обострение хронического бронхита история болезни
Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит
Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, слабость. Симптомы, лечение, осложнения хронического обструктивного слизисто-гнойного бронхита в стадии обострения, хронического легочного сердца.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.06.2016 |
| Размер файла | 18,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии №2
1. Фамилия, имя и отчество: Г.Б.Б.
4. Семейное положение: женат
5. Профессия: не работает инвалид 1 группы
7. Дата поступления: 15.08.2016
Жалобы при поступлении в клинику
Больной жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, слабость.
История настоящего заболевания
Длительный стаж табакокурения. С 1982 по 1997 г работал газоэлектросварщиком. С 1980 г испытывает одышку при физической нагрузке. С 1980-х г страдает гипертонической болезнью III степени с повышением АД 180/100 мм.рт.ст., постоянной терапии не получает. Целевое АД 130/80 мм.рт.ст. С 1990-х гг. выставлен диагноз ХОБЛ, бронхиальная астма. Приступы удушья возникают в период цветения березы. Базисная терапия Спирива (м-холинолитик), Фостер (бронхолитик + противовоспалительное средство) регулярно. Неоднократно лечился в стационарах, наблюдается пульмонологом по месту жительства. Последнее ухудшение в течение 2х недель: наросла одышка, хуже стала отходить мокрота. Лечение в поликлинике без эффекта. Госпитализирован в плановом порядке. В 2001 г перенес ОИМ. В анамнезе сахарный диабет 2 типа с 50-ти лет, принимает Диабетон (гипогликемическое средство). Максимальная гликемия 37.
История жизни больного
Родился в срок, при рождении матери было 28 лет, отцу 46 лет, оба были здоровы. Был 1м ребенком у матери, 5-ым у отца, вскармливался молоком матери, умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. Начал ходить в год, говорить в 1,5 года. Учиться начал в 8 лет, проучился 10 классов. Профессия газоэлектросварщик с 1982 года по 1997 год.
Профессиональные вредности: газоэлектросварщик.
бронхит хронический гнойный слизистый
Тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Оперирован по поводу привычного вывиха левого плечевого сустава.
На антибиотики отек Квинки. Приступы удушья возникают в период цветения березы. Непереносимость пищевых продуктов, запахов растений и других не отмечается. Других Кожных аллергических сыпей, сенной лихорадки, анафилактического шока при соприкосновении с теми или иными пищевыми или иными растительными веществами отрицает.
Наследственных заболеваний у родственников не помнит.
Заключение I этапа диагностического поиска:
Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.
Объективное (физическое) исследование
Настоящее состояние больного:
Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное Положение в постели активное, с низким изголовьем Ориентация в обстановке полная Ответы на вопросы своевременные Телосложение гиперстеническое
ИМТ: 36.7 кг/м2 (ожирение II степени)
Степень развития подкожной клетчатки: умеренная, равномерная
Пастозность голеней и стоп
Жалоб нет, околоушные лимфатические узлы пальпируются в виде горошины, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними без изменений. Пальпация безболезненна
Жалоб нет Общее развитие мышечной системы умеренное Тонус пониженный Уплотнений, гипертрофий и атрофий отдельных мышц и мышечных групп не отмечается Гиперкинетических расстройств не выявлено Уплотнений, местной гипертрофии или атрофии не наблюдается
Жалоб нет При исследовании грудной клетки, костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций, искривления, узуры, утолщения, болезненности при ощупывании и поколачивании нет
Боли в грудной клетке: загрудинные, ноющие, приступообразные. Влияния дыхания и кашля нет
Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое. Приступы удушья в период цветения
Исследование верхних дыхательных путей
Ощупывание гортани безболезненное
Осмотр грудной клетки
Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания Тип дыхания брюшной Дыхание равномерно ослабленное Межреберные промежутки не увеличены Движения не симметричны Дыхательная экскурсия нижнего края легких уменьшена Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Пальпация грудной клетки: ригидная, безболезненная
Голосовое дрожание одинаковое во всех симметричных участках
Перкуссия легких звук коробочный
При топографической перкуссии опущение нижних границ легких
Нижняя граница: справа слева
передняя подмышечная VIII VIII
средняя подмышечная IX IX
задняя подмышечная X X
околопозвоночная XIIостистый отросток. XIIост отр
Подвижность нижнего края:
средняя подмышечная линия ±2
При осмотре патологическая пульсация сонных артерий не наблюдается Вены шеи не изменены, не пульсируют Сердечный толчок не определяется
При пальпации дрожание грудной клетки не определяется Пульсация печени не определяется Верхушечный толчок пальпируется в V м/р по левой среднеключичной линии
Границы относительной тупости сердца
Верхняя по уровня III м/р
Границы абсолютной тупости сердца:
При аускультации сердечные тоны приглушены Ритм правильный
Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст.
