описание грудных желез у мужчин в истории болезни

История болезни

3) Место работы, профессия не работает (в отпуске по уходу за ребёнком).

Учитель начальных классов.

4) Место жительства г. Смоленск ул. Рыленкова 48/31.

5) Дата поступления в клинику 2.12.03.г.

6) Дата начала курации 19.12.03.г.

7) Клинический диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб

Жалобы.
Главные. При поступлении больная жаловалась на боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала.
Повышение температуры до 39(С., озноб.
Второстепенные. Пациентка предъявляла жалобы на головные боли, общую слабость, недомогание, тошноту.

История развития настоящего заболевания. а) через три дна после последней менструации остро, без видимых причин появились сильные боли внизу живота, без точной локализации. Боли были постоянного характера без иррадиации. Параллельно болям поднялась температура до 39,5 (С., пациентка вызвала бригаду скорой неотложной помощи и была ей госпитализирована в гинекологическое отделение КБСМП. При поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота. б) Заболевание началось без видимых причин, хотя пациентка указывает на ангину, которая закончилась буквально за 1-2 дня до болезни. в) Заболевание характеризовалась болевым (боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации), лихорадочным (температура до 39,5
(С) обще-астеническим (жалобы на общую слабость недомогание) и интоксикационным (головные боли тошнота) синдромами.

Анамнез жизни.
Больная родилась в срок, в семье учителей, единственным ребенком.
Вскармливалась на искусственном питании с 6-и месяцев. Ходить и говорить начала в скок. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов и поступила в СГПУ, который окончила в 2000 году. Работала в школе, учителем начальных классов. В январе 2003 года родила дочь. Сейчас больная находится в отпуске по уходу за ребёнком. Больная замужем.
Отец пациентки умер в 1998 году в возрасте 60-ти лет от инфаркта миокарда.
Страдал хроническими заболеваниями: язвенная болезнь, хронический бронхит, гипертоническая болезнь.
Матери пациентки 61 год. Хроническими заболеваниями не страдает.
Дочь относительно здорова.
Больная живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с мужем и дочерью. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больной загрязнителей окружающей среды нет.
Правила личной гигиены больная соблюдает.
Пациентка курит с 19-х лет по одной пачке на 4-5 дней, во время беременности не курила. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питанье полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.
Больная отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха.
Указаний на болезнь Боткина нет. Венерические заболевания у себя отрицает.
Имеет хронические заболевания: хронический пиелонефрит, хронический гастрит, артериальная гипертония, диффузный нетоксический зоб.
Аллергию на лекарственные средства у себя отмечает на витамины, на какие указать затрудняется. Аллергическая реакция по типу крапивницы.
Акушерско-гинекологический анамнез.
А) менструации начались с 15 лет сразу регулярные длительностью 4-5 дней через 28 дней. Менструации были умеренно болезненные, не обильные со сгустками крови. После родов характер менструаций не изменился, но промежуток между ними увеличился до тридцати дней.
Б) Секреторная функция. Секреторная функция не нарушена. Выделения из половых путей бело-желтого цвета, умеренные, без запаха, окружающие ткани не раздражают.
В) половую жизнь пациентка ведёт с 19-ти лет. Половая жизнь регулярная.
Случайные половые связи отрицает. Половое влечение и чувство удовлетворения имеются. Болей при сношении нет. От беременности предохраняется презервативом. Муж относительно здоров.
Г) от начала половой жизни до наступления беременности прошло шесть лет. В январе 2003 года у пациентки родился здоровый мальчик весом 3850 гр.
Беременность протекала под угрозой прерывания. Рода срочные, путем операции кесарево сечения. У больной был один аборт, в 2000г.
Д) гинекологические заболевания у себя отрицает

Общий осмотр. (ektoskopia).
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический, повышенного питания.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена в основном на бёдрах и передней брюшной стенке. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 167 см
Масса тела: 79 кг
Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой системы.
INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.
Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
Percussio.Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление: систолическое 140 мм. рт. ст. диастолическое 75 мм. рт. ст. пульсовое 65 мм. рт. ст.

