, через 20 дней, обильные. Наблюдаются ноющие боли в поясничной области в первый день менструации. После начала половой жизни и родов менструации не изменились.

Последняя менструация – 13.05.11 года.

Половая жизнь с 21 года, в браке, регулярная. При половом акте болей не наблюдается. Предохраняется физиологическим и химическим методом.

Наблюдается наличие белей с началом половой жизни. Выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха, жидкой консистенции.

Общее состояние – удовлетворительное.

Пульс – 74 уд. в мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.

Язык – розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Строение тела – нормостенический тип конституции.

Кожа, тургор – Кожные покровы бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.

Грудная клетка с грудными железами – грудная клетка конической формы. Молочные железы мягкие, соски не втянуты.

Сердечно-сосудистая система – Патологическая пульсация отсутствует, набухание сонных артерий и ярёмных вен нет. АД=120/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок локализованный на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы. Патологические шумы отсутствуют.

Мочевыделительная система – Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое. Симптом Пастерноцкого: отрицательный.

Система органов пищеварения – слизистые рта и нёба розовой окраски, чистые. Дёсны не кровоточат. Миндалины за небные дужки не выступают. Стул регулярный, каждый день, оформленный.

Живот: симметричный, пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряжена. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии газ и жидкость не определяются. При аускультации-перестальтика кишечная обычная.

Печень – границы печени по Курлову – 9*8*7см.

Желчный пузырь – симптом Ортнера отрицательный.

Селезёнка – не пальпируется.

Характер и тип оволосения наружных половых органов – Оволосение в области лобка и больших половых губ умеренно выражено, по женскому типу.

Описание наружных половых органов – Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски, уретра не изменена.

Влагалище, своды, влагалищная часть шейки матки – Влагалище цилиндрической формы, стенки эластичные, шейка матки целиндрическая, тело матки в положении anteflexio, нормальных размеров, мягкой консистенции, чувствительна, своды свободные.

Слизистая – бледно-розовая, складчатость умеренная, шейка цилиндрической формы, обычной окраски.

Исследование в зеркалах

Данные осмотра наружных половых органов – Наружные половые органы относительно чистые.

Данные осмотра в зеркалах – Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эррозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

Матка в anteflexio, увеличена до 10-11недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

Исследование молочной железы

Наличие отделяемого из соска – Отделяемого нет.

Пальпация подключичных, надключичных и подмышечных областей – Лимфатические узлы не пальпируются.

Опухоль – не обнаружена.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

6.Определение группы крови и Rh-принадлежности.

7. Исследование мазков на гонококки.

из цервикального канала:

Гонококки не обнаружены.

8. Мазок из шейки и цервикального канала( на атипию).

Шейка матки: типический плоский эпителий.

Цервикальный канал: типический эндоцервикальный эпителий.

Время образования сгустка – 7 мин

Органы грудной клетки без патологии.

Тело матки: Шейка матки:

Длина- 187 мм. (н.40-60) длина- 42 мм. (н. 20-30)

Толщина передней стенки- 96 мм. (н.30-45) толщина- 37 мм. (н. 15-20)

Ширина- 171 мм. (н.40-60) ширина- 37 мм. (н.20-30)

Правый яичник: Левый яичник:

Интимно прилежит к матке. Неопределяется.

Толщина- 24мм. (н. 15-25)

Толщина эндоцервикса 2мм.

Полость матки деформирована, матка смешена кзади узлом размером 12мм. повышенной эхогенности. Цервикальный канал не расширен.

Данные осмотра в зеркалах – Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

Данные УЗИ – миома матки 11недель.

Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени.

На основании жалоб, проведенных исследований, предварительного диагноза можно поставить окончательный диагноз: Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени.

2. Активная противоанемическая терапия.

Операция запланирована на 5.06.12 года.

Предоперационная подготовка включает в себя обеспечение физического и психического покоя, назначение полноценной диеты, санацию полости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компенсации сопутствующих заболеваний.

На основании клинического анализа крови

в качестве предоперационной подготовки больной показано переливание донорской крови в соответствии с общими правилами гемотрансфузии.