Исследование органов пищеварения
Полость рта: запах обычный Язык: влажный не обложен
Перкуссия живота: тимпанит выражен в разной степени в различных отделах живота, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптомы флюктуации и Менделя отрицательные
Печень не увеличена 10х8х7 по Курлову, безболезненная Желчный пузырь не пальпируется. Патологические симптомы не выявлены
Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы не выявлены
Речь разборчива Память сохранена Реакция на свет живая Язык по средней линии Нистагм отсутствует Менингеальные симптомы отсутствуют Парезы, параличи отсутствуют Интеллект соответствует уровню своего развития Степень работоспособности снижена.
Критика сохранена Настроение неустойчивое. Головные боли присутствуют, носят постоянный характер Головокружение есть
В психоэмоциональном статусе стабилен, в консультации психотерапевта не нуждается
Заключение II этапа диагностического поиска:
Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.
Общий анализ крови
Анализ крови на общий IgE
Биохимический анализ крови
Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам
Рентгенография органов грудной полости
МСКТ органов грудной клетки
Тест толерантность к глюкозе
Осмотр глазного дна
УЗИ сонных артерий
Общий анализ крови (15.03.16):
Биохимический анализ крови резко хилезная сыворотка.
Общий анализ мочи (16.03.16):
Анализ мокроты (16.03.16):
Эритроциты не обнаружены.
Спирали куршмана обнаружены
Заключение: легкие нарушения ФВД по смешанному типу. Проба отрицательная.
Снижения кровоснабжения задне-боковой стенки.
Рентгенография органов грудной полости (15.03.2016):
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Синусы свободны. Корни не расширены, тяжисты. Сердце расширено в поперечнике. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента.
МСКТ органов грудной клетки (17.03.16):
КТ картина очагов малой плотности обоих легких, очаги фиброза. Эмфизематозно-склеротические изменения легких.
Заключение III этапа диагностического поиска:
Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.
Основной: ХОБЛ крайне тяжелого течения: хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в стадии обострения. Бронхиальная астма (атопическая и инфекционно-зависимая форма) тяжелого персистирующего течения в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Хроническое легочное сердце II ФК.
Сочетанный 1: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2001 г). Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.
Сочетанный 2: Сахарный диабет 2 типа, средне тяжелого течения в стадии декомпенсации.
Осложнения: Дыхательная и сердечная недостаточность IIБ стадии III ФК.
Сопутствующий: Ожирение II степени.
Малопоточная О2 терапия;
Ингаляции р-ра ипротерол через небулайзер,
Буденит 1000мкг х 2 р/д
Инфузионная терапия: Эуфиллин 2.4% 10.0
Верапамил 10мг в/в стр
Антибактериальная терапия: Амикацин 1.0
Левофлоксацин 500 мг в/в кап.
Т. Верапамил 80 мг 1 тх 3р/д
Т. Кардикет 20 мг 1 тх 2 р/д
Т. Верошпирон 25 мг 2 т утром
Т. Аспирин 50 мг 1р/д
Размещено на Allbest.ur
Подобные документы
Кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела, одышка экспираторного характера, усиливающаяся при физической нагрузке, общая слабость, головная боль. Обострение хронического катарального бронхита.