Дыхательная система.
Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гипестенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы
Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.
Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.

Пищеварительная система.
Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек.
Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени и перкуторные размеры селезенки в пределах нормы. Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Гинекологические, физические методы исследования.

1) Обследование молочных желез. Молочные железы развиты соответственно полу и возрасту, соски нормальной окраски. Ореол сосков не приподнимается над поверхностью железы. Уплотнений молочных желез не выявлено. Отделяемого из молочных желёз нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.

2) Обследование живота. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры матки в пределах нормы, при пальпации матка плотная, безболезненная. Пидатки пропальпировать не удалось из-за выраженного жирового слоя.

3) Внутреннее гинекологическое обследование.
Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту.
Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей. Оволосение по женскому типу.
Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений.
Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
PV. Шейка сформирована, зев закрыт. Движения за шейкой матки болезненные.
Придатки с обеих сторон не пропальпировать из-за развитого жирового слоя.
Проекция их безболезненна. Выделения – бели.
В зеркалах шейка матки без видимой патологии, проходима для двух пальцев, умеренно растяжима. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
Слизистая влагалища без видимой патологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специфических акушерско-гинекологических методов исследования.

Клинический анализ крови.
|Дата/нор|с/ж |1,008-1,|прозрачн|0-2 |До-0,33 |Нет |нет |
|ма | |0025 |ая | | | | |
|3.12.03 |с/ж |1.013 |прозрачн|5-6 |0,33 |0-1 |нет |
| | | |ая | | | | |

Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.

Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.
Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е
Сорбционная способность эритроцитов 68,8%
Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.

Коагулограмма от 3.12.03.г.
Протромбиновый индекс 94%
Протромбиновое время 16 сек.

УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.
Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер
57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по задней стенке в верхней трети гетерогенна.
М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена.
Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.
Шейка матки определяется, структура не изменена.
Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме до 11.
Левый 29х26
Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная жидкость в небольшом количестве.
Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.

Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.

Заключения специалистов.
1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.
Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.
2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.
Ds: Основной: артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б»

Фон: ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.

Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.

Диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.

Обоснование диагноза и диф. диагностика.
Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб на боли внизу живота, без четкой локализации, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не купировались. Повышение температуры до 39(С., озноб.

2) Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины, то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.

4) Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.

Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от аппендицита и перекрут ножки опухоли.
|признак |Воспаление |Острый аппендицит |Перекрут ножки|
| |придатков | |опухоли |
|Начало |Постепенное, обычно|Внезапное появление |Внезапное |
|заболевани|предшествуют |резких болей с |начало |
|я |признаки |иррадиацией в правую |заболевания, |
| |гинекологического |подвздошную область и |отсутствие в |
| |заболевания в |правое подреберье, |анамнезе |
| |анамнезе, |тошнота, рвота. |указаний на |
| |недомогание, боли, | |воспалительные|
| |бели. | |заболевания |
| | | |придатков |
| | | |матки. |
|Клинически|Лейкоцитоз без |Лейкоцитоз в первые |Отклонений в |
|е анализы |тенденции к |часы заболевания, |начальной |
| |быстрому |быстрое нарастание его |стадии может |
| |нарастанию, |(12-20*10^9/л), с |не быть. |
| |незначительный |выраженным сдвигом | |
| |сдвиг лейкоцитарной|лейкоцитарной формулы | |
| |формулы влево, |влево. | |
| |значительное | | |
| |увеличение СОЭ. | | |
|Данные |Наличие |Болезненное образование|Обнаружение в |
|влагалищно|болезненного |не определяется, при |области |
|го |образования с одной|пальпации заднего свода|придатков |
|исследован|или обеих сторон от|боли нет, смещения |опухолевидного|
|ия |матки, резкая |шейки матки |образования |
| |болезненность при |безболезненны. |округлой |
| |попытке смещения | |формы, |
| |матки. | |болезненного |
| | | |при смещении. |
|Симптомы |Отсутствуют или |Все симптомы выражены |В начале |
|Ровзинга, |нерезко выражены. |отчетливо |заболевания |
|Щеткина-Бл|Симптом | |симптомов |
|юмберга, |Щеткина-Блюмберга и| |раздражения |
|Ситковског|локальное | |брюшины не, а |
|о, |напряжение мышц | |далее при |
|напряжение|передней брюшной | |присоединении |
|мышц |стенки могут иметь | |некроза могут |
|передней |место. | |выявляться. |
|брюшной | | | |
|стенки | | | |
|Симптом |Чувствительность |Болезненность в области|Чувствительнос|
|Промптова.|позади маточного |позади маточного |ть позади |
| |углубления |углубления, |маточного |
| |незначительна, |приподнимание матки |углубления |
| |приподнимание матки|почти безболезненно. |незначительна,|
| |резко болезненно. | |приподнимание |
| | | |матки резко |
| | | |болезненно. |
|Изменение |Постепенное |Все признаки |Все признаки |
|в |затихание острых |заболевания быстро |заболевания |
|состоянии |явление на фоне |прогрессируют, общее |прогрессируют,|
|больных |противовоспалительн|состояние быстро |общее |
|при |ого общего и |ухудшается, нарастают |состояние |
|дальнейшем|местного лечения |явления перитонита. |ухудшается, |
|наблюдении|(антибиотики, лёд | |нарастают |
|. |на низ живота, | |явления |
| |свечи с | |перитонита. |
| |белладонной, | | |
| |покой). | | |

Этиология и патогенез.

1) Диета стол №15.
2) Режим постельный, при стихании процесса расширение режима.
3) Глюкоза 400-5% с инсулином в/в.
4) Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл физ. р-ра в/в 3 дня
5) Метрагил 100.0 в/в 1раз в день в течении трёх дней.
6) Фортум 1.0х3р 6дней
7) Глюконат Са 105 –10 мл
8) Аспирин 0.25 х1раз
9) Свечи с индометацином 7 дней
10) Амоксиклав 0.650х2 р. после отмены предыдущих антибиотиков.
11) Метронидазол 0.25х3р
12) Витаминотерапия. С, В:, Б12, А, фолиевая кислота.
13) Магнитотерапия.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой сон, головные боли.

PS=69 в мин. АД=145/75. кожные покровы чистые. Живот мягкий, б/болезненный, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент 2-го тона над аортой. Физиологические отправления в норме.

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Прогноз.
1) Для жизни благоприятный.
2) Для трудоспособности – благоприятный.
3) Для менструальной функции – сомнительный (возможны нарушения менструальной функции).
4) Для детородной функции – сомнительный (возможно развитие бесплодности из- за облитерации маточных труб).
5) Для сексуальной функции – благоприятный.

Эпикриз.
Машей Оксана Александровна 1977 года рождения находится на госпитализации в гинекологическом отделении КБСМП г. Смоленска со 2.12.03 с диагнозам двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии осложнение – пельвиоперитонит. В стационар пациентку доставила бригада скорой мед.
Помощи. При поступлении пациентка жаловалась на: боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала.
Повышение температуры до 39(С., озноб. В стационаре после проведенного обследования (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗИ органов брюшной полости) назначено лечение (антибактериальное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее.) после проведенного лечения состояние больной улучшилось, прекратились боли, снизилась температура.

Источник

Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У МУЖЧИН

В.П. Летягин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Опухоли молочных желез у мужчин встречаются значительно реже, чем у женщин. Их, как и у женщин, можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных опухолей наиболее частой является гинекомастия (от греческого gyne – женщина и mastos – грудь). Клинически удобнее всего различать 2 формы: диффузную и узловую.

Интерес онкологов к гинекомастиям связан с фоновостью данного процесса для последующего возникновения и развития рака молочной железы: частота развития рака молочной железы у данной группы в 3-5 раз выше, чем в общей популяции.

