Инструкция по заполнению отчёта 096/у. История родов
Для того, чтобы отчёт корректно заполнялся, рекомендуется использовать протоколы
Для услуги «осмотр беременной при поступлении»
template/General/opt/osmotr beremennoy pri postuplenii 096y.opt
Для услуги «Физиологические роды»
template/General/opt/techenie rodov v7.opt
Для услуги «освидетельствование смерти»
template/General/opt/medicinskoe svidetelstvo o smerti v10.opt
Отчёт строился на основе данных протоколов, он гарантировано будет заполняться при указании данных протоколов в услугах.
Для вызова отчёта необходимо зайти в модули N2O, выбрать «Модули» и «Стационар»
В открывшемся окне выбрать «Лечебное отделение», а затем «Врач стационара»
Выбрать нужного пациента, выбрать «отчёты» и отчёт «096/у. История родов»
В результате будет открыт отчёт
3. Заполнение данных
В самом левом верхнем углу отображаются вид оплаты случая и все действительные на данный момент документы из КП пациента. Справа вверху – данные по МО, коды по ОКУД и ОКПО, а так же в шапке отображается наименование МО.
ФИО, ДР, национальность, группа крови и резус-принадлежность берутся из КП пациента, так же, как и контакты, родственники, семейное положение, место работы и должность и адрес проживания.
Остальные данные подтягиваются из настроек случая, ЗОГ, протокола услуги.
При заведении случая в стационаре в приемном покое необходимо указать направление
В отчете будет указана МО, направившая пациента
Значение «Гемоглобин»
Подбирается из любого протокола услуги, где есть поле «Гемоглобин»
Титр антител
берется из протокола услуги, где есть соответствующее поле.
Если выбрать чек-бокс «не обнаружены»
, в отчёте это так же отобразится
Подобное поле есть в шаблоне протокола template/General/opt/titr antitel beremennoi.opt, но можно использовать любой протокол с данными полями.
Для отображения значения RW
Необходимо заполнить поле Микрореакция на RW
Подобное поле есть в протоколе template/45/opt/mikrreakciaRW.kokb.opt
Поле «Исследование на гонорею»
отображается в зависимости от указанного значения в соотествующем поле услуги, находящейся в случае.
Значение «отрицательно»
Будет указано, если указать данное значение в протоколе
Для отображения диагнозов
Необходимо заполнить их в настройках ЗОГ.
Диагноз поступления заносится при поступлении пациента в стационар
Диагноз клинический заносится в лечебном отделении. Необходимо зайти в историю болезни
В открывшемся окне в блоке «Диагнозы» добавить клинический диагноз.
Заключительный диагноз будет указан после закрытия случая, он будет дублировать клинический диагноз.
Для заполнения поля «осложнения в родах и после родов»
необходимо заполнить поля «Интраоперационные осложнения» и «Постоперационные осложнения» в протоколе услуги, где есть соответствующие поля. Подобные поля имеются в шаблоне протокола template/General/opt/ambul operation protocol.opt. 
В поле «Название операций и пособий попадают названия всех услуг, оказанных в рамках случая
Попадают названия всех услуг, оказанных в случае, у которых указан тип «Хирургическая операция»
а так же «Кесарево сечение»
После выписки из отделения будет заполнен результат
Заполняется из протокола первичного осмотра беременной.
Рост, вес и температура берутся из соответствующих полей.
Которая беременность и которые роды – так же
Первое шевеление плода заводится в соответствующем поле
Размеры таза берутся из полей по тазу
Окружность таза и высота дна матки из своих полей
Значения положения плода выбирается из полей по плоду
Так же заполняется поле «Родовая деятельность»
Врач указывается в зависимости от указанного лечащего врача в настройках случая.
Значения по заболеваниям
Выбираются в зависимости от указанных заболеваний в протоколе
На второй странице нижняя часть так же заполняется из протокола первичного осмотра беременной
Общие заболевания в протоколе заполяются в поле «Общие заболевания
Информация о менструации
О начале половой жизни
Гинекологические заболевания в соответствующем поле
Информация о предыдущих беременностях
Течение и осложнения текущей беременности
Состояние при поступлении через поле «Общее состояние»
Данные осмотра наружного осмотра
Блок «Течение родов»
Заполняется из протокола родов или операции кесарева сечения.