история болезни [30,5 K], добавлен 29.04.2012
Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.
курсовая работа [70,8 K], добавлен 22.08.2012
Классификация и клинические проявления хронического обструктивного бронхита. Факторы риска развития заболевания. Типы обострений и их лечение в амбулаторных условиях. Клинико-лабораторные методы диагностики ХОБ. Показания для госпитализации больных.
презентация [162,4 K], добавлен 07.08.2013
Общая характеристика и формы бронхита. Этиология и факты, влияющие на появление и развитие острого и хронического бронхита. Патологическая анатомия, клиническое течение и симптомы острого и хронического бронхита. Профилактика и лечение заболеваний.
реферат [26,0 K], добавлен 07.06.2010
Курение табака как основная причина хронического обструктивного бронхита легких. Профилактика и факторы риска, материалы и методы исследования. Характеристика пульмонологического отделения. Клинико-экономический анализ в деятельности медицинской сестры.
курсовая работа [141,1 K], добавлен 01.02.2012
Исследование заболеваемости и смертности от хронического бронхита в современном мире. Опасные токсические компоненты, содержащиеся в табачном дыме. Определение роли фельдшера в профилактике хронического бронхита курильщика. Лечение кашля курильщика.
презентация [315,2 K], добавлен 29.05.2014
история болезни [13,8 K], добавлен 04.12.2010
Обострение хронического бронхита история болезни
ХОБЛ. История болезни.
1.Паспортная часть:
Ф.И.О.: _____________
2.Жалобы на момент курации: нет
3. Анамнез настоящего заболевания:
25.03.2000 г. больной проснулся ночью от ощущения нехватки воздуха, одышки. Давление – 220/110. Со слов больно до этого подобных приступов не было, хотя отмечалось повышение давления после стресса. Был доставлен бригадой скорой помощи в 13 ГКБ.
Рос и развивался нормально, семейный анамнез не отягощён. Последние 15 лет находится на пенсии, до этого работал лётчиком. Из перенесенных заболеваний – малярия, скарлатина. Прооперирован в 1967 году по поводу аппендицита. Аллергоанамнез не отягощён. Алкоголем не злоупотребляет, курит с 11 лет, на данный момент выкуривает 20-25 сигарет в сутки.
5. Первый этап диагностического поиска:
Исходя из данных анамнеза и жалоб больного ( частое повышение давления до высоких цифр, впервые возникшая одышка в ночное время, курение в большом количестве) можно предположить, что у больного имеет место патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем
— ТЭЛА
— ХОБЛ
— ИБС
— Гипертоническая болезнь
— Пневмосклероз
— Сердечная астма.
6. Объективный статус.
Кожные покровы, бледно-розового цвета, сухие. Тургор тканей снижен. ПЖК развита незначительно. Слизистые: склеры – бледно-розовые. Отеков нет.
Система органов дыхания.
Пальпаторно грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично.
При сравнительной перкуссии определяется притуплённый перкуторный звук. При топографической перкуссии изменения границ нет. При аускультации сухие и влажные хрипы в небольшом количестве, больше справа.
Система органов дыхания.
Пальпаторно грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично.
При сравнительной перкуссии определяется притуплённый перкуторный звук. При топографической перкуссии изменения границ нет. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации ритм сердечных сокращений правильный 86 уд. в мин. Шумов нет. Артериальный пульс симметричный на обеих руках (a. radialis ), ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 52 уд.в мин. АД 110/60. При осмотре вен шеи, грудной, брю Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье.
Желудочно – кишечный тракт
Жалоб нет, аппетит хороший.
Печень и желчный пузырь.
Печень не выходит за край рёберной дуги, не увеличена. Точки проекции желчного пузыря безболезненны.
Селезёнка не пальпируется.