Классическое определение гинекомастии (ВОЗ): дисгормональный гиперпластический процесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов.

К этиологическим моментам возникновения гинекомастий относят: состояние затяжного стресса (неудовлетворенность семейным положением, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, неблагоприятные сексуальные факторы), состояние эндокринной системы (гиперэстрогения, что часто связано с хронической печеночной недостаточностью вследствие алкоголизма).

Частота развития рака на фоне пролиферативных форм гинекомастии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больным. Причем риск перехода узловой формы в рак колеблется от 9,3 до 12,2%.

Клинически диффузная гинекомастия проявляется болезненным набуханием одной или обеих молочных желез, в ряде случаев с выделениями из сосков различного характера, грубой дольчатостью, тяжистостью, множественными уплотнениями, носящими непостоянный характер. При узловой гинекомастии участки уплотнения, чаще в одной молочной железе, носят постоянный характер и имеют тенденцию к увеличению.

Основными диагностическими методами, помимо клинического, являются маммография, УЗИ и пункционная биопсия образования (с последующим цитологическим исследованием полученного материала).

Лечение диффузной формы гинекомастии всегда консервативное. Комплекс лечебных мероприятий зависит от выраженности клинической симптоматики и данных рентгенологического исследования, а также данных обследования гормонального статуса больного.

Узловые формы гинекомастии следует лечить хирургическим методом. В отличие от узловой мастопатии у женщин, при которой стандартным оперативным вмешательством является секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, у мужчин выполняется подкожная мастэктомия с сохранением соска и срочным гистологическим исследованием.

Рак молочной железы у мужчин встречается в среднем в 100 раз реже, чем у женщин. Данные литературы, касающиеся различных аспектов диагностики и лечения рака молочной железы у мужчин немногочисленны. Современные тенденции лечения рака молочной железы у мужчин заключаются, во-первых, в точном установлении истинной стадии заболевания, во-вторых, в усовершенствовании методов комбинированного и комплексного лечения, включающих в себя помимо хирургического лечения лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию в зависимости от стадии заболевания. Наиболее часто данное заболевание встречается в 6-7 декадах жизни, хотя может встречаться в возрасте от 9 до 90 и более лет. Средний возраст составляет 60-65 лет [16,17,18,].

Чаще всего опухоль локализуется в центральных отделах молочной железы, а именно в субареолярной зоне. Поэтому примерно у половины больных на момент обращения обнаруживается симптом втяжения соска. Выделения из соска встречаются относительно редко и носят характер от серозных до кровянистых.

Фиксация кожи над опухолью наблюдается примерно у трети больных (симптомы «умбиликации», «площадки», «лимонной корочки» и т.п.). У такого же количества больных на момент выявления рака молочной железы определяется изъязвление кожи над опухолью.

Относительно нечасто (примерно у каждого седьмого пациента) наблюдается фиксация опухоли к большой грудной мышце. Болезненные ощущения в молочной железе довольно непостоянный симптом рака молочной железы у мужчин, однако, в большинстве случаев, именно он заставляет большинство пациентов обратиться за медицинской помощью. Примерно в каждом втором наблюдении при первичном обращении пациентов выявляются увеличенные аксиллярные лимфоузлы [2, 5, 7]. Однако, достоверность клинической оценки состояния подмышечной области невысока: ошибочно-положительные результаты колеблются от 8 до 50%.

Некоторые заболевания мужской молочной железы могут иметь клинические проявления, сходные с таковыми при раке, из-за чего возникает необходимость дифференциальной диагностики. Прежде всего, это относится к гинекомастии, которая выявляется примерно у трети всех здоровых взрослых мужчин, частота ее возрастает с возрастом и обнаруживается у 12-40% больных раком молочной железы. Далее по частоте возникновения идут воспалительные заболевания молочных желез (субареолярный абсцесс, эктазия протоков), не связанные с паренхимой молочной железы злокачественные новообразования мягких тканей передней стенки грудной клетки (саркомы), а также метастатическое поражение молочной железы [18, 19, 20].