В протоколе необходимо заполнить поля:
Начало схваток
Время, когда воды отошли
качество и количество вод
Время начала потуг
Продолжение о течении родов идёт на второй странице отчёта
Данные заполняются из следующих полей:
Чем произведена профилактика гонобленореи новорожденного
Оценка по шкале Апгар
В протоколе template/General/opt/techenie rodov v7.opt заполнится автоматически, если заполнить поля выше.
Послед выделился
Детское место
Оболочки
Поля о длине пуповины, обвитии и особенностях
Кровопотеря
Обезбаливание и психопрофилактическая подготовка
Продолжительность родов
Бригада, принимающая роды
Данные на 3 и 4 страницы попадают из ежедневных осмотров беременной
Из полей «Общее состояние»
и «Назначения»
Такие поля присутствуют в протоколе template/General/opt/egednevni osmotr akusher ginekolog stacionar v2.opt
Информация 5 и 6 страниц
Попадает из ежедневных осмотров родильницы (подходящий протокол template/General/opt/egednevni osmotr rodilnicy.opt)
Страница 7 является температурным листом
Учитывающей протоколы ежедневных осмотров, где могут быть указаны температура и пульс.
Приложение N 6. Инструкция по заполнению «Истории родов» (учетная форма 096-1/у-97
от 6 ноября 1997 г. N 323
Инструкция
по заполнению «Истории родов»
(учетная форма 096-1/у-97)
Каждая строка заполняется в соответствии с требуемой информацией.
Хронические инфекции: указываются результаты исследований на наличие вирусных и паразитарных инфекций, вызывающих поражения плода (герпетической, цитомегаловирусной, коксаки, эхо, токсоплазмоза, листериоза, хламидиоза и пр.).
Аллергологический анамнез беременной: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение, раздражение кожи) вследствие применения лекарственных средств, медикаментов, пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.
Во время беременности:
Масса, рост, температура: при приеме женщины в отделение.
Фамилии врачей и акушерок: вписываются четко, доступно для прочтения (печатными буквами, желательно чернилами черного цвета).
Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты):
вклеивается лист «Медицинская карта матери и ребенка; сведения женской консультации о беременной» (Приложение 4, первый лист).
Сведения о предыдущих беременностях:
Течение настоящей беременности:
Прибавка массы тела: указывается суммарная прибавка массы тела за весь период беременности.
Пребывание в родильном отделении:
На этих двух страницах (развороте) ведется запись состояния женщины и плода в процессе родов и рождения. Параметры, меняющиеся во времени, фиксируются, в основном, на 4 стр. Партограмма и признаки, отмечаемые однократно (состояние промежности, последа, детского места, пуповины, данные осмотра шейки в зеркалах после родов и характера восстановления ее целостности, а также суммарные сведения о родовозбуждении (родостимуляции и обезболивании родов; сведения о новорожденном(ых) приводятся на 5-ой стр. истории родов. Такое расположение всех данных о родах, плоде, ребенке дает возможность оценивать динамику процессов, своевременно выявлять отклонения от физиологического течения и принимать оперативные решения, облегчает работу врача-акушера.
Отметки временных параметров:
Поведение: отмечают беспокойное, неадекватное поведение при схватках и потугах.
обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция: отмечают факт обезболивания и время его проведения (название препарата и количество израсходованного препарата указывается на 5 стр. в отведенном для этого месте);
Акушерские пособия и оперативные вмешательства: указывается их вид и время проведения, характер осложнения и пр. Характеристика самих пособий и операций учитывается на специальных вкладышах (см. вкладыши в «Историю родов 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12).
Партограмма: на графике указаны нормативные данные раскрытия шейки матки в родах в см. для первородящих (—) и повторнородящих (—).
Препараты, применяемые для родовозбуждения, родостимуляции и обезболивания родов: отмечают факт их применения и количество израсходованного препарата (время применения указывается на стр.4 в соответствующих строках).
Промежность: указываются особенности (высокая и пр.).
ВДМ: высота стояния дна матки.
Состояние новорожденного: приводятся краткие сведения: «б/изм.», «недон.»; «болен».
