оформление посмертного эпикриза в истории болезни
Посмертный эпикриз
Посмертный эпикриз – особый вид медицинской документации, содержащий информацию о прижизненном состоянии здоровья усопшего: имеющихся заболеваниях, особенностях их возникновения, развития и протекания; динамике симптомов; характере проведенного лечения, его обоснованности; причинах и обстоятельствах наступления смерти. Важнейшую часть документа занимает развернутый посмертный (клинический) диагноз упокоившегося человека.
Доступ к содержанию посмертного эпикриза имеют только медицинские работники, законные представители умершего, а также, органы следствия, дознания и т.д. (по письменному запросу). На данный вид документации распространяются правила и законодательные нормы соблюдения профессиональной (медицинской) тайны.
Справочная по ритуальным услугам:
+7 (495) 743-98-86 (круглосуточно).
Нормативно-правовая база составления и получения на руки посмертного эпикриза
Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:
В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки. При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Посмертный эпикриз: как оформляется и для чего нужен?
Время чтения: 6 мин.
После смерти человека его близким приходится погружаться в бумажную волокиту, оформлять документы, получать справки, организовывать похороны. Голова идет кругом: посмертный эпикриз, медицинское свидетельство о смерти, гербовое свидетельство — и все это получать в разных инстанциях!
Подробно о последовательности оформления документов мы писали здесь.
Давайте разберемся с назначением этих документов. И, прежде всего, посмертного эпикриза: именно он поможет при отказе от вскрытия или при попытке оспорить причину смерти в суде.
Что такое посмертный эпикриз?
Это особый медицинский документ, который выдается после смерти человека. Посмертный эпикриз содержит :
Фактически это полная история болезни человека, история наблюдения в стационаре или амбулаторно.
Посмертный эпикриз, как минимум, нужен для того, чтобы организовать похороны вашего близкого : это звено в цепочке документов на покойного, без которого цепочка не сомкнется.
Человек умер дома. Что делать, чтобы получить посмертный эпикриз?
А если человек умер в больнице?
Кто из родственников и близких умершего может получить посмертный эпикриз, а затем и свидетельство о смерти?
Приоритетное право — у самых близких родственников: супруги, детей, родителей. Если таких родственников у человека нет, то обратиться за эпикризом может и двоюродная сестра, и просто друг — главное иметь на руках бланк с констатацией смерти, который выдал врач.
«Свидетельство выдается супругу(е), близким родственникам, а при их отсутствии — иным родственникам, законному представителю умершего или иному лицу, взявшим на себя организацию погребения в случае отсутствия членов семьи и близких родственников умершего, при предъявлении ими паспорта; свидетельство выдается не позднее одних суток после патологоанатомического вскрытия или после установления причины смерти — оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось».
Как отказаться от вскрытия, имея на руках посмертный эпикриз?
Главное тут — время. Врачи обязаны провести вскрытие в течение трех суток после того, как тело поступило в морг. Чаще всего они делают это сразу, так что если хотите отказаться от вскрытия, подайте заявление об отказе в первый же свой визит в морг (при оформлении медицинского свидетельства о смерти).
Если сомнений в диагнозе у врача не возникает, вскрытие могут не производить. Однако окончательное решение все равно остается за патологоанатомом. Специалист может настоять на вскрытии, если точную причину смерти установить сложно.
Если ничто не мешает отказаться от вскрытия, врач-патологоанатом выдаст вам медицинское свидетельство о смерти на основании посмертного эпикриза.
Если вскрытие все же понадобится, эпикриз может все равно пригодиться для уточнения диагноза умершего.
Если человек не успел просмотреть эпикриз до вскрытия и теперь сомневается в итоговом диагнозе, можно ли увидеть посмертный эпикриз после вскрытия?
Да, родственники умершего или те люди, которые будут заниматься организацией похорон, имеют право изучить посмертный эпикриз и подробные результаты медицинских экспертиз и после вскрытия.
