множественная миелома история болезни
Множественная миелома история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Множественная миелома IIа стадия»
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: ______
2. Возраст: 62 года
3. Пол: женский
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: _________________________.
7. Дата поступления в стационар: 15.10.2012 г. 9:45
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Множественная миелома IIа
9. Предварительный диагноз при поступлении: Множественная миелома IIа
II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
При поступлении: на выраженные боли в костях, грудине, позвоночнике общую слабость, головокружение.
III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)
IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)
V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 50 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 76 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1 см, площадь 3 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 13.5 см: слева- 9,5 см. справа- 4 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межруберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-79. Определяется акцент второго тона над аортой.
Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный одинакового наполнения на обеих руках, частота 79 в мин.
Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов пациентки, оформленный, один раз в 2 дня.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, мутная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Исходя из предполагаемого диагноза необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови; Анализ крови на RW, HBs-Ag
2. Общий анализ мочи с исследованием на белок Бенс-Джонса.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, билирубин общий, глюкоза, АЛТ, АСТ,кальций.)
4. Иммунограмма с оценкой содержания отдельных типов иммуноглобулинов.
5. Электрофорез белков сыворотки крови:выявление М-градиента гамма-глобулиновой фракции.
6. Рентгенограмма черепа, позвоночника.
7. Стернальная пункция.
8. ЭКГ;
9. Коагулограмма, ПТИ, фибриноген
VII Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов
Заключение: количество эритроцитов, гемоглобина тромбоцитов, снижено, ускоренная СОЭ.
ОАМ:
Показатели 15.10.12 норма
Цвет мутная светло-желтая
Заключение: В моче повышено содержание белка и клеток эпителия.
Биохимический анализ крови:
Заключение: увеличено содержание общего белка, мочевины и креатинина, Са.
Rtg черепа 15.08.2012: В костях свода черепа многочисленные округлые дефекты разной величены до 1 см в поперечнике.
ЭКГ 15.10.12.: Ритм синусовый, 78в минуту, нормальное положение эос.
VI. Окончательный клинический диагноз и его обоснование
VII. Дифференциальная диагностика
Фиброзная остеодистрофия – при которой наблюдается гиперфункция паращитовидных желез и, следовательно, гиперфункция ею гормонов которые ведут к деминерализации костей и лакунарному рассеиванию костной ткани. В отличие от миеломной болезни при данном заболевании наблюдается дифузное поражение костей на всем протяжении скелета, а при миеломной болезни только поражение отдельных костей, в большей степени плоских. Так же при фибринозной остеодистрофии не наблюдается нарушение белкового обмена, что характерно для миеломной болезни.
Метастазами рака в костную ткань – основной дифференциально диагностический критерий при этих патологиях прижизненное исследование костномозгового пунктата и обнаружение парапротеинов в сыворотке крови и моче. Рентгенологическое исследование не дает точных данных.
Эозинофильная гранулема костей – чаще локализуется в плоских костях сопровождаясь деструктивными изменениями при отсутствии костных новообразований. Окончательный диагноз только после гистологии очага поражения.
Гломерулонефритом – при котором также наблюдается протеинурия, развитие ХПН, отеки, симптоматическая гипертензия но при ГН не наблюдается такая массивная потеря белка с мочой, также ГН подтверждают данные анамнеза – переохлаждение, частые ангины и т.п.
VIII. Лечение и его обоснование
Режим – палатный, Стол-Б
Медикаментозное лечение:
IX. Дневник наблюдения
Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения.При длительном лечении цитостатиками вохможен переход заболевания в острый лейкоз. Унелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.
Некоторые варианты течения множественной миеломы (случаи из практики гематологического отделения РКБ)
А.В. КОСТЕРИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ
Казанский государственный медицинский университет,
Республиканская клиническая больница МЗ РТ
Костерина Анна Валентиновна —
ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ
320111, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 36А, кв. 22, тел. 89172737768, е-mail: avakost@mail.ru
Клиника множественной миеломы многообразна — от вяло протекающей миеломы (indolent myeloma) до агрессивных форм. В статье обсуждаются редкие клинические варианты множественной миеломы.
Ключевые слова: множественная миелома, плазмоцитома, костные дефекты, повышение СОЭ, остеокластический фактор.
А.V. KOSTERINA, А.R. AKHMADEEV
Kazan State Medical University
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Clinical variants of multiple myeloma (case studies of hematology department of Republican Clinical Hospital)
Clinical picture of multiple myeloma is varied from indolent myeloma to aggressive forms. The article discusses rare clinical variants of multiple myeloma.
Key words: multiple myeloma, plasmacytoma, bone defects, accelerated ESR, osteoclastic factor.