Положение больной на столе по Тренделенбургу, мочевой пузырь катетеризирован, кожа передней брюшной стенки обрабатывается 5% спиртовым раствором йода, покрывается стерильными салфетками. Вскрыта брюшная полость, произведена ревизия органов брюшной полости, отграничение их стерильной салфеткой. Матка выведена в рану, на маточные трубы, собственные связки яичников, на круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы Кохера. Труба и связки пересечены между зажимами. В поперечном направлении вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки, тупым путем отсепарован мочевой пузырь книзу до уровня переднего свода влагалища. Матку максимально поднимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок, на которые с двух сторон накладывают зажимы, пересекают и лигируют кетгутовыми лигатурами. Затем накладывают зажимы на сосудистые пучки несколько ниже внутреннего маточного зева, пересекают и перевязывают кетгутом. Матку освобождают от окружающих тканей путем их отслаивания, передний влагалищный свод вскрывают ножницами, через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов, культю влагалища зашивают наглухо кетгутовыми лигатурами. Выполнена перитонизация. На кожу наложен непрерывный косметический шов и асептическая повязка.

1. Постельный режим первые двое суток. Холод, груз на живот, касторовое масло 30 мл per os. Ранние физические нагрузки с постепенным увеличением (на вторые сутки можно садиться в постели, на третьи – вставать, на четвёртые – ходить по палате, пятые – ходить по коридору и т.д.) ЛФК с первых суток.

2. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

— Ампициллин 1,0*3 раза в/м №7

3. Обезболивающая терапия:

4. С целью профилактики атониии кишечника и мочевого пузыря:

5. Противоанемическая терапия:

— Лекарственные средства – витамин цианокобаламин по 1 мл 1 раз в день в/м,

— фенюльс по 1 кап.2 раза в день.

Через 1 день у больной не будет чувства страха.

— Пригнести стакан с водой,

— Провести беседу по поводу проведения операции.

Через 2 часа головная боль исчезнет

— По назначению врача дать анальгетик.

3. Боль внизу живота.

Через 10 дней боли не будет.

— Помочь больной придать вынужденное положение,

— Ввести по назначению врача спазмолитики

Проведена операция. Больная доставлена в палату. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 90/60. Пульс 67 ударов минуту. Больная жалуется на боли внизу живота на месте операционного шва.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 110/80 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Источник

Миома матки анемия история болезни

Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 53 года
Профессия: Завод «Клон», измеритель
Дом. адр
Дата поступления: 16.02.98г.

На момент осмотра: жалобы те же.

Больной себя считает с 1985г., когда впервые во время профилакти-
ческого осмотра была выявлена миома матки ( до 6 нед.). Больная регу-
лярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмеча-
лось. В 1996г. состояние больной ухудшилось, появились слабость,голо-
вокружение,а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено
выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не пом-
нит.Была назначена фитотерапия. В августе 1997 года жалобы возобнови-
лись. Больная по скорой помощи доставлена в клинику г.Рязани, где было
проведено выскабливание и назначено лечение ( 17-ОПК). После курса те-
рапии состояние нормализовалось. 25.01.98г. на фоне ухудшения само-
чувствия (слабость, головокружение) возникло обильное кровотечение из
половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная посту-
пила в клинику СПбГМА для обследования и лечения.

Наследственность.
Со слов больной, родственники по женской линии сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость сернокислой магнезии в виде приступов
головокружения и тошноты.

Эпидемиологический анамнез.
Малярия в детстве. Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекци-
онными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфи-
цирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отри-
цает. С больными животными контакт отрицает.
В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 меся-
цев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не
выезжал.
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 152 см, вес 58 кг, нормостениче-
ский тип конституции.
Выражение лица без особенностей. Работоспособность снижена из-за
слабости,аппетит хороший.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
Отёков нет.
Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толщина кожной
складки около пупка 3см).
Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, без-
болезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Границы правого лёгкого:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Кровь по Сухареву.
5. Протромбиновый индекс.
6. RW.
7. Форма N 50.
8. ФЛГ.
9. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
10. Анализ кала на я/глист.
11. ЭКГ.
12. Исследование мазков на гонококки.
13. Мазок из шейки, цервикального канала.
14. Определение группы крови и Rh принадлежности.
15. УЗИ.
16. Консультация анестезиолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

5.Форма N 50.
ВИЧ-не инфицирована.

6. ФЛГ.
Органы грудной клетки без патологии.

7. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
фопаратифозные группы.
Отрицательно.

8. Анализ кала на я/глист.
Отрицательно.

9.ЭКГ.
Без особенностей.

10.Определение группы крови и Rh-принадлежности.
Группа крови В(III)
Rh (+), положительн.

11. Исследование мазков на гонококки.

12. Мазок из шейки и цервикального канала( на атипию).

Шейка матки: типический плоский эпителий.
Цервикальный канал: типический эндоцервикальный эпителий.