Дополнительные исследования мужских молочных желез при наличии новообразования включают маммографическое исследование, ультразвуковое исследование и пункционную биопсию опухоли с цитологическим и/или гистологическим исследованием биоптата, полученного путем тонко-игольной пункционной биопсии опухоли.

Основные маммографические характеристики рака молочной железы у мужчин включают в себя хорошо определяемую массу повышенной интенсивности с нечеткими краями, содержащую в большом количестве случаев микрокальцинаты [1, 8, 9, 10]. Эти признаки легко дифференцируются с рентгенологическими проявлениями гинекомастии, при которой определяется треугольная или округлая масса молочной железы, имеющая повышенную плотность и располагающаяся симметрично в ретроареолярной области [18, 35]. Тем не менее, когда речь идет о раке молочной железы, развивающемся на фоне гинекомастии, возможны диагностические ошибки. Они обусловлены в основном тем, что возможны трудности при определении опухолевой массы на фоне повышенной плотности паренхимы молочной железы [8, 18]. В среднем ценность маммографии для диагностики рака молочной железы у мужчин составляет 80-90% [10]. При ультразвуковом исследовании определяется узлообразование с нечеткими контурами, которое также надо дифференцировать с гинекомастией.

Использованию пункционной биопсии опухоли мужской молочной железы в последнее время придается большое значение [27, 28, 29]. Материал, полученный путем пункционной биопсии опухоли, может быть подвергнут как цитологическому, так и гистологическому исследованиям. Цитологические особенности рака молочной железы у мужчин ничем не отличаются от таковых у женщин. Эффективность пункционной биопсии колеблется от 50 до 90%. Пункционная биопсия, несомненно, представляет большую диагностическую ценность для определения рака молочной железы, гинекомастии, метастатического поражения молочной железы, а также определения рецепторного статуса опухоли [16, 17, 18]. В некоторых случаях возможна цитологическая верификация рака молочной железы у мужчин при исследовании патологических выделений из соска.

Рецепторы гормонов в опухолях молочных желез у мужчин были обнаружены практически одновременно с таковыми у женщин. После того, как был доказан факт непосредственного влияния уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли на выживаемость больных раком молочной железы у женщин, началось активное изучение этой взаимосвязи у мужчин. Практически во всех исследованиях указывается на то, что в злокачественных опухолях мужской молочной железы уровень рецепторов эстрогенов в среднем выше, чем у женщин. Клинически значимые уровни рецепторов эстрогенов содержатся более чем в 85% опухолей молочных желез у мужчин.

Наличие рецепторположительных опухолей у мужчин не увеличивается с возрастом, как это прослеживается у женщин, больных раком молочной железы. Частота обнаружения рецепторположительных опухолей у мужчин любой возрастной группы приблизительно равна таковой у женщин в постменопаузальном периоде. Существует корреляционная зависимость между наличием клинически значимых уровней рецепторов эстрогенов и ответом на гормональную терапию [3, 4, 5, 6].

Что касается степени злокачественности опухоли, то здесь также прослеживается прямая связь с прогнозом заболевания. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем короче период выживания больных.

На сегодняшний день ведется активный поиск факторов, которые позволяли бы прогнозировать течение рака молочной железы у мужчин. Однако пока наиболее значимым фактором прогноза является стадия ракового процесса: размер первичной опухоли и статус регионарных лимфатических узлов [1, 2, 7, 8, 11].

К сожалению, на сегодняшний момент нет единого взгляда на проблему терапии рака мужской молочной железы. Принципы лечения рака молочной железы у мужчин до сих пор базируются на знаниях, полученных в ходе лечения женщин с аналогичной патологией [21]. Причины такого положения дел уже назывались: редкая встречаемость этой нозологической формы у мужчин, изменения в подходах диагностики и лечения, происходящие в процессе длительного набора анализируемых больных, большой отрезок времени, необходимый для набора достаточного для анализа количества пациентов, что, в конечном итоге, затрудняет проспективное изучение этого заболевания.

