описание гематомы в истории болезни

Пример. Описание кровоподтека в области глаза: «Верхнее и нижнее веки глаза на участке размерами 5х4 см (при закрытом глазе) отечны

Описание кровоподтека в области глаза: «Верхнее и нижнее веки глаза на участке размерами 5х4 см (при закрытом глазе) отечны, сине-багрового цвета в центре с зеленоватым оттенком по периферии. Вследствие отечно­сти правая глазная щель несколько уже левой. На склере у наружного угла правого глаза имеется неправильной формы кровоизлияние красного цвета размерами 0,5х0,3 см. При надавливании на края правой глазницы отме­чается небольшая болезненность».

Рана — повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек и обычно проникающее в глубжележащие ткани.

Раны связаны с тремя основными опасностями для че­ловека:

2) возможностью внедрения инфекции через поврежденные покровы;

3) нарушением анатомической и функциональной целости органов и тканей.

Судебно-медицинскому эксперту обычно не приходится ос­матривать повреждения в ближайшее время после их причине­ния, так как потерпевшим прежде всего оказывается медицин­ская помощь. Поэтому правильное описание повреждения должно производиться медицинским персоналом в медицинских документах. Этими описаниями в дальнейшем придется пользо­ваться эксперту при проведении экспертизы. Если же потер­певший по каким-либо обстоятельствам направляется к судебно-медицинскому эксперту сразу же после травмы, последний обязан принять меры для оказания первой помощи, осмотреть рану с соблюдением всех правил асептики и направить потер­певшего к хирургу для требуемого лечения. Иногда бывает необ­ходимо осмотреть рану вскоре после поступления потерпевшего в лечебное учреждение. Такой осмотр может производиться только с разрешения лечащего врача и с его участием.

Судебно-медицинское значение ран заключается в том, что они, как правило, указывают на место приложения травмирую­щей силы и дают возможность установить вид ранящего пред­мета. Так, раны от тупых предметов имеют обычно неровные, кровоподтечные, осадненные, размятые и несколько отслоенные от подлежащих тканей края с соединительно-тканными пере­мычками в глубине; раны от острых предметов характеризуются ровными, неосадненными краями, отсутствием перемычек меж­ду ними, остроугольными, закругленными или П-образными концами, значительным зиянием, особенно при перпендику­лярном повреждении эластических волокон.

Кроме вида орудия, по характеру и особенностям ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возмож­ности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы.

Источник

Описание гематомы в истории болезни

От правильного описания телесных повреждений врачами-клиницистами зависит объективизация диагноза, решение вопросов об орудии, механизме и давности травмы. Экспертиза проводится в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь.

Судебно-медицинская экспертиза характера и степени тяжести телесных повреждений решает следующие вопросы:

1) определяет вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана и др.), его локализацию и особенности;

2) устанавливает давность причинения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;

3) определяет свойства травмирующего предмета;

4) устанавливает механизм возникновения повреждений;

5) определяет тяжесть телесного повреждения.

Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Судебно-медицинское значение ссадин состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.

Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Судебно-медицинское значение кровоподтеков состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также могут отображать форму предмета, которым они причинены.

Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Судебно-медицинское значение ран состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также в них могут отобразиться некоторые особенности предмета, их причинившего.

Достаточное описание ран врачами лечебных учреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение.

Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судебно-медицинской экспертизы. Если того требует состояние пациента, врачами проводится хирургическая обработка раны (иссекаются мягкие ткани, накладываются хирургические швы и т. д.), и эксперт уже без содержащихся в медицинских документах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.

При локализации всех повреждений рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Описывая повреждения на конечности, следует указывать ее поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передне-наружная и т. д.) и уровень расположения (условно разбив конечность на трети — верхнюю, среднюю и нижнюю). На грудной клетке для уточнения локализации обнаруженного повреждения необходимо придерживаться указания, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (средне-ключичной, паравертебральной, передне-подмышечной, средне-подмышечной, задне-подмышечной, лопаточной, околопозвоночной) оно расположено.

Схема описания ссадины и кровоподтека

Цвет кровоподтека меняет свою окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.

Также описываются особенности состояния окружающих мягких тканей, если таковые имеются (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).