Множественная миелома (ММ), или миеломная болезнь, — заболевание, характеризующееся медленным опухолевым ростом плазматических клеток с продукцией моноклональных белков. Клиника ММ многообразна, от вяло протекающей миеломы (indolent myeloma) до агрессивных форм. В статье обсуждаются редкие клинические варианты ММ.
Клинический случай 1. Больной Д., 58 лет, длительность заболевания 3 года.
Анамнез заболевания. Первыми проявлениями заболевания были боли в костях и слабость. Через несколько месяцев появились «шишки» на голове. В онкологическом диспансере была проведена биопсия образований на ребре и мягких тканях головы. Выставлен диагноз миеломной болезни. Несмотря на проводимую полихимиотерапию (ПХТ), через год от начала заболевания произошел первый перелом — правой плечевой кости.
Объективные данные. Состояние средней тяжести: множественные переломы, резкая слабость, одышка, отеки на ногах. Кожа бледная, чистая. На волосистой части головы, в области правой ключицы, грудины — несмещаемые опухолевидные образования 2 на 2 см, плотной консистенции, безболезненные (рис. 1).
Метастатические образования мягких тканей в области ключицы, плечевой кости.
Периферические лимфатические узлы до 1,5 см, мягкие, безболезненные, смещаемые. Деформация верхней трети правой плечевой кости, V, VI ребер слева. ЧДД — 22 в минуту. В нижних отделах легких — мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Тоны сердца глухие, ритмичные, 90 в минуту. А/Д —130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 3 см, преимущественно правой долей, плотная, безболезненная. Селезенка перкуторно увеличена на 2 см в длину, пальпаторно не определяется.
Биохимический анализ крови: АЛТ — 44 Е/л, АСТ — 32 Е/л, Са — 2,00 ммоль/л, мочевина — 10,0 ммоль/л, креатинин — 76 мкмоль/л, общий билирубин — 25,0 мкмоль/л, прямой билирубин — 7,1 мкмоль/л, ОБ — 101 г/л. Протеинограмма: альбумины — 48,8%, ά1-глобулины — 3,4%, ά2-глобулины — 5,6 %, β-глобулины — 5,6%, γ-глобулины — 36,6%, М-градиент — 26%.
ОАМ: с/желтая, прозрачная, уд. вес 1010, белок — отриц., плоский эпителий — ед. в п/зр.
Миелограмма: плазматические клетки 70%.
Рентгенологически определяется опухолевидное образование в верхней трети правой плечевой кости, выходящее за границы плевого сустава, перелом правой ключицы (рис. 2).
Рентгенография правой плечевой кости и ключицы справа. Определяется опухолевидное образование верхней трети плечевой кости.
Диагноз: Множественная миелома, диффузно-очаговая форма, IIIA стадия. Поражение правой плечевой кости, V, VI ребер слева, правой ключицы, тел позвонков Th VI—VII, мягких тканей.
Обсуждение. Клинические проявления в виде метастатического поражения крупных трубчатых костей, мягких тканей, головного мозга являются прогностически неблагоприятными и часто характеризуются резистентностью к проводимой терапии. В отличие от первично-локализованной формы (плазмоцитомы), при которой часто не наблюдается увеличение плазматических клеток в костном мозге, данный клинический случай является примером агрессивной формы заболевания [1].
Костный дефект в плечевой кости у этого больного является следствием роста опухолевых клеток, в то время как костные дефекты у большинства больных ММ являются результатом действия остеокластического фактора, вырабатываемого опухолевыми клетками. Агрессивное течение ММ обычно является результатом генных мутаций, например, мутации гена-супрессора TP53 [2]. Необходимо подчеркнуть важность своевременной биопсии неясных в диагностическом плане образований.
Клинический случай 2. Больной С., 27 лет. Беспокоит общая слабость, боли в крупных суставах.
Анамнез заболевания: Около года до постановки диагноза появились боли в тазобедренных суставах в покое и при движениях ломящего характера, не проходящие после приема анальгетиков, носовые кровотечения. Периодически отмечал субфебрильную температуру. В анализах крови СОЭ до 50—60 мм/час, общий белок — 125 г/л. Рентгенологически — костных деструкций нет.
Десять месяцев был под наблюдением с диагнозом «ревматоидный артрит». В связи с неэффективностью лечения был консультирован в Гематологическом научном центре в Москве. Проведено гистологическое исследование биоптата костного мозга из подвздошной кости, иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи. Выставлен диагноз: «Миеломная болезнь Gk-тип секреции, IA стадия». Рекомендовано провести 4 курса ПХТ VAD с последующим вопросом о трансплантации стволовых клеток.
Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Телосложение — нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые — обычного цвета, чистые. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Легкие — перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин. Сердце — границы относительной тупости не расширены. Тоны ритмичные, ясные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.
Биохимический анализ крови: АЛТ — 73 Е/л, мочев. к-та — 335 ммоль/л, креатинин — 65 мкмоль/л, общий билирубин — 3,8 мкмоль/л, ОБ — 76 г/л, ЛД — 573 Е/л. Протеинограмма: альбумины — 48,8%, ά1-глобулины — 3,4%, ά2-глобулины — 9,6%, β-глобулины — 11,6%, γ-глобулины — 26,6%, М-градиент — 16%.
ОАМ: с/желтая, прозрачная, уд. вес 1010, белок — отриц., плоский эпителий — ед. в п/зр.
Обсуждение: Средний возраст пациентов ММ — 68 лет для мужчин и 70 лет для женщин. Только 18% больных моложе 50 лет и 3% моложе 40 лет [3]. В этом клиническом случае мы видим молодого пациента, первые симптомы у которого появились в 26 лет. Несмотря на лабораторные показатели (СОЭ — 50 мм/час, общий белок выше нормы), больного почти год наблюдали с диагнозом «ревматоидный полиартрит», по-видимому, исключая миеломную болезнь в таком молодом возрасте. Согласно литературным данным, больные миеломной болезнью моложе 50 лет имеют более благоприятный прогноз по продолжительности жизни [4].
1. Dimopoulos M., Kyle R., Fermand J. P. et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. — Blood. — 2011. — V. 117 (18). — P. 4701—4705.
2. Raab M. S., Podar K., Breitkreutz I. et al. Multiple myeloma. — Lancet. — 2009. — V. 374 (9686). — P. 324—339.
3. Kyle R. A., Rajkumar S. V. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. — Leukemia. — 2009. — V. 23 (1). — P. 3—9.
4. Ludwig H., Durie B. G., Bolejack V. et al. Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. — Blood. — 2008. — V. 111 (8). — P. 4039—4047.
Множественная миелома история болезни
История болезни: Множественная миелома IIIА. Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. ________________
2. Возраст – 49 лет
3. Пол – женский
4. Семейное положение – замужем
5. Профессия –____________
6. Домашний адрес – _________________
7. Дата поступления в клинику – 13.09.12г. 12.40
8. Направлена __________________
9. Диагноз направившего учреждения – системное заболевание крови
10. Предварительный диагноз при поступлении – системное заболевание кро-ви
11. Окончательный диагноз: Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе по-звоночника.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной примерно месяц, тогда её впервые стали беспоко-ить слабость, отдышка и головокружение. 07.09 12. Обследовалась в ЦГБ г. По-лоцка. 13.09.12 была направлена на стационарное лечение в гематологическое отделение ВОКБ.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок 19.08.1963 году. Росла и развивалась нормально. Из перенесен-ных заболеваний отмечает простудные, артериальная гипертензия, миома матки. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Аллергоанамнез не отягощен.
IV. STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание :ясное.
Состояние психики: настроение:
Нормостенического типа телосложения. Рост 160 см., Вес 71кг.
Кожный покров: бледный. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клет-чатка развита умеренно. При пальпации молочных желез патологии не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Пальпируется пере-шеек щитовидной железы, не увеличена, узлов не обнаружено.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты слабо, тонус снижен. Деформации костей и суставов не обнару-жено. Болезненность в поясничном отделе позвоночника при пальпации.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыха-ний – 18 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница.
Правое легкое
Левое легкое
парастернальная V межреберье IV ребро
медиоклавикулярная VI ребро VI ребро
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная На уровне XI грудного позвонка
Верхняя граница.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 7 см.
Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изме-нена.Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 80в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум на аорте. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД – 150/90 мм рт ст.
Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к XI ребра
Размеры – 10,5см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 11.5см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Размеры – 9см
Срединная линия: нижняя граница на на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболез-ненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок под-вздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безбо-лезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультатив-но на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпиро-вать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины от-рицательны.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное безболезненное. Симптом поколачивания отрица-тельный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Психоневрологический статус
Сознание ясное, больная несколько возбуждена, ориентирована в пространстве, собственной личности.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ сыворотки крови.
Иммунограмма.
Электрофорез белков сыворотки крови (выявление М-градиента гамма-глобулиновой фракции.
Рентгенография позвоночника.
Стернальная пункция.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 14/09/2012
Гемоглобин: 80 г/л
Эритроциты: 2,65х1012 /л
СОЭ: 76 мм в ч.
Тромбоциты: 159 х10^9 /л
Лейкоциты: 25,3х10^9 /л
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 13%
-лимфоциты: 28%
— моноциты 7%
— плазматические клетки 54%
Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток.
2. Биохимический анализ крови 21/12/2004
АЛТ 58 Е/л
АСТ42 Е/л
Глюкоза: 4,6 ммоль/л
Билирубин: общий – 8,5, прямой – 2,1 мкмоль/л
Мочевина: 6,0 ммоль/л
Креатинин: 0,097 ммоль/л
Общий белок: 105 ммоль/л
Железо сыв.: 9,07 мкмоль/л
ОЖСС: 31,0 мкмоль/л
М-градиент.
Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента.
4. ЭКГ от 14/09/2012
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертро-фия левых отделов сердца.
5.Стернальная пункция 14/09/2012
Миелоциты 0,4%
Юные 0,6%
Палочкоядерные 3,0%
Сегментоядерные 8,8 %
Эозинофилы 0,8%
Моноциты 3,2%
Лимфоциты 6,0%
Плазматические клетки 76,4%
Нормоциты полихроматофильные 0,4%
оксифильные0,4%
Заключение: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с плаз-моклеточным лейкозом, отличающимся от множественной миеломы значительно более быстрым прогрессированием, наличием значительного количества плазма-тических клеток в крови, тромбоцитопенией с выраженным геморрагическим син-дромом, обширной плазматической инфильтрацией различных органов.
Необходима дифференциальная диагностика от других заболеваний, со-провождающихся гипергаммаглобулинемией. В первую очередь от макроглобули-немии Вальденстрема, при котором имеет место избыточное содержание в крови иммуноглобулина М. От болезни тяжелых цепей, при которой в молекулах имму-ноглобулинов отсутствуют легкие цепи.
Диагноз несекретирующей множественной миеломы верифицируется ги-стологическим исследование костного мозга методом иммунофлюоресценции (реакция Кунса).
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной(на слабость, головокружение, сердцебиение и от-дышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника.
); данных объективного исследования(боли в поясничном отделе позвоночни-ка);данных лабораторных и инструментальных исследований(Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток. Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента. Стернальная пункция: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.Отклонения в анализе мочи)выставляется окончательный диагноз – Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
План лечения данной больной:
1. режим общий
2. Vincristine 0,5 внутривенно 15,16,17,18.09 Противоопухолевое средство растительного происхождения, алкалоид из барвин-ка розового (Vinca rosea L.), блокирует метафазу митоза (связываясь с белком ту-булином, приводит к разрыву митотического веретена).
3. Dexamethasoni 40 мг Глюкокортикостероидный гормон (гормон коры надпочечников, влияющий на угле-водный и белковый обмен), обладающий сильным антиаллергическим и противо-воспалительным свойством
4. Furosemide 1% 4,0 внутривенно «Петлевой» диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратко-временный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Показания- гиперкальциемия.
5. Omeprazole 20 мг. 2 раза в день. Ин-гибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соля-ной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной сек-реции, независимо от природы раздражителя.
6. Индапафон 2,0 мг. Утром Тиазидоподобный диуретик с умеренно выраженным продолжительным действи-ем, производное сульфонамидов. Вызывает умеренный салуретический и диуре-тический эффект, связанный с ингибированием реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода, и в меньшей степени, ионов калия в проксимальных канальцах и в кор-тикальном сегменте дистального канальца нефрона.Оказывает антигипертензив-ное действие, которое проявляется только при исходно повышенном артериаль-ном давлении. Снижает тонус гладкой мускулатуры артерий, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. Показание-артериальная гипертен-зия.
Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременное лече-ние продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения. При дли-тельном лечении цитостатиками возможен переход заболевания в острый лейкоз. У нелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.
17/09/12 Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъяв-ляет жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение при дли-тельной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника. Кожные покровы бледные, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезнен-ный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеис-пускание свободное, безболезненное.
18/09/12 Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъяв-ляет жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение при дли-тельной нагрузке. Кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
19/09/12 Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъяв-ляет жалобы на слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, при-глушены. ЧСС – 82 в мин. АД – 130/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больная _________. поступила в клинику 13.09.12г. Направлена ____________. При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе по-звоночника. На основании жалоб больной(на слабость, головокружение, сердце-биение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоноч-ника); данных объективного исследования(боли в поясничном отделе позвоночника,бледный кожный покров);данных лабораторных и инструментальных исследований(Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток. Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента. Стернальная пункция: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.Отклонения в анализе мочи) был выставлен диагноз – Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3.