Лечение: при необходимости расширенного лечения заполняется «Лист врачебных назначений » (вкладыш 2 в «Историю родов»).
Анализы (место вклеивания): на указанном месте вклеивают протоколы лабораторных анализов, выполненные на трафаретных бланках.
Роды с осложнениями:
Исходы родов для матери:
Пособия и операции: указывается факт проведения и тип операции.
Свободные строчки ниже блоков «Исходы родов для матери» и «Ребенок» предусмотрены для дополнительных записей об особенностях родов (нестандартных ситуаций).
Консультация юриста дана: ответы: «да»; «нет»; «не нуждалась»; «нет юриста».
Вкладыш N 1 в «Историю родов»
«О пребывании женщины в отделении патологии беременных»
Заполняется при поступлении беременной в ОПБ (или отделение невынашивания беременности) в любые сроки гестации для обследования и лечения.
Анализы и функциональные методы исследования: место вклеивания протоколов лабораторных и функциональных исследований (соответствующих бланков).
Вкладыш N 2 в «Историю родов»
«Лист врачебных назначений»
Вкладыш N 3 в «Историю родов»
«Кесарево сечение»
Информацию о показаниях к операции; значимых особенностях анамнеза (аллергологического, акушерского); аномалиях таза и половых органов; о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды, или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции.
Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапоротомия и пр.), также как выявляемая в детском отделении патология ребенка, вписываются позднее по мере их возникновения.
Заключение анестезиолога перед операцией: фиксируются значимые особенности и допуск к оперативному вмешательству (подпись разборчиво).
Протокол анестезии фиксируется в специальном вкладыше N 9.
Общая кровопотеря: указывается в мл.
Восполнение кровопотери: указывается общее количество введенной жидкости в мл., в т.ч. количество введенных крови, эритромассы и плазмы (протоколы гемотрансфузии и введения кровозаменителей отражаются в соответствующих вкладышах N 7 и 8).
Вкладыш N 4 в «Историю родов»
«Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной
терапии после кесарева сечения»
Вкладыш N 5 в «Историю родов»
«Операция ручного обследования полости матки»
и
Вкладыш N 6 в «Историю родов»
«Операция ручного отделения плаценты и выделения последа»
Заполняются врачом, производящим данную операцию (сведения об анестезии вносит анестезиолог; они заверяются подписями анестезиолога и анестезиста).
Также вписываются дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа).
Вкладыш N 7 в «Историю родов»
«Протокол гемотрансфузии»
Осложнения и особенности гемотрансфузии: при их наличии после подтверждения «были» указывается их характер.
Вкладыш N 8 в «Историю родов»
«Протокол введения кровезаменителей»
Вкладыш N 9 в «Историю родов»
«Протокол анестезии»
Заполняется врачом-анестезиологом и анестезистом.
В случаях восполнения кровопотери дополнительно оформляют соответствующие вкладыши N 7 и 8, где фиксируют все официальные параметры крови и ее заменителей, пробы на совместимость, соответствующие реакции.
Вкладыш в историю родов N 10
«Операция наложения акушерских щипцов»
и
вкладыш в историю родов N 11
«Операция вакуум-экстракции плода»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вкладыш в историю родов N 12
«Родоразрешающие операции при неправильном положении
плода и узком тазе матери»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вписывается краткая информация об указанных признаках.