Если у вас есть подозрение на врачебную ошибку, то на основании этих документов вы можете написать заявление в прокуратуру, которая передаст материалы в следственный комитет — и дальше уже следователи будут разбираться с медицинскими документами. Возможно, в ходе следствия понадобится провести повторное вскрытие, взять дополнительные анализы и образцы у умершего — это позволит уточнить диагноз и разобраться, могли ли ошибки в диагностике/лечении привести к преждевременной смерти.
Также есть другой вариант — обратиться в гражданский суд. Правда, в случае с гражданским иском вам придется самостоятельно собирать доказательства — например, оплатить повторную медицинскую экспертизу. Если ошибка действительно имела место, медицинское учреждение должно будет выплатить компенсацию и покрыть судебные расходы.
Понадобится ли посмертный эпикриз для решения вопросов с банком, страховой и т.д.?
Если умерший был застрахован, то в страховую предоставляется медицинское свидетельство о смерти. Важно, чтобы причина смерти подпадала (соответствовала страховому случаю) под страховой случай.
Как правило, медицинского свидетельства о смерти будет достаточно, чтобы это выяснить. Даже если его получали не вы, дубликат такого документа родственники умершего по запросу могут получить в ЗАГСе или МФЦ. А если необходимо, чтобы в бумаге была указана причина смерти, то можно также получить в МФЦ/ЗАГСе справку о смерти — там это будет зафиксировано.
Посмертный эпикриз может быть полезен как дополнительный документ для переговоров со страховой компанией, но чаще всего он не нужен.
Страховая компания сомневается в причине смерти, и нужен документ с более подробными данными — а эпикриз вы не получали или потеряли? Есть несколько вариантов решения проблемы.
Или можно обратиться в больницу/поликлинику с письменным заявлением о выдаче копии посмертного эпикриза. Супругам, близким родственникам, членам семьи умершего пациента отказать в такой просьбе медицинское учреждение не имеет права. А если все же откажут, смело пишите жалобу в прокуратуру — на основании Постановления Конституционного Суда РФ от 13.01.2020 N 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой».
Нужно ли показывать эпикриз в похоронном агентстве — например, когда решается вопрос, хоронить ли человека в закрытом гробу или нет?
Информацию о допустимом способе захоронения предоставляют в морге при получении медицинского свидетельства о смерти. Если родственники получали его самостоятельно, то они сами и сообщают ритуальному агенту особенности конкретной ситуации.
Если документы оформляют представители ритуального агентства, сотрудники морга и передадут им всю необходимую информацию о способе захоронения.
Какие правила действуют в отношении тех, кто умер от ковида?
На практике же похоронное дело находится в ведении органов местного самоуправления, и поэтому те могут устанавливать собственные ограничения, как это происходит, например, в Москве.
Столичные санитарные требования содержатся в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 декабря 2016 г. N 1064 (п.7.10.): «Тела умерших от инфекции, вызванной новым коронавирусом (COVID-19), помещать в пластиковые пакеты, дезинфицировать снаружи, размещать в трупохранилище для сохранения до дня похорон, не проводить бальзамирование тел умерших, чтобы избежать чрезмерных манипуляций с телом. Осуществлять выдачу тела родственникам из ПАО по следующей схеме: поместить тело во второй пластиковый черный пакет, продезинфицировать снаружи, выдавать в закрытом гробу без церемонии прощания (получают тело не более 3-х человек). Рекомендовать родственникам умерших от коронавирусной инфекции (COVID-19) кремировать тела умерших».
Подготовила Дарья Шипачева.
Благодарим за помощь в подготовке статьи сотрудников социальной службы Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и юрисконсульта фонда «Вера» Анну Повалихину.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Глава 16 ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО
Констатация летального исхода
В 2003 году Минздрав РФ издал Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утв.
В соответствии с этим приказом факт смерти больного в истории болезни удостоверяется при обязательном описании ее признаков.
Констатация биологической смерти осуществляется врачом (часть 5 статьи 66 Федерального закона № 323-ф3).
Функциональные признаки посмертных изменений таковы: а) отсутствие сознания, б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления, в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
В случаях смерти больного заключительный эпикриз называется посмертным. Он завершается заключительным диагнозом, который часто тоже называется посмертным.