При начальных стадиях заболевания на первом этапе лечения основным методом является хирургический. В основном применяются различные варианты мастэктомий (радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру, по Пейти, радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, простая мастэктомия) [19, 24, 29, 40].

Единого мнения относительно значения лучевого метода лечения в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы нет до сих пор. Влияние послеоперационного облучения на выживаемость больных рядом исследователей подвергается сомнению. Одни авторы утверждают, что лучевая терапия, проводимая больным раком молочной железы мужчинам, не приводит к улучшению выживаемости и не влияет на частоту возникновения местных рецидивов заболевания [19, 20, 21]. Другие статистически обоснованно утверждают обратное [12, 38]. Согласие царит лишь в утверждении, что с помощью одной только лучевой терапии в послеоперационном периоде невозможно достичь лечебного эффекта.

Наибольшее потенциальное значение лучевая терапия приобретает у больных, у которых существует высокий риск возникновения локально-регионального рецидива заболевания.

Химиотерапия и гормонотерапия рака молочной железы у мужчин всецело базируются на наиболее оправдавших себя в отношении эффективности принципах лечения рака молочной железы у женщин. В последнее время проводится целый ряд исследований по использованию таксанов в качестве адъювантного лечения. На данный момент нет контролируемых клинических испытаний эффективности того или иного режима химиогормонотерапии этого злокачественного новообразования, хотя, по сведениям некоторых авторов, в недалеком будущем ожидается публикация таких результатов [36].

Примерно до начала 70-х годов прошлого столетия многим больным наряду с хирургическим и лучевым методами лечения выполнялась орхэктомия. Однако, как показали дальнейшие исследования, это не приводило к увеличению выживаемости больных раком молочной железы [1, 26].

С началом эры тамоксифена этот препарат был апробирован при мужском раке молочной железы. Как показали исследования, прием мужчинами, у которых имеется рак молочной железы, антиэстрогенов вполне себя оправдал [19, 20, 21]. Однако нужно отметить, что прием тамоксифена мужчинами сопряжен с гораздо более высоким риском развития побочных эффектов, чем у женщин [4, 13, 23]. По убыванию частоты встречаемости побочных эффектов вследствие приема тамоксифена они располагаются следующим образом: снижение либидо, прибавка в весе, кожная сыпь, ощущение горячих «приливов», депрессия, бессонница, алопеция, флебиты, тромбоз глубоких вен. В некоторых работах сообщается о смертельных исходах вследствие приема мужчинами тамоксифена. В основном, причинами их являлись острые тромбоэмболии крупных венозных стволов [4, 25, 30].

Хочется отметить, что, несмотря на осложнения, к которым может привести лечение антиэстрогенами рака молочной железы у мужчин, ни одним из авторов не отвергается сама идея их использования. Польза от приема этих препаратов значительно перевешивает тот ущерб, который может оказать побочное действие. Поэтому у пациентов с рецепторположительными опухолями антиэстрогены должны быть включены в обязательном порядке в схему адъювантного лечения рака молочной железы.

Существует не так уж много исследований, в которых рассматривается вопрос химиотерапии рака молочной железы у мужчин. Что касается начальных стадий этого заболевания, то в плане адъювантного лечения используется полихимиотерапия, включающая циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил (CMF), или же циклофосфан, доксорубицин, 5-фторурацил (FАС). В Национальном Институте Рака (США) были проведены исследования эффективности химиотерапии у больных раком молочной железы II стадии, перенесших радикальное хирургическое лечение [10]. 5-летняя выживаемость во всей группе составила 80%, что существенно лучше, чем в других группах.

В другом сообщении, где проводилась адъювантная химиотерапия по поводу рака молочной железы II или операбельной III стадии заболевания по схеме FAC, 5-летнее выживание в группе составило 85% [14].

