невправимая пупочная грыжа история болезни по хирургии
Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены (K42.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения.
Примечание
В данную подрубрику включены:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Пупочные грыжи у детей
Встречается у одного из пяти живорожденных. Распространенность среди афроамериканских и азиатских младенцев примерно в восемь раз выше, чем среди младенцев европеоидной расы.
Пупочные грыжи у детей диагностируются у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Возникает грыжа, как правило, в первые месяцы жизни.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Пупочные грыжи у взрослых
Клинические проявления зависят от следующих факторов:
Диагностика
Диагноз ставится на основании клиники. Методы визуализации используются редко, в основном у тучных пациентов.
1. УЗИ. Позволяет выявить при больших грыжах содержимое грыжевого мешка и провести дифференциальную диагностику.
2. Рентгеноконтрастное исследование и обзорная рентгенография практически не используются при неущемленных грыжах у детей, но могут быть применены при диагностических затруднениях у взрослых. Диагностически значимыми считаются обнаружение петель кишечника в проекции грыжевого мешка, нарушение пассажа контраста.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
3. Хотя фактически околопупочная грыжа является грыжей белой линии живота, они кодируются по-разному.
Осложнения
Лечение
Показания к оперативному вмешательству у детей младше 2 лет:
— развитие осложнений;
— болезненность в области грыжи.
У детей старшего возраста определенные сроки ушивания грыжевых ворот отсутствуют (в США пластику откладывают до четырехлетнего возраста). Как правило, операцию принято выполнять до поступления ребенка в школу.
Пупочные грыжи у взрослых
Околопупочные грыжи
При оперировании одиночной грыжи, отделенной от пупка, для лучшего обнажения грыжи над ней выполняют поперечный разрез.
У пациентов с околопупочной и пупочной грыжей для лучшего доступа предпочтителен срединный разрез.
При множественных фасциальных дефектах или при наличии сомнений в целостности содержимого грыжевого мешка, выполняют вертикальный разрез.
Если дефект содержит только предбрюшинную жировую клетчатку, ее вправляют. Если предбрюшинная клетчатка ущемлена или инфицирована, ее лучше всего удалить оперативно.
Вправимая пупочная грыжа
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.02.2018 |
| Размер файла | 67,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Обнинский институт атомной энергетики
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина «Госпитальная хирургия»
Клинический диагноз: Вправимая пупочная грыжа
Дата начала курации:26.12.2016
Дата окончания курации:29.12.2016
Куратор Студент 5 курса
Преподаватель: Анаскин С.Г.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество:
4. Профессия и место работы: ООО Самсунг Электроникс Рус, кладовщик
5. Семейное положение: замужем
6. Дата поступления в стационар: 25.12.2016 в 9.43
7. Кем направлена: Хирургом по месту жительства.
8. Клинический диагноз:
а) основное заболевание: Вправимая пупочная грыжа.
б) сопутствующая патология: отсутствует
в) осложнения: отсутствуют
9. Дата выписки: 29.11.2016 г.
На наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
Родился в г. Малоярославец, Малоярославецкого района Калужской области, роды в срок. Врожденных патологий не выявлено. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 7 лет пошел в школу. После окончания школы закончил техникум. Работает в ООО Самсунг Электроникс Рус кладовщиком.
Социальный анамнез: женат, живет с женой и сыном.
Из детских инфекций перенес ветряную оспу, несколько раз болел ОРЗ.
Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание частое, калорийное, разнообразное.
Со слов больного вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания и травмы: апендэктомия в 2005 году.
Эпидемиологический анамнез: гепатитом, туберкулезом, малярией, венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией со слов больного не болеет. В контакте с инфекционными больными не состоял.
В прошлом перенес сифилис.
Гемотрансфузии и плазмотрансфузии отрицает.
Аллергические реакции на прием лекарств и пищевых продуктов не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр больного
Общее состояние: удовлетворительное
Телосложение: правильное, нормостенического типа (эпигастральный угол 90 градусов).
Индекс Кетле = 26,1. Рост 175 см., вес 80 кг.