Посмертныйдиагнозсущественноотличаетсяотклинического диагноза. Он строится на концепции первоначальной причины, то есть на выборе той болезни или травмы, которая вызвала цепь болезненных процессов, приведших к смерти. Это продиктовано необходимостью предотвращения смерти от болезней. А в этом отношении наиболее эффективной мерой является какое-либо воздействие на первоначальную причину, чтобы, оказав необходимую помощь, помешать ей проявить
свое действие и прервать цепь процессов, приводящих к смерти.
Врач, проставляя в истории болезни посмертный диагноз, обязан в первую очередь определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее больного к смерти (например, кома, сердечная недостаточность, отек легких, головного мозга и пр.). А затем, проанализировав цепь болезненных событий, приведших к летальному исходу, ему надо выделить изначальную причину возникновения этой цепи событий.
Основным заболеванием указывается то, которое явилось первоначальной причиной смерти, а не то, по поводу которого умерший больной поступил в больницу и получал стационарное лечение. Поэтому, например, в случае смерти больного шизофренией от инфаркта миокарда в качестве основного заболевания указывается инфаркт миокарда. Шизофрения становится сопутствующей болезнью.
В тех случаях, когда основное заболевание, ставшее первоначальной причиной смерти, представлено одной нозологической единицей, оно называется простым основным заболеванием. Когда же такое основное заболевание представлено комбинацией нозологических единиц, то приходится иметь дело с конкурирующими, сочетанными заболеваниями, или с основным и фоновым заболеванием. Из двух конкурирующих или сочетанных заболеваний врач на свое усмотрение должен выбрать только одну нозологическую
единицу, которая и считается первоначальной причиной смерти. Предпочтение отдается той патологии, действие которой в наиболее вероятной степени привело к летальному исходу, или той нозологической единице, которая в силу имеющихся эпидемиологических причин имеет первостепенное значение. Когда же приоритет установить не удается, то предпочтение отдается тому заболеванию, которое потребовало наибольшего числа лечебно-диагностических мероприятий и отражает профиль отделения, в котором умер больной.
В случаях смерти больного, возраст которого превышает 80 лет, а в истории болезни нет указаний на какое-либо заболевание, которое можно рассматривать как причину смерти, в качестве такой причины можно указывать старость (рубрика К54)
В психиатрических больницах часто в качестве основного заболевания, ставшего первоначальной причиной смерти, указывается пневмония.
Если причиной смерти является алкоголизм (документально подтвержденный), то в качестве основного заболевания указывается синдром зависимости от алкоголя. Если же имеются указания на абстинентное состояние с делирием, амнестический синдром, резидуальные или отсроченные психические расстройства в связи со злоупотреблением алкоголем, то указываются соответствующие заболевания. В тех же случаях, когда летальный исход при алкоголизме был обусловлен поражением печени («Алкогольная болезнь печени»
— К70), то именно эта нозологическая единица кодируется, как основная причина смерти.
В случаях смерти от наркомании, когда причиной летального исхода стал сепсис, возникший как следствие инъекции психоактивного вещества, в качестве основного заболевания указывается наркомания.
Алгоритм действий врача в случае смерти больного
Регистрация смерти производится отделом ЗАГС на основании паспорта умершего и «врачебного свидетельства о смерти». Врач, заполнивший это свидетельство, несет ответственность перед государством.
При обычных обстоятельствах к смерти больных в стационаре имеет отношение лечащий или дежурный врач. В этих случаях последовательность действий врача следующая:
Шаг 2. Написать эпикриз, который должен содержать: а) данные о развитии болезни, б) об основных лечебных мероприятиях, в) о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнении), г) обоснование окончательного диагноза и его формулу.
Шаг 3. Записать на титульном листе истории болезни (оборотная сторона) формулу окончательного диагноза со всеми рубриками (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни). В окончательно диагнозе не допускаются сокращения, эпонимы (кроме принятых международной классификацией болезней). Весь диагноз должен быть написан на одном языке и разборчиво. После диагноза должна следовать разборчивая (с расшифровкой) подпись врача, который написал диагноз.