Жалоб нет. Суточный диурез около 2,5 литров. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация точек проекции мочеточников безболезненна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности не нарушена. Речь не нарушена. Со стороны органов чувств патологии нет.
Жалоб нет. Щитовидная железа не пальпируется.
7. Второй этап диагностического поиска.
Базируясь на данных физикального обследования, и учитывая жалобы больной и анамнез, круг заболеваний остаётся прежним
Предварительный диагноз – ХОБЛ
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Б/х анализ крови
4. Рентген грудной клетки
5. ЭКГ
6. Исследование функции внешнего дыхания
Общий анализ крови от 7.4.00
Биохимический анализ крови:
Мочевина – 8, креатинин – 170, билирубин общий- 8,7, прямой – 1.8, не прямой– 6.9.
Заключение – гипертрофия левого желудочка с недостаточностью кровообращения его мышцы пер.- боковой стенки.
Исследование функции внешнего дыхания
ЖЕЛ – 85%
ОФВ 1 – 78%
П 75 – 27%
П 50 – 64%
П 25 – 88 %
Заключение – нарушение бронхиальной проходимости 1 степени на уровне мелких и средних бронхов.
Рентген грудной клетки
Сетчатая деформация лёгочного рисунка
Заключение – пневмосклероз.
8. Третий этап диагностического поиска:
Исходя из информации, полученной на первом и втором этапах диагностического поиска и суммируя её с данными лабораторных и инструментальных исследований
( сетчатая деформация лёгочного рисунка, гипертрофия левого желудочка, нарушение бронхиальной проходимости, увеличение СОЭ) можно говорить о наличии у больного хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, а также о наличии сопутствующих заболеваний: артериальная гипертония, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, пневмосклероз.
Лечение нозологической формы:
Этиотропное лечение – ампициллин.
Патогенетическое – оксигенотерапия, занятия ЛФК.
Отхаркивающие, муколитические препараты, низкочастотная ультрозвуковая бронхоскопическая санация, витаминотерапия, занятия дыхательной гимнастикой, санаторно-курортное лечение ( Южный берег Крыма, сухая степная полоса).
Жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 140/85, ЧСС 70. Дыхание жёсткое, при аускультации – сухие и влажные хрипы преимущественно в правых отделах.
11.4.00.
Жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 130/80, ЧСС-67.
Дыхание жёсткое, при аускультации – сухие и влажные хрипы преимущественно в правых отделах.
Выписной эпикриз:
Больной _______________ 61 года, находился в клинике с диагнозом : хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, с 26.03.00. по 12.04.00. Поступил с жалобами на одышку, возникшую ночью. Из анамнеза – ранее лёгочной патологии выявлено не было, курит с 11 лет( на данный момент по 25 сигарет в сутки). Данные обследования:
Общий анализ крови от 7.4.00.
Биохимический анализ крови:
Мочевина – 8, креатинин – 170, билирубин общий- 8,7, прямой – 1.8, не прямой– 6.9.
ЭКГ
Заключение – гипертрофия левого желудочка с недостаточностью кровообращения его мышцы пер.- боковой стенки.
Исследование функции внешнего дыхания
ЖЕЛ – 85%
ОФВ 1 – 78%
П 75 – 27%
П 50 – 64%
П 25 – 88 %
Заключение – нарушение бронхиальной проходимости 1 степени на уровне мелких и средних бронхов.
Рентген грудной клетки
Сетчатая деформация лёгочного рисунка
Заключение – пневмосклероз.
Было проведено лечение:
стол 10
режим общий
полный отказ от курения
ампициллин – 0.5 мг 4 раза в день в.м.
бромгексин – 1 т. 3 раза в день
капозид – 50 мг Ѕ т. 2 раза в день
атенолол – 25 мг 3 раза в день
нитросорбит – 10 мг 3 раза в день
аспирин – ј т. 3 раза в день.
В результате проведённого лечения у больного уменьшилась одышка и количество хрипов в лёгких.