Исторически сложилось таким образом, что в плане терапии поздних стадий рака молочной железы у мужчин впервые была применена гормонотерапия в виде орхэктомии. В ранних работах, посвященных эффективности этого вида гормонотерапии, указывается на повышение продолжительности жизни больных с IV стадией заболевания, подвергшихся этому виду операции. Так, в объединенном обзоре результатов лечения с применением орхэктомии, среднее время продолжительности жизни мужчин с IV стадией рака молочной железы составило 56 мес. в группе подвергшихся этой операции против 38 мес. в группе больных, где этот вид лечения не выполнялся [34].

Другие эндокринные оперативные вмешательства, такие как адреналэктомия и гипофизэктомия, представляют собой эффективные паллиативные виды лечения поздних стадий рака молочной железы у мужчин. Степень чувствительности при выполнении их составляет 76% и 58% соответственно [20, 38].

Однако, несмотря на эффективность гормонотерапии, этот вид лечения не является первоочередным методом паллиативной терапии рака молочной железы у мужчин. Такое положение вещей сложилось в силу многих причин, важнейшими из которых являются неприятие многими мужчинами орхэктомии, высокая частота осложнений, включая и смертельные после выполнения адреналэктомии и гипофизэктомии. Немаловажное значение в противовес гормонотерапии приобрела также альтернативная химиогормонотерапия, позволяющая обойтись без хирургических вмешательств [20, 38].

Другие гормональные агенты, обуславливающие временную регрессию отдаленных метастазов рака молочной железы у мужчин, включают эстрогены, прогестины, андрогены, кортикостероиды и ингибиторы ароматазы.

Следует отметить, что ввиду отсутствия достаточных для анализа данных, оптимальные режимы полихимиотерапии для лечения метастатического рака мужской молочной железы пока не определены [15, 17, 19, 31].

За период с 1957 по 2000 г. в клиниках ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России находились на лечении 188 мужчин, страдающих раком молочной железы различных стадий. Средний возраст пациентов составил 57,4 лет.

В табл. 1 представлено распределение больных в зависимости от степени распространенности процесса.

Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса.

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство (46,8%) больных при первичном обращении имели значительное местное распространение опухолевого процесса.

При анализе первичных проявлений рака молочной железы у мужчин отмечено, что наиболее частыми симптомами были наличие узлового образования в молочной железе, деформация сосково-ареолярной области, изменения кожи над опухолью, изъязвление кожи, отечность железы.

Распределение больных в зависимости от методов лечения представлено в табл. 2.

Таблица 2.
Виды лечения у 188 мужчин, больных раком молочной железы.

Наиболее частым методом оперативного вмешательства была радикальная мастэктомия с сохранением одной или обеих грудных мышц (57,6%). Все остальные виды операций использовались приблизительно в 2 раза реже (табл. 3).

Таблица 3.
Виды оперативных вмешательств у 163 оперированных мужчин, больных раком молочной железы.

В связи с тем, что у основной массы пациентов при первичном обращении было выявлено значительное местное распространение процесса, в 74,0% случаев использовался комбинированный и комплексный методы лечения. Предоперационная терапия была проведена 34 больным (табл. 4).

Таблица 4.
Виды предоперационного лечения.

В связи с большими размерами опухолевого узла при отсутствии кожных проявлений основным методом неоадъювантного лечения была лучевая терапия по методике укрупненного фракционирования дозы (44,1%). При III стадии процесса лучевая терапия по методике обычного фракционирования дозы (СОД=40 Гр, РОД=2 Гр) чаще сочеталась с неоадъювантной химиотерапией. В 4 случаях в качестве неоадъювантного лечения использовалась только химиотерапия препаратами антрациклинового ряда, причем в 2 случаях при рецепторположительной опухоли в сочетании с гормонотерапией.