Шаг 4. Обеспечить идентификацию трупа, вначале определив, есть ли ранние объективные признаки трупных изменений (окоченение, охлаждение, трупные пятна), а затем
проследить, чтобы к трупу была прикреплена бирка содержащая фамилию умершего, номер его истории болезни и дату смерти (любые надписи на трупе запрещены). Только после этого труп может быть перемещен в трупохранилище или в морг.
Шаг 5. Передать оформленную историю болезни умершего заведующему отделением, который должен ее проверить и подписать окончательный диагноз. После этого передать историю болезни для визирования главному врачу (или его заместителю по медицинской части).
Шаг 6. Отправить труп на вскрытие (если администрацией больницы не разрешена выдача трупа без вскрытия). Лечащий врач обязан присутствовать на аутопсии больного, которого он вел, в целях повышения своей квалификации. Врачебное свидетельство о смерти после аутопсии выдает патологоанатом.
Право отмены вскрытия при объективно верифицированном диагнозе принадлежит главному врачу (кроме случаев, когда отмена вскрытия запрещена).
Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию. Исключений из этого правила немного. Они приведены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 67). Трупы умерших не подвергают патологоанатомическому вскрытию, если таким было волеизъявление самого умершего, высказанное им при его жизни, а также по религиозным или иным мотивам.
Распоряжением Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 14 апреля 2006 года № 260-р (в редакции Приказа Департамента здравоохранения Москвы от 08 февраля 2012 года) утверждена форма такого заявления:
(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)
На основании статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. Ы8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 г. N 101
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизита документа, подтверждающего право представлять
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть),отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего___________________________
(место смерти и дата)
(Ф.И.О. и возраст умершего) по причине (нужное подчеркнуть):
— по религиозным мотивам;
— по иным мотивам,основаниям(указать)
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу
(наименование ЛПУ) по поводу качества диагностики и лечения.
«___ »__________ 201_ г.________________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
«___ »__________ 201_ г.________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)
дежурный врач. Им принадлежит право принятия решения об
отмене вскрытия. Письменное указание об отмене вскрытия делается не в форме резолюции на заявлении родственников, а в виде специальной записи в истории болезни, в которой приводится обоснование причины отмены вскрытия.
Отмена вскрытия не допускается в определенных случаях:
подозрения на насильственную смерть;
невозможности установления заключительного клинического диагноза той болезни, которая привела к смерти больного (или ставшей непосредственной причиной смерти);
оказания умершему пациенту медицинской помощи в стационаре менее одних суток;
подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов;
смерти, связанной с проведением диагностических или лечебных мероприятий;
смерти от инфекционного заболевания или подозрении на него;
смерти от онкологического заболевания при отсутствии
гистологической верификации опухоли;
смерти от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
смерти беременных и рожениц;
необходимости судебно-медицинского исследования.
История болезни, направляемая патологоанатому, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных больному исследований (рентгенограммы, ЭКГ и ЭЭГ, лабораторные анализы и пр.), указание главного врача или его заместителя о цели направления трупа в патолого-анатомическое учреждение (на вскрытие, судебномедицинское исследование, сохранение и др.). Оформленная должным образом, история болезни представляется в патологоанатомическое отделение (бюро) одновременно с трупом не позднее 10 часов утра дня, следующего за днем смерти больного.
После проведения патолого-анатомического исследования трупа в историю болезни вносится краткий протокол исследования с подробным патолого-анатомическим диагнозом и патолого-анатомическим эпикризом; в случае расхождения диагноза с клиническим указывается степень расхождения и его предположительная причина.
История болезни с внесенным в нее патолого-анатомическим диагнозом передается в медицинский архив больницы не позднее 10 дней после вскрытия трупа.