Очередность плодов, виды родоразрешающих операций и виды плодоразрушающих операций отмечаются галочкой (V).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2. Форма N 096-1/у-97 «История родов»
от 6 ноября 1997 г. N 323
Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация Форма N 096-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N |
| Наименование учреждения, адрес |
| Патология | До беременности | Во время беременности | В родах | После родов |
| Экстрагенитальная | ||||
| Гинекологическая | ||||
| Обусловленная беремен- ностью и родами | Х |
| Менструации: с ___ лет. Регулярно (да/нет)______ Боли (есть/нет) ________ Длительность _______дней Объем кровопотери: малый ___ средний ____ большой ____ |
| Сведения о предыдущих беременностях | о детях | ||||||||
| N п/п | Год | Исход бе- ременности | Срок гестации | Патология беременности | Патология родов, после родового пе- риода | Пособия, операции | Масса при рождении | Заболе- вания, патологи- ческие состояния | Умер (причина смерти) |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| Общее число абортов: | Число преждевременных родов: | ||||||||
| Жалобы ________________________________________________________________ |
| Диагноз при поступлении _____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ План ведения родов __________________________________________________ _____________________________________________________________________ |
| Назначения. Направляется в отделение ________________________________ Обследование ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Лечение _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ |
| Дата, время | ||||||||||||||||||
| Время нахождения в родил. отдел. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| Часы от начала родовой деятельн. | ||||||||||||||||||
| Часы от излития о/плодных вод | ||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||
| Температура тела | ||||||||||||||||||
| Поведение | ||||||||||||||||||
| Пульс, ЧСС | ||||||||||||||||||
| АD на правой/левой руке | ||||||||||||||||||
| Состояние матки (тонус) | ||||||||||||||||||
| Схватки (потуги): длительность | ||||||||||||||||||
| интервалы между схватками | ||||||||||||||||||
| болезненность | ||||||||||||||||||
| интенсивность | ||||||||||||||||||
| дискоординация | ||||||||||||||||||
| Плод: предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение | ||||||||||||||||||
| ЧСС вне схватки | ||||||||||||||||||
| ЧСС во время схватки | ||||||||||||||||||
| Околоплодные воды: целы/подтекание | ||||||||||||||||||
| характер | ||||||||||||||||||
| количество | ||||||||||||||||||
| кровянистые выделения | ||||||||||||||||||
| Влагалищные исследования открытие маточного зева | ||||||||||||||||||
| длина шейки матки | ||||||||||||||||||
| консистенция шейки матки | ||||||||||||||||||
| отн. шейки к пров. оси таза | ||||||||||||||||||
| плодный пузырь | ||||||||||||||||||
| предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение по отношению к родовым путям матери | ||||||||||||||||||
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) | ||||||||||||||||||
| Диагноз, заключение | ||||||||||||||||||
| Обследование матери и плода | ||||||||||||||||||
| Манипуляции: обезболивание | ||||||||||||||||||
| инструментальное вскрытие плодного пузыря | ||||||||||||||||||
| родовозбуждение | ||||||||||||||||||
| родостимуляция | ||||||||||||||||||
| профилактика гипоксии плода | ||||||||||||||||||
| профилактика кровотечения | ||||||||||||||||||
| профилактика инфекции | ||||||||||||||||||
| др. медикаментозное лечение | ||||||||||||||||||
| акушерские пособия | ||||||||||||||||||
| оперативные вмешательства | ||||||||||||||||||
| Подписи врача/акушерки |
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) | 1 у/в | 2 у/в | 3 у/в | 4 у/в | 5 у/в | 6 у/в | 7 у/в | 8 у/в | 9 у/в | 10 у/в | ||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
| Заключение | ||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования | ||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
| Фамилия И.О. | Дата | Данные осмотра | Рекомендации |
| Зав. отделением | |||
| Гл. врача | |||
| Терапевта | |||
| Хирурга | |||
| Реаниматолога- анестезиолога | |||
| Физиотерапевта | |||
| Других специалистов |
| Отягощенный акушерский анамнез_________________________________________ Экстрагенитальная патология____________________________________________ _______________________________________________________________________ Акушерская патология при беременности__________________________________ _______________________________________________________________________ |
| Мать | Первый ребенок | Второй ребенок |
| На какой день выписаны (переведены) | ||