Адъювантное лечение было проведено 104 больным (табл. 5). Наиболее часто в качестве адъювантного лечения использовалась химиотерапия (92 больных), причем в 51 случае при рецепторположительных опухолях она сочеталась с гормонотерапией. При внутренней или центральной локализации опухолевого узла в послеоперационном периоде лечение дополнялось лучевой терапией на парастернальную зону (18,3%).

Таблица 5.
Виды адъювантного лечения.

Схемы химиотерапии, применявшиеся при раке молочной железы у мужчин, представлены в табл. 6. В последние годы наиболее часто используются антрациклинсодержащие схемы полихимиотерапии.

Таблица 6.
Химиотерапия, используемая при лечении рака молочной железы у мужчин.

При изучении уровня стероидных гормонов в опухоли нами отмечены более высокие показатели по сравнению с аналогичными исследованиями у женщин (табл. 7). Кроме того, не обнаружено связи высоких уровней рецепторов с возрастом больных.

Таблица 7.
Уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона у мужчин.

Необходимо отметить особенную сложность лечения диссеминированных форм рака молочной железы у мужчин, и потому данные представляют наибольший интерес. Основными лечебными мероприятиями в таких случаях остаются химиогормонотерапия и лучевая терапия на очаги поражения (табл. 8).

Таблица 8.
Консервативная терапия у больных с IV стадией.

При анализе отдаленных результатов (рис. 1) обращают на себя внимание довольно высокие показатели 10-летней выживаемости у больных c I–IIА стадией рака молочной железы, составившие 91,5%, а также высокая 5- и 10-летняя выживаемость больных c IIБ стадией заболевания, составившая 90,3% и 72,5%. Показатели выживаемости при IV стадии заболевания составили 9,7% и 3,2% соответственно. Показатели безрецидивной выживаемости иллюстрирует рис. 2.

3. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Погодина Е.М. и др. М., 1996. – 150 стр.

12. Kuwashima Yoshio, Kishi Kiyozo, Suemasu Kimito // Selec.Pap. Suitama cancer Cent. – 1996. – 18 – c. 344-347.

15. Ribeiro G, Swindell R. // Br J Cancer 65:252-254, 1992.

20. Serra Dfaz C; Vizoso F; Rodriguez JC. et al. // World J Surg, 1999 May, 23:5, 439-45

21. Serra Diaz С, Vizoso F, Lamelas ML. et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1997 0ct; 35(10):592-3.

25. Stewart R.A.L., Howlett D.C., Hearn F.J. // Clin. Radiol. – 1997. –52, № 10. – c. 739-744.

29. Teixeira MR, Pandis N, Dietrich CU. et al. // Genes Chromosomes Cancer. 1998 Sep 23:16-20.

30. Titus J, Sillar RW, Fenton LE. // Aust N Z J Surg 2000 Feb;70(2): 144-6.

31. Uematsu M, Okada M, Ataka К. // Kobe J Med Sci 1998 Aug; 44(4):163-8.

32. Ulutin С, Guden M, Surenkok S, Pak Y. // Radiat Med 1998 Sep-0ct; 16(5):383-6.

33. van Geel AN, van Slooten EA, Mavrunac M, Hart AA. // Br J Surg 1985 Sep;72(9):724-7

34. Voipe CM, Raffetto JD, Collure DW, Hoover EL, Doerr RJ. // Am Surg. 1999 Mar 65:250-3.

35. Wallace WA, Balsitis M, Harrison BJ. // Eur J Surg Oncol 2001 Jun; 27(4):429-31.

36. Weiderpass E, Ye W, Adami HO, Vainio H, Trichopoulos D, Nyren O. // Cancer Causes Control 2001 Sep; 12(7):661-4.

37. Yang WT. // AJR Am J Roentgenol. OI-Feb-2001; 176(2): 413-6.

38. Yildirim E; Berberoglu U. // Eur J Surg Oncol. 1998 Dee; 24(6): 548-52.

39. Zeili GP, Martino G, Pascarella G. et al. // G Chir 1997 0ct; 18(10):761-4.

Источник