Иногда в психиатрической больнице умирают больные, личность которых к моменту смерти остается документально не установленной. В отношении такого рода неопознанных трупов Федеральный закон от 25 июня 2012 года № 87-ФЗ «О внесении изменения в статью 178 Уголовнопроцессуального кодекса Российской Федерации», которым закрепил положение, согласно которому кремирование неопознанных трупов не допускается. Эти трупы подлежат
Порядок передачи тела на вскрытие
Трупы умерших в больнице вместе с оформленной историей болезни должны быть переданы в прозектуру не позже 10 часов утра следующих за смертью суток. При направлении тела в документах необходимо приложить 2 экз. описи ценностей умершего (протезы из драгметаллов, драгоценности и др.).
Паспортные данные умершего, росписи принимавшего, выдававшего труп и родственника получившего труп для захоронения вносятся в «Журнал регистрации и выдачи трупов» который ведется в прозектуре.
Оформление врачебного свидетельства о смерти
«Врачебное свидетельство о смерти» относится к документам строгой отчетности. Оно заполняется врачом патологоанатомом только по паспорту умершего и только после вскрытия (если оно производилось). Если вскрытие не производилось, то врачебное свидетельство о смерти должен заполнять тот врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.
Если для определения диагноза необходимы дополнительные исследования,томожновыдать«предварительноесвидетельство о смерти» которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти «взамен предварительного». Если родственники обращаются за вторым свидетельством о смерти (когда первое, по их словам, утеряно), то дубликат на руки не выдается, он отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.
Сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов
После аутопсии патологоанатом должен сообщить лечащему врачу (если тот присутствует на вскрытии) результаты клиникоанатомических сопоставлений, которые могут быть по рубрике «основное заболевание»: совпадение или расхождение, по рубрикам «осложнения» и «сопутствующие»: распознаны,
Совпадением диагнозов считаются все случаи, когда по рубрике «основное заболевание» в окончательном и патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и названия болезней. Порядок перечисления заболевания или их отношения (конкурирующие, сочетанные, первое и фоновое) при сличении диагнозов не учитываются.
Так как окончательный диагноз довольно часто не рубрифицируется (что патологоанатом должен отмечать в перечне дефектов), то рубрикой «основное заболевание» патологоанатом будет считать начало диагноза до первого осложнения. В случае, если окончательный диагноз начинается не с заболеваний, а с синдромов-осложнений, либо название болезней неразборчиво, то результатом клинико- анатомического сличения диагнозов заведомо будет «расхождение по отсутствию». В этом случае патологоанатом в порядке оказания профессиональной любезности может пригласить лечащего врача или зав. отделением и предложить им исправить очевидные ошибки в оформлении окончательного диагноза (но только до начала вскрытия).
После начала аутопсии любые исправления в истории болезни запрещены.
Со своей стороны, лечащий врач может ожидать от патологоанатома разъяснений по любым интересующим проблемам конкретного случая, может пригласить заведующего патологоанатомическим отделением для арбитража при решении неясных и спорных вопросов, может требовать коллегиальной консультаций случая главными специалистами и профессорами.
Есть три категории расхождений диагнозов:
Причины диагностических ошибок:
Объективные: кратковременность пребывания (менее 24 часов), атипичность развития и течения болезни, редкость и неизученность болезни, невозможность обследования по объективным причинам.
Субъективные: недообследование больного; недоучет- переоценка данных анамнеза, клиники, лабораторноинструментальных; неверное оформление и построение окончательного диагноза.
Обычно такой анализ проводился:
комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ), где рассматривались все случаи смерти в порядке текущего контроля.
на клинико-анатомических конференциях. Здесь рассматриваются случаи расхождений 2-ой категории, а также случаи, представляющие очевидный научный и практический интерес: с атипичным течением, с лекарственной болезнью, от острых инфекционных заболеваний, случаи запоздалой диагностики, неверного лечения, других дефектов медицинской помощи.
лечебно-контрольной комиссией (ЛКК), где рассматривались случаи грубых ошибок в диагностике и лечении, которые привели к смерти.
В настоящее время Федеральный закон № 323-ФЭ не предусматривает существование в медицинских организациях ни КИЛИ, ни ЛКК. Клинико-анатомический анализ теперь проводится врачебными комиссиями и на клиникоанатомических конференциях врачей.