| Куда | ||
| Причина перевода | ||
| Под чье наблюдение выписаны |
Вкладыш N 1 в Историю родов N _____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
| Заключение. Беременность_______недель Предварительный диагноз________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Назначения: план ведения_______________________________________________ Обследование__________________________________________________________ Консультации__________________________________________________________ Медикаментозная терапия_______________________________________________ Инфузионная терапия___________________________________________________ Рекомендации по родоразрешению:________________________________________ Подпись врача, произв. первичный осмотр________________________________ Подпись приним. акушерки_______________________________________________ |
| Дата |
| День пребывания |
| Срок гестации |
| Жалобы |
| Кожа: окраска |
| сухость |
| сыпи |
| кровоизлияния |
| Слизистая рта |
| Зев |
| Отеки подкожной клетч. |
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
| АD на правой руке |
| АD на левой руке |
| характер пульса |
| нарушения ритма |
| звучность ритма |
| шумы |
| Органы дыхания: ЧД |
| одышка |
| перкуторный звук |
| характер дыхания |
| характер хрипов |
| Живот |
| Печень |
| Стул |
| Мочеиспускание |
| Невролог. патология |
| Акуш. статус: окр. живота |
| высота ст. дна матки |
| тонус матки |
| шейка матки |
| цервикальный канал |
| плодный пузырь |
| Состояние плода: ЧСС |
| х-р сердцебиений |
| х-р шевелений |
| положение |
| предлежащая часть |
| Консультации: |
| Назначения обследования |
| Подпись врача/акушерки |
| Дата |
| День пребывания |
| Срок гестации |
| Жалобы |
| Кожа: окраска |
| сухость |
| сыпи |
| кровоизлияния |
| Слизистая рта |
| Зев |
| Отеки подкожной клетч. |
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
| АD на правой руке |
| АD на левой руке |
| характер пульса |
| нарушения ритма |
| звучность ритма |
| шумы |
| Органы дыхания: ЧД |
| одышка |
| перкуторный звук |
| характер дыхания |
| характер хрипов |
| Живот |
| Печень |
| Стул |
| Мочеиспускание |
| Невролог. патология |
| Акуш. статус: окр. живота |
| высота ст. дна матки |
| тонус матки |
| шейка матки |
| цервикальный канал |
| плодный пузырь |
| Состояние плода: ЧСС |
| х-р сердцебиений |
| х-р шевелений |
| положение |
| предлежащая часть |
| Консультации: |
| Назначения обследования |
| Подпись врача/акушерки |
Дополнительный лист во Вкладыш N 1 Истории родов N____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
| Дата |
| День пребывания |
| Срок гестации |
| Жалобы |
| Кожа: окраска |
| сухость |
| сыпи |
| кровоизлияния |
| Слизистая рта |
| Зев |
| Отеки подкожной клетч. |
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
| АD на правой руке |
| АD на левой руке |
| характер пульса |
| нарушения ритма |
| звучность ритма |
| шумы |
| Органы дыхания: ЧД |
| одышка |
| перкуторный звук |
| характер дыхания |
| характер хрипов |
| Живот |
| Печень |
| Стул |
| Мочеиспускание |
| Невролог. патология |
| Акуш. статус: окр. живота |
| высота ст. дна матки |
| тонус матки |
| шейка матки |
| цервикальный канал |
| плодный пузырь |
| Состояние плода: ЧСС |
| х-р сердцебиений |
| х-р шевелений |
| положение |
| предлежащая часть |
| Консультации: |
| Назначения обследования |
| Подпись врача/акушерки |
Дополнительный лист во Вкладыш N 1 Истории родов N____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
| Дата |
| День пребывания |
| Срок гестации |
| Жалобы |
| Кожа: окраска |
| сухость |
| сыпи |
| кровоизлияния |
| Слизистая рта |
| Зев |
| Отеки подкожной клетч. |
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
| АD на правой руке |
| АD на левой руке |
| характер пульса |
| нарушения ритма |
| звучность ритма |
| шумы |
| Органы дыхания: ЧД |
| одышка |
| перкуторный звук |
| характер дыхания |
| характер хрипов |
| Живот |
| Печень |
| Стул |
| Мочеиспускание |
| Невролог. патология |
| Акуш. статус: окр. живота |
| высота ст. дна матки |
| тонус матки |
| шейка матки |
| цервикальный канал |
| плодный пузырь |
| Состояние плода: ЧСС |
| х-р сердцебиений |
| х-р шевелений |
| положение |
| предлежащая часть |
| Консультации: |
| Назначения обследования |
| Подпись врача/акушерки |
Вкладыш N 2 Лист врачебных назначений в Историю родов N____
| Отметки о назначении и выполнении | ||||||||||||||
| Дата: | ||||||||||||||
| Дни пребывания: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Режим | ||||||||||||||
| Диета | ||||||||||||||
| Др. назначения: | ||||||||||||||
| Подписи врача | ||||||||||||||
| сестры | ||||||||||||||
| Отметки о назначении и выполнении | ||||||||||||||
