облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей история болезни хирургия

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. История болезни

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. История болезни.

2. Возраст: 61 год (20.12.38 г. р. )

3. Дата поступления: 1.09.99 г.

Дата курации: 13.10.99 г.

4. Место жительства: ______

5. Род занятий: пенсионер

На момент курации жалобы на боль в ногах в районе икроножных мышц во время ходьбы. Сердцебиение, одышка.

Три года назад больной обратил внимание на то, что при быстрой ходьбе появлялась, а затем нарастала боль в ногах. По этому поводу обращался в районную поликлинику, где получал консервативную терапию. До начала этого года жалоб не было. В феврале появились боли той же локализации, после чего больной был доставлен в приемное отделение ГКБ №57.

Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ. С молодости страдал гастритом. В 1976 году поставлен диагноз инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (на данный момент в стадии ремиссии). Страдает стенокардией, ИБС, гипертонией. Три года назад при обследовании была обнаружена язва 12 п. к., которая на сегодняшний день после консервативного лечения зарубцевалась. Туберкулез, сахарных диабет, гепатит, венерические болезни отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Из вредных привычек можно отметить курение с 20-ти летнего возраста (около Ѕ пачки в день), ограничений в алкоголе не было.

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, с сероватым оттенком, влажность, тургор тканей не изменен, видимые слизистые, кости, мышцы без особенностей. Телосложение нормальное. Щитовидная железа не видна, при пальпации безболезненна. Пальпируются две группы лимфатических узлов (до размеров горошины): паховые и переднешейные – подвижные, эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

При осмотре: грудная клетка нормостеническая, симметричная, симметрично участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. ЧД – 19/мин. Пальпаторно грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично на обеих половинах грудной клетки. При аускультации дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук.

Верхняя граница лёгких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см от ключицы

Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка СVII

Ширина полей Кернинга 6 см

Нижняя граница лёгких

По передней подмышечной линии VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро

По лопаточной линии X ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток Th XI

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

По средней подмышечной линии 6см 6см

По лопаточной линии 4см 4см

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.

Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

щеплений и раздвоений тонов нет.

ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,

рвоты нет. Стул не изменен.

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,

вует в акте дыхания. Асцита нет.

тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

твердой консистенции; неурчащая.

тенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка – пропальпировать не удалось.

ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени

по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5

верхность ровная, гладкая.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Суточный диурез около 1,5 литров. Видимых отеков нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются, пальпация точек проекции мочеточников безболезненна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Больной в сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте и во времени. Общемозговых и менингиальных симптомов нет.

Правая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация ослаблена на подколенной артерии и артерии стопы.

Левая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы отсутствует.

На сонных артериях пульсация симметрична, шума нет.

Per rectum: патологических образований на высоте пальца нет, исследование безболезненно.

На основании жалоб больного – боли в ногах при ходьбе; на основании данных анамнеза – первое появления аналогичных болей 3 года назад, а также на основании осмотра – ослабление пульсации на подколенной артерии и артерии стопы справа, отсутствие пульса на подколенной артерии и артерии стопы слева,

можно предположить у больного облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ.

Источник

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей история болезни хирургия

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: __________
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 62 (20.01.1938г.)
4. Дата поступления 03.04.2000 10ч. 15мин.
5. Место жительства: ______________.
6. Место работы: К.Б. «Сонез», зам руководителя.
7. Кем направлен: Поликлиника 143 в плановом порядке.
8. Диагноз направившего учреждения: Облитерирующий атеросклероз.
9. Диагноз клинический: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
10. Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К.
Умеренная артериальная гипертензия.

Больной предъявляет жалобы на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности; чувство ноющей боли в правой стопе.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы. Госпитализирован в I ГКБ для планового оперативного лечения.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)

Общее состояние больного: удовлетворительное.
Температура тела: 36.4°С.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы: нормальной окраски.
Влажность кожи: нормальная.
Тургор: сохранен.
Видимые слизистые: обычной окраски.
Состояние питания: нормальное.
Пастозность, отеки: нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Грудные железы: без особенностей.