Схема описания ран

Источник

Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

МКБ-10

Общие сведения

Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

Источник

Гематома

Скопление сгустков или жидкой крови в мягких тканях тела, образовавшееся из-за разрыва кровеносных сосудов, называют гематомой. Самой распространенной разновидностью патологии является обычный синяк. Однако это понятие включает намного более тяжелые и сложные случаи, которые нельзя оставлять без квалифицированной медицинской помощи. Кровь, вытекающая из сосуда, раздражающе действует на окружающие его ткани, следствием чего становится появление болезненных ощущений, отека тканей и других признаков развивающегося воспаления. Кроме того, гематома сдавливает расположенные рядом с ней ткани или органы, что может привести к развитию осложнений.

Общие сведения

Повреждения небольшого размера, как правило, не требуют никакого лечения и рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При образовании обширных гематом существует риск попадания инфекции и развития нагноения. Наиболее часто гематомы образуются у представителей младших возрастных групп – детей, подростков и молодежи, которым присуща высокая физическая активность. Еще одной «группой риска» являются люди с повышенной хрупкостью сосудистой стенки, а также с нарушениями свертываемости крови.

Почему гематома меняет цвет

Медики выделяют три отдельные стадии гематомы, через которые она должна пройти, прежде чем полностью исчезнуть. Каждая из них характеризуется определенным цветом кожи, сквозь которую просвечивает кровоизлияние.

Визуальные симптомы гематом наиболее хорошо заметны в случаях, когда излияние крови происходит в подкожном слое. Если же сгусток образуется в более глубоких слоях мягких тканей, то снаружи заметна лишь небольшая, но болезненная припухлость. Такие образования намного более опасны, поскольку процесс протекает незаметно и может сопровождаться осложнениями.

Виды повреждений

Чем быстрее образуется гематома, тем тяжелее протекает выздоровление. Травмы этого рода подразделяют на:

Лечение гематом среднего и тяжелого типа должно проводиться под наблюдением врача, чтобы исключить возможные негативные последствия травмы.

Кроме тяжести повреждения, существуют и другие критерии классификации гематом:

Практически всегда кровоизлияние представляет опасность для здоровья, поэтому для ликвидации его последствий нужно сразу после травмы обратиться за врачебной помощью.

Методы обследования

Для диагностики гематом необходимо обратиться к травматологу. При локализации кровоизлияния глубоко в мышечной ткани, суставах либо внутренних органах визуальный осмотр дает слишком мало информации, чтобы врач мог объективно оценить тяжесть поражения и степень опасности травмы. В таких ситуациях больному назначают:

По результатам обследования врач назначает соответствующие процедуры.

Как убрать гематомы?

После установления характера и особенностей гематомы лечение назначают в соответствии с полученной информацией:

Сроки восстановления зависят от масштабов поражения, наличия или отсутствия инфекции и других факторов.

Часто возникающие вопросы

Как избавиться от гематомы народными методами?

Народные средства помогают только при небольших и неопасных поверхностных повреждениях. Для ускорения рассасывания к синяку можно прикладывать компресс из размятого капустного листа, смешанную с вазелином бодягу, смоченные в растворе мумие тампоны. При глубоко расположенных или обширных повреждениях необходимо обратиться к врачу.

Чем опасна гематома?

Наибольшую опасность для здоровья, а иногда и для жизни представляют гематомы, образующиеся в глубине тканей, внутри органов или суставов. Крупное кровоизлияние опасно возможным развитием инфекции, воспалением и нагноением. При повреждении сустава может развиться бурсит, синовит или гемартроз, результатом чего становится инвалидность. Кровь в полости брюшины приводит к перитониту. Гематомы головного мозга приводят к нарушению функций этого органа с тяжелыми последствиями в виде ухудшения когнитивных функций, паралича частей тела и др.

Как лечить гематому в первые часы после травмы?