| Дата: | ||||||||||||||
| Дни пребывания: | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| Режим | ||||||||||||||
| Диета | ||||||||||||||
| Др. назначения: | ||||||||||||||
| Подписи врача | ||||||||||||||
| сестры | ||||||||||||||
Вкладыш N 3 в Историю родов N____
Кесарево сечение
| Заключение анестезиолога перед операцией_________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________Подпись анестезиолога__________ |
Вкладыш N 4 в Историю родов N____
Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной терапии после Кесарева сечения
| Часы после операции | 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-8 | 9-12 | 13-16 | 17-20 | 21-24 |
| ЧСС | |||||||||
| ЧД | |||||||||
| Температура | |||||||||
| AD | |||||||||
| Пульс | |||||||||
| Дыхательные нарушения | |||||||||
| Аритмии | |||||||||
| Тоны сердца | |||||||||
| Шумы в сердце | |||||||||
| Вегетативные реакции (тошнота, рвота, спазмы кишечника, диарея) | |||||||||
| Состояние матки | |||||||||
| Выделения из половых путей | |||||||||
| Состояние швов | |||||||||
| Живот | |||||||||
| Мочеиспускание | |||||||||
| Перистальтика кишечника | |||||||||
| Кровь: эритроциты | |||||||||
| гемоглобин | |||||||||
| лейкоциты | |||||||||
| Моча: белок | |||||||||
| лейкоциты | |||||||||
| Заключение | |||||||||
| Назначения: обследование | |||||||||
| консультации | |||||||||
| инфузионная терапия | |||||||||
| медикаментозная терапия | |||||||||
| Подпись |
Вкладыш N 5 в Историю родов N____
Операция: Ручное обследование стенок полости матки
| дефект плаценты | контрольное ручное обследование стенок полости матки |
| сомнение в целостности плаценты | гипотоническое маточное кровотечение |
| при кровотечении из половых путей | |
| при отсутствии кровотечения из половых путей |
| удовлетворительное |
| средней тяжести |
| тяжелое |
| крайне тяжелое |
| Анестезия: в/в_________________________________________________________ Ингаляционная__________________________________________________________ Анестезиолог___________________________Анестезист______________________ |
| Осложнения и особенности операции______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Кровопотеря при операции_____________мл Общая кровопотеря____________мл Дополнительная фармакотерапия__________________________________________ _______________________________________________________________________ В/в инфузия____________________________________________________________ |
| Назначения: лед на живот__________анализ крови_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Вкладыш N 6 в Историю родов N____
Операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа
| при отсутствии кровотечения из половых путей | отсутствие признаков полного отделения плаценты в течение ______ после рождения плода |
| при кровотечении из половых путей |
| удовлетворительное |
| средней тяжести |
| тяжелое |
| крайне тяжелое |
| Анестезия: в/в_________________________________________________________ Ингаляционная__________________________________________________________ Анестезиолог__________________________Анестезист_______________________ |
| Осложнения и особенности операции______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Кровопотеря при операции_____________мл Общая кровопотеря____________мл Дополнительная фармакотерапия__________________________________________ _______________________________________________________________________ В/в инфузия____________________________________________________________ |
| Назначения: лед на живот______________анализ крови_____________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Вкладыш N 7 в Историю родов N____
Протокол гемотрансфузии
| кровопотеря мл | продолжающееся кровотечение из |
| анемия Hb г/л | шок геморрагический |
| угроза шока геморрагического |
| Время после гемотрансфузии | ||
| через 1 час | через 2 часа | через три часа |
| t° | ||
| AD | ||
| ЧСС | ||
| моча в мл | ||
| Осложнений и особенностей гемотрансфузии не было_____, были____________ _______________________________________________________________________ |
| Назначения: общий анализ мочи__________________________________________ клинический анализ крови___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Вкладыш N 8 в Историю родов N____
Протокол введения кровезаменителей
| кровопотеря мл | продолжающееся кровотечение из |
| анемия Hb г/л | шок геморрагический |
| Ht | угроза шока геморрагического |
| Вид кровезаменителя | группа крови | завод изготовитель | серия флакона | срок годности | объем перелитого (мл) |
| плазма | X | ||||
| гемодез | X | ||||
| реополиглюкин | X |