—————-T————————————————-¬
¦ ¦ Жалобы на длительные, обильные менструации, ¦
¦ ¦ могут быть боли в нижних отделах живота; ¦
¦ Миома матки ¦ P.V. Матка увеличена в размере, неоднородной ¦
¦ ¦ консистенции, плотная, бугристая, безболезнен- ¦
¦ ¦ ная, придатки не пальпируются. ¦
¦ ¦ Общее состояние удовлетворительное, может быть ¦
¦ ¦ анемия. ¦
+—————+————————————————-+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Жалобы на отсутствие менструаций. ¦
¦Маточная ¦ P.V. Матка увеличена в соответствии со сроком ¦
¦беременность ¦ беременности, однородной консистенции, мягкова ¦
¦ ¦ тая, безболезненная, придатки не пальпируются. ¦
¦ ¦ В моче определяется хорионгонадотропный гормон ¦
¦ ¦ Общее состояние удовлетворительное, характерны ¦
¦ ¦ вегетативные симптомы, анемия. ¦
¦—————+————————————————-+
¦ ¦ ¦
¦Трубная ¦ Жалобы на мажущие кровянистые выделения, боли ¦
¦беременность ¦ в нижних отделах живота. ¦
¦ ¦ P.V. Матка увеличена, однородной консистенции, ¦
¦ ¦ мягковатая, безболезненная, пальпация придатков ¦
¦ ¦ может быть болезненна. ¦
¦ ¦ В моче определяется хорионгонадотропный гормон. ¦
¦ ¦ Общее состояние удовлетворительное, характерны ¦
¦ ¦ вегетативные симптомы, анемия. ¦
¦—————+————————————————-+
¦ ¦ ¦
¦Рак эндометрия ¦ Жалоб чаще нет. Могут быть жидкие водянистые ¦
¦ ¦ бели или ациклические кровотечения. ¦
¦ ¦ P.V. Матка мягкая, болезненная, ассиметрия ¦
¦ ¦ расположения органов малого таза, инфильтраты в ¦
¦ ¦ параметрии, в результате пальпации кровянистые ¦
¦ ¦ выделения из канала шейки. ¦
¦ ¦ Атипичные клетки в аспирате при гистологическом ¦
¦ ¦ исследовании. ¦
¦ ¦ ¦
L—————+—————————————————

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

данных анамнеза: в 1985г на профосмотре выявлена ми-
ома матки (до 6 недель). С 1992г. меноррагии. В 1996 и 1997гг. обиль-
ный кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся ухудшени-
ем самочувствия (слабость, головокружение) и умеренно выпаженными тя-
нущими, постоянными болями в нижних отделах живота.Произведены выскаб-
ливания полости матки. В 1996г. проведён курс 17-ОПК с временной нор-
мализацией состояния.За время наблюдения значительного роста миомы не
отмечалось.
объективного исследования: наружный зев приоткрыт,
пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выде-
ления кровянистые, довольно обильные, со сгустками.
При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до
7/8 недель беремености, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не
увеличены, безболезненные.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Операция запланирована на 25/02/1998г.

21.02 Больная отпущена домой с разрешения зав.отделением,
22.02 предупреждена о возможности кровотечения, в случае ко-
торого должна быть немедленно доставлена в стационар.

Назначения:
Феррумлек 5.0 внутривенно
Ферроплекс 2таб. 3 раза в день
Гемофузин 500.0
Желатиноль 400.0 в/в капельно

24.02 Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные
покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, Ps 78 уд/мин,
ритмичный, тоны сердца ясные, AD 120/80 мм рт.ст., дыхание
везикулярное, хрипов нет, диурез в N.
P.V: Шейка подвижная, эрозия на передней губе d 1 см.
Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который
упирается в плотное образование. Выделения скудные, кровя-
нистые. Матка в anteflexio, увеличена до 7/8 недель беремен-
ности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увели-
чены, безболезненные.

Назначения: вечером очистительная клизма,
на ужин не кормить;
Феррумлек 5.0 внутривенно
Ферроплекс 2таб. 3 раза в день

Гемофузин 500.0
Желатиноль 400.0 в/в капельно

Макропрепарат: матка с интрамуральными узлами диаметром до 2 см,
эндометрий с участками аденоматоза, шейка с эрозиями, эктропионом.

Операция прошла без осложнений. Из операционной больная на
каталке доставлена в палату интенсивной терапии. Показано ведение по-
слеоперационного периода по обычной схеме.

Источник