Рекомендации по дальнейшему ведению: полный отказ от курения, отхаркивающие средства ( отвары трав, муколтин), муколитики(бромгексин), витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.
Прогноз – неблагоприятный ( развитие лёгочной недостаточности и формирование лёгочного сердца).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» В.И.МАКОЛКИН, С.И.ОВЧАРЕНКО.
2. «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» Ф.И. КОМАРОВ, В.Г. КУКЕС, А.С. СМЕТНЕВ.
3. «СПРАВОЧНИК-ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА» ИЗД. ГОЭТАР МЕДИЦИНА.
История болезни
Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней № 1
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: к.м.н., доц.
Клинический диагноз:Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.
Осложнения:эмфизема легких, ДН 1ст.
Куратор: студент VI курса группы Л-605Б лечебного факультета
Время курации: с 28.11.2001 по 08.12.2001
Паспортные сведения о больном.
Возраст 26.05.1938 (63 год)
Дата поступления в стационар 26.11.2001 11:30
На момент поступления: на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, головную боль
На момент осмотра: За время лечения состояние улучшилось, продолжает беспокоить кашель с незначительным количеством слизистой мокроты; одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общая слабость сохранилась, температура нормализовалась.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры обратился к участковому терапевту, был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №13.
Родился в г.____. Второй ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.
Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет. Проработал 35 лет газо-электросварщиком на различный предприятиях. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В настоящее время не работает.
Женат с 22 лет, имеет 2 дочери.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: курит с 18 лет по 5-10 сигарет в день.
Перенесённые заболевания: хронический бронхит, пневмония, ОРЗ, грипп. Операция: аппендэктомия в 1955 г.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
2. Масса тела: 68 кг.
3. Температура тела: 36,8 0 С.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Ход рёбер горизонтальный, межрёберные промежутки расширены. Частота дыхания 20 в мин., дыхательные движения ритмичные, малой глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. Тип дыхания смешанный, с участием вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Подвижность легочного края:
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 / 80 мм.рт.ст.
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок не разлитой, шириной 1 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 84 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
Ширина сосудистого пучка – 4,0 см.
Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется на 1 смю ниже реберной дуги. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна с правой стороны. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение снижено (пресбиопия), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1.
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
4) Биохимический анализ крови
5) Рентгенография органов грудной клетки.
6) Микроскопия мокроты.
Результаты дополнительных исследований.
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
Плоские эпителиальные клетки
3) Электрокардиография от 28.11.2001
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 85 уд/мин. ЭОС вертикальная.
4) Биохимический анализ крови
5) Рентгенография органов грудной клетки. 28.11.01
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких: повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.
6) Микроскопия мокроты. 30.11.01
Лейкоциты в большом количестве.
Эпителиальные клетки 2-3
7) Спирография. 30.11.01
Заключение: Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
8) Фибробронхоскопия 2.12.01
Заключение: Двухсторонний катаральный эндобронхит.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.
Осложнения:эмфизема легких, ДН 1ст.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, головную боль.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.
объективного обследования:При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Ход рёбер горизонтальный, межрёберные промежутки расширены. Частота дыхания 20 в мин. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. Тип дыхания смешанный, с участием вспомогательной мускулатуры.
Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук.
При топографической перкуссии определяется опущение нижней границы легких.
Подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.
При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе.
данных лабораторно-инструментальных исследований:
Ø ОАК от 29.11.01: СОЭ 11 мм/ч
Ø Рентгенография органов грудной клетки. 28.11.01
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких: повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.
Ø Микроскопия мокроты. 30.11.01: Лейкоциты в большом количестве.
Ø Спирография. 30.11.01: Заключение: Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
Ø Фибробронхоскопия 2.12.01: Заключение: Двухсторонний катаральный эндобронхит.
Этиология и патогенез заболевания.
Кроме курения, большое значение придается воздействию профессиональных вредностей. Заболевание часто развивается у рабочих шерстяных и табачных фабрик, мукомольных и химических заводов, горнорабочих.