| Осложнения и особенности введения:_____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Реакции на переливание: не было_______, была в виде____________________ _______________________________________________________________________ |
| Назначения: общий анализ мочи _________________________________________ клинический анализ крови __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Вкладыш N 9 в Историю родов N____
Протокол анестезии
Вкладыш N 10 в Историю родов N____
Операция наложения акушерских щипцов
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ пери-/эпидуральная__________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
| Врач | Средний медработник |
| Оперировал | |
| Восстанавливал целостность | |
| Обезболивание |
Вкладыш N 11 в Историю родов N____
Операция вакуум-экстракции плода
| Показания к операции: со стороны матери________________________________ со стороны плода_________________________________ комбинированные__________________________________ |
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ пери-/эпидуральная__________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
| Врач | Средний медработник |
| Оперировал | |
| Восстанавливал целостность | |
| Обезболивание |
Вкладыш N 12 в Историю родов N____
Операции: классический акушерский поворот плода, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающая
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ эпидуральная________________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание в родильном отделении ФИО ___________________
| Дата, время |
| Время нахождения в родил. отдел. |
| Часы от начала родовой деятельн. |
| Часы от излития о/плодных вод |
| Жалобы |
| Общее состояние |
| Температура тела |
| Поведение |
| Пульс, ЧСС |
| АD на правой/левой руке |
| Состояние матки (тонус) |
| Схватки (потуги): длительность |
| интервалы между схватками |
| болезненность |
| интенсивность |
| дискоординация |
| Плод: предлежащая часть |
| ее положение |
| ЧСС вне схватки |
| ЧСС во время схватки |
| Околоплодные воды: целы/подтекание |
| характер |
| количество |
| кровянистые выделения |
| Влагалищные исследования открытие маточного зева |
| длина шейки матки |
| консистенция шейки матки |
| отн. шейки к пров. оси таза |
| плодный пузырь |
| предлежащая часть |
| ее положение по отношению к родовым путям матери |
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) |
| Диагноз, заключение |
| Обследование матери и плода |
| Манипуляции: обезболивание |
| инструментальное вскрытие плодного пузыря |
| родовозбуждение |
| родостимуляция |
| профилактика гипоксии плода |
| профилактика кровотечения |
| профилактика инфекции |
| др. медикаментозное лечение |
| акушерские пособия |
| оперативн. вмешательства |
| Подписи врача/акушерки |
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание в родильном отделении ФИО ___________________
| Дата, время |
| Время нахождения в родил. отдел. |
| Часы от начала родовой деятельн. |
| Часы от излития о/плодных вод |
| Жалобы |
| Общее состояние |
| Температура тела |
| Поведение |
| Пульс, ЧСС |
| АD на правой/левой руке |
| Состояние матки (тонус) |
| Схватки (потуги): длительность |
| интервалы между схватками |
| болезненность |
| интенсивность |
| дискоординация |
| Плод: предлежащая часть |
| ее положение |
| ЧСС вне схватки |
| ЧСС во время схватки |
| Околоплодные воды: целы/подтекание |
| характер |
| количество |
| кровянистые выделения |
| Влагалищные исследования открытие маточного зева |
| длина шейки матки |
| консистенция шейки матки |
| отн. шейки к пров. оси таза |
| плодный пузырь |
| предлежащая часть |
| ее положение по отношению к родовым путям матери |
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) |
| Диагноз, заключение |
| Обследование матери и плода |
| Манипуляции: обезболивание |
| инструментальное вскрытие плодного пузыря |
| родовозбуждение |
| родостимуляция |
| профилактика гипоксии плода |
| профилактика кровотечения |
| профилактика инфекции |
| др. медикаментозное лечение |
| акушерские пособия |
| оперативн. вмешательства |
| Подписи врача/акушерки |
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание родильницы в послеродовом отделении ФИО ___________________
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | ||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
| Заключение | ||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования | ||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание родильницы в послеродовом отделении ФИО ___________________
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | у/в | ||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
| Заключение | ||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования | ||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