Сразу после ушиба необходимо оказать пострадавшему первую помощь: приложить к травмированному месту лед, затем туго забинтовать поврежденную конечность, чтобы перекрыть вытекание крови в ткани. Повязка не должна оставаться дольше двух часов. За это время необходимо добраться до травмпункта, где пациент получит необходимую профессиональную помощь.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Источник

Описание гематомы в истории болезни

История болезни: Постравматическая гематома правой голени

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1. ФИО: _______________
2.Профессия, место работы: ________________
3. Дата и время поступления: 6.03.13 в 13.00, направлен поликлиникой №6
4.Диагноз при направлении: Тромбофлебит глубоких вен конечности
5.Диагноз при поступлении: Постравматическая межмышечная гематома правой голени
6. Клинический: Постравматическая гематома правой голени
7.Окончательный: Постравматическая гематома правой голени
8. Операции: 6.02.13 в 15.00 Вскрытие гематомы правой голени.
9.Виды обезболивания: Местная анестезия
10. Осложнения во время операции: Не выявлено
11.Исход (дата выписки): продолжает лечение в стационаре

II. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациент предъявлял жалобы на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов пациента 27.01.13 упал в яму и подвернул правую ногу. После этого отмечал появление болезненности в области правого коленного сустава. Утром 28.01.13 продолжала беспокоить боль в коленном суставе, появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности правой голени. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства к травматологу, где было проведено рентгенологическое исследование коленного сустава. Врачом было поставлено заключение о повреждении мениска правого коленного сустава и выдан больничный лист на 10 дней. В течение этих дней пациент отметил исчезновение болей в коленном суставе, незначительное уменьшение отека голени и голеностопного сустава, но произошло усиление боли на задней поверхности правой голени. Отмечалось усиление боли при движении. В субботу 2.02.13 вызывал скорую помощь из-за сильных болей в голени по задней поверхности, было введено обезболивающее. 6.02.13 пришел на повторный прием к травматологу. Врачом, совместно с заведующим был поставлен диагноз: тромбофлебит глубоких вен голени и скорой для дальнейшего лечения доставлен в стационар.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве болел простудными заболеваниями. Служил в армии. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций не было Трансфузионный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не отмечает. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

V. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение спокойное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания
Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции подвижны, не спаянны с окружающими тканями
Костно-мышечная система: отмечается болезненность в области задней поверхности правой голени, усиливающиеся при движении.

Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено, свободное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:

L. parasternalis
6 ребро
—

L. medioclavicularis
6 ребро
—

L. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро

L. axillaris media
8 ребро
8 ребро

L. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро

L. scapularis
10 ребро
10 ребро

L. paravertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 4см – правое; 3см — левое.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
При проведении аускультация: дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-74 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД.-130/80 мм. рт-ст. Границы сердца в норме.
Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:

Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, не обложен.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, б/болезненный. Асцита нет.
Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна и доступна в любых отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочеполовая система.
Болей в поясничной области нет. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное.

Нервная-психическая система.
Сознание ясное. Ариентирован в пространстве, месте и времени. Сон не нарушен. Двигательных и чувствительных расстройств не обнаружено.

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Анализ крови на глюкозу
4.Анализ крови на групповую принадлежность и резус фактор
5.УЗИ мягких тканей правой голени
6.ЭКГ

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании :
-жалоб пациента: на на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
-анамнеза заболевания: 27.01.13 в результате падения в яму произошла травма правой нижней конечности, после которой появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности голени, усиливающееся при движении.
-данных осмотра: на правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.
-на основании данных УЗИ исследования мягких тканей: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава.
Можно поставить диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
-Оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени.
-С целью обезболивания назначен Sol. Ketorol 3%-1,0 в/м.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны правой голени. Положение активное. Объективно: Кожный покров обычной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Дыхание в легких везикулярное, выслушивается одинаково по всем полям легких.
Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Патологических шумов не определяется. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка на правой голени незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо. Лечебные и диагностические назначения без изменений

Состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительную болезненность в области п/о раны на правой голени.
Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Патологических шумов не определяется. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо.

Состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренную боль в правой голени. Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Лечебные и диагностические назначения без изменений

XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни, для здоровья и для работы благоприятный.

XII. ЭПИКРИЗ.
Пациент _______________ (15.02.1967) поступил в стационар 6.02.13 с жалобами на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
С целью уточнения диагноза было проведено УЗИ мягких тканей правой голени (заключение: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава).
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
На основании данного диагноза было проведено оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени. После операции состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области п/о раны правой голени. Продолжает лечение в стационаре.

Источник