Температура тела: 36,8.
Кожные покровы: бледно-розовые, влажность нормальная, тургор сохранен, опухолевидное выпячивание в пупочной области, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации.
Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Форма ногтей: правильная.
Видимые слизистые: бледно-розовые, высыпаний нет, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна; толщина кожной складки на животе 3 см., на спине 2 см., наибольшее отложение жира на животе.
Отеки: не отмечаются.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышцы: степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.
Кости: визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами соответствует окраске всех кожных покровов, т.е. бледно-розового цвета. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.
Система органов дыхания
Состояния верхних дыхательных путей:
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформация мягких тканей, покраснение и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи также не обнаружено.
Гортань: расположение нормальное, отеков нет. Голос звучный.
Грудная клетка нормостенической формы. Ключицы расположены на одном уровне, надключичные ямки не выражены, эпигастральный угол около 90 градусов, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника отсутствуют.
Тип дыхания грудной, обе половины клетки одинаково участвуют в акте дыхания, глубина дыхательных движений обычная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.17 дыхательных движений в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Одышки на момент осмотра не отмечается.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудной клетки болезненности нет. Эластичность и резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.
Перкуссия грудной клетки
Верхние границы легких:
Высота стояния верхушки спереди на 3 см выше ключицы
Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Пульс на лучевой артерии: одинаковый на симметричных участках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины и скорости, дефицита пульса нет, определяется симметричный пульс на сонной, бедренной и тыльной артерии стопы.
Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 уд.мин. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
В первой точке аускультации 1 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается
Во второй точке аускультации 2 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
В третьей точке аускультации 2 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
В четвертой точке аускультации 1 тон ясный, не расщеплен, не раздвоен. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается.
Шум трения перикарда отсутствует.
Определение состояния кровеносных сосудов: Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 78уд\мин.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Осмотр: при осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья не отмечается. Отставание данной области при дыхании нет.
Пальпация: Не пальпируется.
Перкуссия: на уровне X ребра:
Длинник 8 см, поперечник 4 см.
Система органов мочеотделения
Осмотр поясничной области: сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области нет.
Пальпация: почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Аускультация сосудов почек: систолический сосудистый шум отсутствует.
Мочевой пузырь визуально не определяется, не пальпируется, перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.
3) Паращитовидные железы
Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.
Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение нормостеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.
Телосложение нормостеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Нарушений сна нет. Патологии слуха, вкуса, обоняния нет. ЧМН- глазные щели, зрачки D=S. Зрачковые рефлексы живые. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет, конвергенцию, аккомодацию. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном обьеме. Лицевая мускулатура симметрична. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, живые, патологических рефлексов и клонусов нет. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные симптомы( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсуствуют. Двигательных и чувствительных расстройств, парезов, параличей нет.
Осмотр: пигментации кожи и атрофии подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы не наблюдается, локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье нет.
Пальпация: безболезненная, выбуханий нет.
Осмотр полости рта
Язык влажный, налетом не обложен, трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы без патологии.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. В пупочной области послеоперационная рана.
Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
При поверхностной пальпации
Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по Образцову-Стражеско: При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, безболезненная, урчание отсутствует. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При перкуссии живота
Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Per rectum: ампула прямой кишки пустая. В просвете патологических образований нет. На перчатке кал обычного цвета.
Печень и желчные пути
Осмотр : живот симметричен, выпячивания в области правого подреберья не наблюдается, ограничения этой области в дыхании не отмечается.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины
По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Пальпация нижнего края: печень у края рёберной дуги, гладкая, край её закруглен, пальпация безболезненна.
Пальпация желчного пузыря: пузырь не пальпируется. Безболезненно при надавливании в проекции желчного пузыря. Симптом Ортнера отрицательный.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)
Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Жалоб больного: на наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
· Анамнеза заболевания: считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
· Данных объективного исследования: Status loсalis: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
Можно поставить диагноз: Вправимая пупочная грыжа.
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови
5) Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В,С.