Система органов дыхания

Система органов кровообращения

Система органов пищеварения

Печень, желчный пузырь, селезенка

Печень: не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, симптом Ортнера – отрицательный.
Селезенка: не пальпируется.
Стул: в норме

Нервно – психическая система

Сознание: ясное, ориентирован в месте и времени.
Патологические симптомы со стороны ЦНС и ПНС: нет.

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)

Левая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация определяется на бедренной и подколенной артериях, дистальнее (на стопе) не определяется.
Правая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях: не определяется.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ИБС, стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.

Группа крови: А (II)
Резус: положительный

Гемоглобин: 155,0
Эритроциты: 5,1
Лейкоциты: 4,8
Тромбоциты: 230,0
СОЭ: 4
Лимфоциты: 22,0
Моноциты : 10
Нейтрофилы
П/я: 1
С/я: 66
Эозинофилы: 1

Общ белок: 7,1
Мочевина: 28,0
Креатинин: 1,0
Глюкоза: 96
Билирубин:
общий: 0,7
конъюгированный: 0,2
неконъюгированный: 0,5

Коагулограмма (ACL – 2000):

РКФМ: 3,0
Протромбиновое время: 23,4
АПК: 87
МНО: 1,14
Фибриноген ПВ: 350
АЧТВ: 20,4
Тромбиновое время: 16,3
Фибриноген “B”: положительный

ВИЧ-1/ВИЧ-2: не обнаружено
Аг вируса гепатита “В”: не обнаружено
Ат к вирусу гепатита “С”: не обнаружено

Реакция Вассермана: отрицательная

Заключение: Облитерирующий атеросклероз.
Справа: Акклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерии, артерий голени, бедренно – подколенного шунта.
Слева: Стенозы поверхностной бедренной артерии, акклюзия ППБА.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности, чувство ноющей боли в правой стопе, боли в области бедренной и икроножной мышц.
Данных анамнеза: Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы.
клиники: Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях, не определяется.
Данных лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое ангиосканирование, коагулограмма (ACL – 2000), исследование крови, итд.
Можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, и выявленной на ЭКГ: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.

04.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
АД 140/80 ЧСС 80 в мин. ЧДД 80 в мин. t 36,6 °С
Назначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.

05.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
St. Localis – прежний.
АД 140/80 ЧСС 76 в мин. ЧДД 76 в мин. t 36,6 °С
Назначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.

1) Аспирин ¼ т. – 1раз.

2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.

Источник

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Определение жалоб больного на момент курации, изучение анамнеза жизни и заболевания. Осуществление осмотра грудной клетки, органов кровообращения и пищеварения. Обоснование диагноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больного.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

Куратор: студентка 514 группы

лечебного факультета Гасанова Алина

1. Паспортная часть

1. ФИО больного Г.Е.Ю.

2. Возраст, дата рождения 18.06.1941г

3. Место жительства г.Кимры

4. Место работы, должность пенсионер

5. Дата поступления 25.03.15г

6. Кем был направлен: поликлиника по месту жительства

7. Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

8. Клинический диагноз

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

Жалобы на момент курации: жалобы на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы. Ночных болей нет.

3. Анамнез заболевания

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС. Рекомендовано ангиографическое исследование.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

Родился 18.06.1941г в Днепропетровске в полной семье. В развитии не отставал от сверстников. По окончанию школы поступил в Дорожное училище. С 1961 по 1964 проходил военную службу в г.Кимры, куда в последствии и переехал жить. На протяжении многих лет проработал столяром.

Жилищно-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: редкие простудные заболевания, травм в анамнезе нет; из перенесенных операций аппендэктомия (1948 г).

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курит в течение 58 лет( по 1 пачке в день).

Семейный анамнез и наследственность :родителей не помнит. Женат. Двое детей.

Аллергический анамнез: не отягощен.

5. Объективное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение в постели активное.

Физикальные данные: конституционный тип нормостенический, рост 172 см., вес 68.

Кожа и видимые слизистые, Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Справа имеется послеоперационный рубец по поводу аллошунтирования протяженностью 33-35 см(от правой подвздошной области до середины передней поверхности бедра).

Тип оволосения по мужскому типу.

Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренно. Отеков, пастозности нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) эластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Степень развития мышц нормальная, тонус мышц нормальный.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформации, концевые фаланги пальцы кистей и стоп не изменены. Конфигурация суставов нормальная.

дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено

Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:

Lin. parasternalis VI межреберье

Lin. Clavicularis VII межреберье

Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро

Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро

Lin. axillaris post. X ребро X ребро

Lin. Scapularis XI ребро XI ребро

Lin. paravertebralis остистый отросток XI vert. Thor Остистый отросток XI vert. thor.

Над легочными полями выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхам. Сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе, крепитации нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный тол-чок пальпаторно не определяется. Симптом » кошачьего мурлыканья » на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует. Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая По правому краю грудины в IV межребе-рье, (образована правым предсердием)

Верхняя в III межреберье (левым предсердием).

Левая Левая среднеключичная линия в V межре-берье (образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая По левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием).

Левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

Правый 1, 2 межреберье 2,5 см

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

Левый 1, 2 межреберье 3 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный

Артериальное давление 130 / 90мм.рт.ст.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, белый налет на корне языка, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Осмотр живота.Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову_Стражеско.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 8-10см. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Симптом Ровзинга и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация.

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

6. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют.

Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова. Френикус-симптом отрицательный.

Симптом поколачивания отрицательный

Физиологические отправления в норме.

Правая стопа розовая, теплая. Обеднение волосяного покрова голеней. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea и на a. Femoralis правой ноги сохранена. При аускультации шумы не выслушиваются.

Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией.

Трофических язв нет. Движения и чувствительность в обеих конечностях сохранены в полном объеме.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

облитерирующий атеросклероз артерия больной

7. План обследования

1.Клиниеский анализ крови( для выявления воспалительных процессов в организме, анемии)

2. Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин и его фракции, общий белок и его фракции)(для оценки состояния внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, для оценки метаболизма)

3. Общий анализ мочи(для выявления патологии почек)

4. Реакция Вассермана(на наличие сифилиса)

5. Определение группы крови и резус фактора

7. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей(для получения информации о скорости и характере кровотока, давлении,направлении тока крови в сосуде, степени проходимости сосудов)

8. Ангиография сосудов нижних конечностей (Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.)

8. Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

— облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

— облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

— болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

— тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

— тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне длительного курения; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; характерных жалоб и клинической картины заболевания.

9. Окончательный диагноз и его Обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

1.Ацетилсалициловая кислота(НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов(!)).

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30.

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

3. Актовегин(антигипоксант, активирует метаболизм глюкозы и кислорода)

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

4. Реополиглюкин(Для улучшения реологических свойств крови и капиллярного кровотока)

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

5. Витамин В12(устранение ишемии нижних конечностей + общеукрепляющее действие)

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

6. Никотиновая кислота

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

7. Физиотерапия. Токи Бернара.

Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания неблагоприятный. Заболевания будут прогрессировать, возможно лишь замедлить этот процесс.

Пациент Г.Е.Ю. 74 лет, пенсионер из г. Кимры госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери 25.03.15 г. с жалобами на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы.

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 0

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

Физиотерапия. Токи Бернара.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: значительно уменьшились боли в ногах, чувство онемения. Больной продолжает лечение в стационаре.

Список использованной литературы

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология. М.: ВУМНЦ, 1999. С.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / Руководство. Т.З., кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. М.: Мед. Литература 2000. С. 53-271.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления. Состояние больного на момент курации. Симптомы заболевания. Данные специальных методов исследования. Дифференциальный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, лечение и основные препараты.

история болезни [31,1 K], добавлен 11.09.2012

Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013

Клиническая картина и первые симптомы облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей. Порядок проведения общего осмотра больного, необходимые анализы. Постановка и обоснование диагноза, назначение адекватного лечения, прогнозы на выздоровление.

история болезни [224,9 K], добавлен 06.02.2010

Основные причины возникновения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Знакомство с рентгенологическими методами исследования. Рассмотрение ультразвуковых признаков выраженного распространенного атеросклероз артерий нижних конечностей.

история болезни [57,9 K], добавлен 04.05.2014

Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

презентация [2,7 M], добавлен 23.05.2013

Источник