Загрязнение воздуха больших городов сернистым газом, парами кислот, выхлопными газами автотранспорта, частицами дыма также оказывает вредное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, что особенно наглядно проявилось во время больших туманов, периодически возникающих в Лондоне, Токио и других крупных городах. Так, в Лондоне в 1952 г. во время «смога» отмечено резкое увеличение случаев обострения хронического бронхита.
Развитию хронического бронхита способствуют длительно существующие очаги инфекции в дыхательных путях (хронический тонзиллит, синуситы, бронхоэктазии), застойные явления в малом круге кровообращения (например, застой в легких при сердечной недостаточности).
Хронический бронхит может быть следствием часто повторяющихся или плохо леченных острых бронхитов.
Присоединение инфекции ухудшает течение хронического бронхита, приводит к распространению воспалительного процесса на более глубокие слои бронхиальной стенки, повреждению ее мышечных и эластических волокон. Увеличивается количество секрета, который принимает гнойный характер.
У большинства населения в течение года, в основном зимой, возникает однократная или повторная инфекция верхних дыхательных путей. У больных хроническим бронхитом эта инфекция почти всегда распространяется на нижние отделы дыхательных путей, вызывая обострение заболевания. Известно также, что частота обострений хронического бронхита резко возрастает в периоды эпидемий гриппа. Существует, однако, мнение о том, что основная роль в развитии обострений хронического бронхита в доказанных случаях вирусной или микоплазмозной инфекции принадлежит активизации вторичной бактериальной флоры.
В настоящее время определенное значение придается факторам наследственной предрасположенности к развитию хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Установлено, что около 10% случаев хронических неспецифических заболеваний легких обусловлено наличием наследственного дефицита в-антитрипсина. Известно также, что тяжелое, часто фатальное течение хронического диффузного воспалительного процесса в бронхолегочной системе может быть обусловлено муковисцидозом.
Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит от:
ü хронической пневмонии,
ü бронхиальной астмы
В отличие от хронической пневмониихронический бронхит – всегда диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии (хронического легочного сердца); рентгенологические изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной артерии.
Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких основан на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных рентгенологического и бронхоскопического исследования, туберкулиновых проб.
Очень важно раннее распознавание рака легкогона фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными в отношении опухоли, и требует срочного рентгенологического и бронхологического исследования больного; наиболее информативны при этом томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов на атипичные клетки.
Хронический обструктивный бронхит
Возникновение приступов удушья после контакта с аллергенами.
Нет указаний на связь одышки с какими-либо аллергенами.
Приступы удушья. Выделение мокроты в конце приступа.
Не имеет приступообразного характера, усиливаются после физического напряжения, сопровождаются кашлем с выделением мокроты.
Слизистая, много эозинофилов; много кристаллов Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
Часто сухие и влажные хрипы.
Характерны сухие, свистящие хрипы. Влажные хрипы малохарактерны.
1. Устранение этиологических факторов хронического бронхита: отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.
2. Диета №15: сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно добавить сырые овощи и фрукты, соки.
3. Антибактериальная терапия:
S.: по 2 капсулы 4 раза в день.
4. Улучшение дренажной функции бронхов:
Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.
5. Гепарин: предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, способствует отхождению мокроты
Rp.: Heparini 5000 ed.
S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.
6. Постуральный дренаж: использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты.
7. Массаж грудной клетки: способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием.
28.11.2001.Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.
02.12.2001.Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.
06.12.2001.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.
Больной Н., 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.
После проведенного обследования был выставлен диагноз:
Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.
S.: по 2 капсулы 4 раза в день
Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.
Rp.: Heparini 5000 ed.
S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.
Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.
На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.
Рекомендовано продолжение терапии.
1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.
2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.
3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 2000 г.
4. «Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней» под редакцией проф. Л.Н. Мингазетдиновой.
5. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
6. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.
7. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
8. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.