6) Определение группы крови, Rh-факторы
7) Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей
9) УЗИ брюшной полости
10) Рентгенография органов грудной клетки
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Белая линия живота, идущая вертикально по средней линии передней брюшной стенки и образованная сухожильными волокнами апоневрозов широких мышц имеет круглое отверстие, называемое пупочным кольцом. Находится оно как раз в том месте, где на поверхности кожи расположен пупок. Здесь нет предбрюшинной и подкожной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является одним из наиболее слабых мест стенки живота, где возникают грыжи.
Большую роль в возникновении пупочных грыж у взрослых играют факторы, воздействующие в течение жизни. Так наиболее распространенными причинами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, являются ожирение. В редких случаях грыжу могут спровоцировать хронические запоры, травмы, асциты, быстро растущие опухоли.
Когда сила механического воздействия на брюшную стенку превышает возможности мышечного и связочного аппарата, происходит его нарушение и внутренние органы «выдавливаются», образуя выпячивание в области пупка. Грыжевые ворота в данном случае являются края пупочного кольца.
8. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Активированное частичное тромбопластиновое время
Протромбиновое время ( индекс)
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Определение группы крови и резус фактора:
АО ( II) Rh «+» ( положительный)
Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В,С:
ВИЧ отрицательный, анти-HCV отрицательный, HBs-ag отрицательный. Сифилис положительный.
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 14.12.16.
Заключение: проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена.
Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 52 ударов в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.
Рентгенография органов грудной клетки от 13.12.16
Заключение: органы грудной клетки в пределах нормы
УЗИ органов брюшной полости от 13.12.16:
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхогенность умеренная, Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, обычной эхоструктуры.
Заключение: УЗИ органов брюшной полости без патологии.
Общий анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
3) Ущемленная пупочная грыжа: Внезапное появление или усиление боли в области пупка, которая чаще бывает постоянной и распространяется на другие отделы живота; напряжение и болезненность при пальпации грыжевого мешка; ранее вправимая грыжа стала невправимой; увеличение в размерах грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка.
4) Пупочная гранулема: наблюдается плотная припухлость, безболезненная и без повышения температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет тонкий тяж диаметром до 2-3 см, который соединяется с пупком. При надавливании размеры не изменяются и пупочное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифференцировать с грыжами.
10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Вправимая пупочная грыжа.
· Жалоб больного: на наличие опухолевидного образования в области пупка, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, безболезненное при пальпации. На периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке и кашле.
· Анамнеза заболевания: считает себя больным с 05.12.2016 года, когда после поднятия тяжести на работе появилась резкая боль ноющего характера в пупочной области. Стал отмечать опухолевидное образование в пупочной области. Обратился к хирургу в поликлинику. Обследован амбулаторно, все анализы в пределах нормы. Был поставлен диагноз пупочная грыжа. Направлен хирургом поликлиники на плановое оперативное лечение в ФГБУЗ КБ №8. 25.12.2016 в 9:43 поступил в хирургическое отделение №1 ФГБУЗ КБ 8.
· Данных объективного исследования: Status loсalis: Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. При пальпации пупочной области определяется грыжевое выпячивание мягкоэластичной консистенции, размерами 2х2 см, вправимое в брюшную полость. Синдром «кашлевого толчка» положительный. Напряжения мышц живота нет. Температура тела в области образования не повышена, изменения окраски кожи в пупочной области отсутствуют.
· Данных лабораторных и инструментальных исследований:
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Профессия: На пенсии.
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.
Нижние границы лёгких.
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Границы относительной сердечной тупости:
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
Жалоб не предъявляет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания, носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок – не проводится.
Жалобы (на момент курации)
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования: наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
Обзорная R-грамма брюшной полости. Общий анализ мочи; Общий анализ крови; Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); RW, ВИЧ, Hbs-АГ; ЭКГ; Флюорография грудной клетки; План лечения 1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 8/IV/2002
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Цветовой показатель – 0,9
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в терапевтическое отделение не нуждается.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо»
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерно для острого аппендицита.
Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
1. Перевязка области послеоперационной раны.
2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия.