описание походки в истории болезни
Описание походки в истории болезни
ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24).
Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной^ плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.
Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.
Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.
Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерие
й II тон громче I (у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.
Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию.
Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см.
Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагoзы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову: 
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.
Описание походки в истории болезни
Фамилия, имя и отчество больного.
Дата и время поступления в клинику.
Диагноз: а) при поступлении.
б) клинический диагноз.
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-
ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-
го необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их
развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;
ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-
болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,
интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и
др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-
дований, проводившееся лечение и его эффективность.
Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,
аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-
коголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.
Жилищно-бытовые условия. Питание.
При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-
ченными от родственников, из медицинских документов.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или
Подкожный жировой слой.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и
терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и
пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-
тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения
больного (синдром Брунса).
Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-
геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-
сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-
та. Исследование праксиса, гнозиса.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-
мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.
Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного
нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-
мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-
дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-
лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней
челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность
точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-
рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и
VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-
лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,
зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом
«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-
деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-
тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-
та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при
произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи
(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-
щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс.
XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в
сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция
при спонтанной речи, скороговорках.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-
ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая
возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-
ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-
шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония
мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.
Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,
гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.
Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-
тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-
зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,
средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный
L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.
Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-
лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-
ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.
Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,
сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-
ные рефлексы (симптом Янишевского).
Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.
Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-
ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения
складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в
лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного
нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому
типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.
Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-
кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-
ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-
дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.
Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-
ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения
и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-
раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-
агноз основного заболевания.
Этиология и патогенез.
Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-
генезе заболевания курируемого больного.
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-
нение неврологического статуса. Назначения.
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого
у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются
и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-