объективный осмотр история болезни

История болезни

Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра факультетской терапии

студентка 4 курса 12 группы

Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:

-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

-осложнения: ДН I, кровохарканье.

история болезнь эпикриз диагноз

1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович

3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)

4) место жительства: пер. Партизанский, д.10

5) место работы: пенсионер

6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.

7) дата выписки: 7.02.14г.

8) кем направлен: СМП

9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония

10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

II. Основные жалобы пациента

Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.

Система органов пищеварения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет.

Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.

Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.

Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.

Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.

Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.

VII. Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Оволосение: соответствует полу и возрасту.

Ногти: изменение формы в виде «часовых стёкол», прозрачные, ровная поверхность.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный

Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.

Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.

Веки: отёков, опущения, дрожания нет.

Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.

Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Динамический осмотр грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.

Высота стояния верхушек лёгких спереди

Высота стояния верхушек лёгких сзади

Ширина полей Кренига

Подвижность нижних краёв лёгких

Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.

Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.

Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости:

IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины

V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

IVм/р, у левого края грудины

V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии

Система органов пищеварения

Исследование живота в вертикальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), стрий, сыпи, пигментации нет. Рубец в правой подвздошной области.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование живота в горизонтальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Нижн. край VI ребра

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

на 2 см ниже реберной дуги

Передней срединной линии

на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левой парастернальной линии

край реберной дуги

Измерение высоты печеночной тупости по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Определение размеров печени по Курлову по:

Правой медиоклавикулярной линии

Передней срединной линии

Левой реберной дуге

Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.

Источник