описание селезенки в истории болезни

Морфологическая оценка разрыва селезенки для определения количества травмирующих воздействий (случай из практики)

И.А. Левандровская, А.А. Карандашев

ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» (начальник – д.м.н., доц. П.В. Пинчук) Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва

библиографическое описание:
Морфологическая оценка разрыва селезенки для определения количества травмирующих воздействий (случай из практики) / Левандровская И.А., Карандашев А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 117-120.

код для вставки на форум:

Одним из основных вопросов, устанавливаемых следственными органами и судами при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования граждан, является вопрос, касающийся механизма образования повреждений органов и тканей. Экспертное решение указанного вопроса важно для предварительного расследования или судебного разбирательства, так как позволяет не только устанавливать обстоятельства происшествия, но и конкретизировать причастность одного или нескольких лиц к нанесению повреждений пострадавшему. В этой связи установление механизма образования повреждений является одной из основных целей производства судебно-медицинских экспертиз, в том числе при травме селезенки.

Повреждения этого органа нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов как при исследовании трупов, так и при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. В основе установления механизма травмы селезенки лежит совокупная оценка клинических, макроскопических, гистологических данных и сведений из материалов дела, что дает возможность судебно-медицинскому эксперту в определенной мере ретроспективно восстановить обстоятельства возникновения травмы селезенки и позволяет подтвердить или опровергнуть следственную версию.

Согласно определению, механизм образования повреждений (механизм травмы) – это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом [2]. При травме это предполагает установление травмирующего предмета, его свойств, места приложения, направления и вида травмирующего воздействия, а также их количества.

В настоящее время в научной литературе широко освещены вопросы механизма образования травмы селезенки. Основываясь на законы деформации упругих тел, установление механизма повреждений органа не вызывает затруднений у судебно-медицинских экспертов [1]. Однако вопрос определения количества травмирующих воздействий при макроскопическом исследовании органа в настоящее время остается открытым и в научной литературе в достаточной мере не освещен. В нашей практике мы столкнулись со случаями неоднократного травмирования селезенки, когда по морфологии одного разрыва устанавливалось конкретное количество травмирующих воздействий.

Случай из практики

С постановлением о производстве судебно-медицинской экспертизы была представлена история болезни и макропрепарат удаленной при оперативном вмешательстве селезенки.

Согласно обстоятельствам, указанным в постановлении, гр. М. около 3 часов 6 января нанес гр. С. не менее двух ударов кулаками обеих рук по туловищу.

По данным истории болезни, гр. С. поступил на стационарное лечение 6 января в 15.30 с жалобами на боли в левой половине живота. При осмотре состояние тяжелое. Перистальтика отсутствует. Болезненность при пальпации в левой половине живота. Положительный симптом Щеткина. Каких-либо наружных повреждений не обнаружено. Диагноз: тупая травма живота. Разрыв селезенки. В 16.30 6 января произведена операция верхнесрединная лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выведена селезенка, которая была удалена в 16.40. При ревизии в брюшной полости около 1500 мл крови в виде свертков. Реинфузия не проводилась. Послеоперационный диагноз: закрытая травма живота с разрывом селезенки, внутрибрюшное кровотечение, кровопотеря около 2000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При макроскопическом исследовании удаленной у гр. С. селезенки: макропрепарат размерами 12 × 8 × 4 см. При исследовании макропрепарата установлено: на диафрагмальной поверхности органа каких-либо повреждений не выявлено; на висцеральной поверхности в области прикрепления к заднему концу диафрагмально-селезеночной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние с отсутствием небольшого фрагмента ткани, в области ворот от переднего до заднего конца от нижней половины до нижнего края капсула органа отсутствует; под остатками капсулы по нижнему краю свертки крови; на висцеральной поверхности ниже ворот, поперечно длиннику селезенки, разрыв ткани неправильной линейной формы, длиной 3,5 см, шириной до 1 см, с неровными кровоподтечными краями; на поперечных разрезах в глубине пульпы от основного разрыва веерообразно отходят 4 разрыва, повторяющие направление основного, занимающие 2/3 пульпы; разрывы заполнены свертками крови; в области прикрепления к переднему концу селезеночноободочной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние. На разрезах в областях выявленных повреждений небольшие кровоизлияния в пульпу.

Для гистологического исследования с целью установления давности повреждений селезенки изъяты кусочки ткани: из области разрывов, подкапсульных кровоизлияний в местах прикрепления связок. Приготовлены 48 гистологических микропрепаратов на 24 предметных стеклах, окраска гематоксилином и эозином, по Перльсу и по Ван-Гизону, заливка в парафин.

По данным гистологического исследования, в селезенке определяются разрывы капсулы и паренхимы, выполненные свертками крови, состоящими из неизмененных и гемолизированных эритроцитов, клеток белой крови, в том числе и множественных гранулоцитов, и нежных зернисто-нитчатых масс фибрина. В отдельных полях зрения, по краям разрывов определяются скопления гранулоцитов, среди которых есть и распадающиеся клетки в умеренном количестве. Эти гранулоциты местами формируют структуры типа демаркационного вала. В двух препаратах подкапсульная гематома аналогичной морфологической характеристики. Обнаружены также мелкие паренхиматозные разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями, имеющими вид описанных выше и более свежий вид. При окраске по Перльсу сидерофаги не обнаружены. Гистологический диагноз: разрывы капсулы и паренхимы селезенки с кровоизлияниями в зонах разрывов. Мелкие разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями. Подкапсульная гематома.

Выявленный при макроскопическом исследовании комплекс морфологических особенностей повреждений селезенки с учетом клинических проявлений травмы селезенки, отмеченных в истории болезни, позволил сделать вывод о том, что травма органа носила одноэтапный характер.

Морфологические особенности повреждений селезенки и их локализация на органе свидетельствуют о том, что в брюшной полости имело место смещение органа от левой боковой стенки к центру. Об этом свидетельствуют признаки деформаций сдвига капсулы по отношению к пульпе (кровоизлияния) на висцеральной поверхности обоих концов в местах прикрепления связок. Дальнейшее смещение центральной части селезенки привело к деформациям растяжения на висцеральной поверхности с образованием разрыва капсулы и ткани ниже ее ворот. Наличие 4 разрывов, отходящих от основного, с веерообразным расхождением в глубине пульпы свидетельствует, как минимум, о 4 травматических воздействиях. Появление данных разрывов связано с присоединением к ударной нагрузке сдвиговых деформаций из-за потери прочности органа как конструкции в целом при первичном его повреждении. Однотипная гистологическая картина установленных при микроскопическом исследовании повреждений свидетельствует о том, что все повреждения возникли в короткий промежуток времени.

При проекции селезенки на наружные покровы вертикально стоящего человека ее повреждения могли образоваться от ударных воздействий тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной травмирующей поверхностью или при ударах о таковой (таковые) в область левой боковой поверхности грудной клетки от задней до передней подмышечной линии на уровне 9–11-го ребер в направлении слева направо.

Наличие в брюшной полости потерпевшего гемолизированной крови свидетельствует о давности травмы свыше 12 часов до момента оперативного удаления органа. Гистологическая картина свидетельствует о давности возникновения повреждения органа не менее чем за 10 часов до момента оперативного его удаления 6 января в 16.40. Наличие более поздних, «свежих» кровоизлияний, вероятнее всего, связано с техникой оперативного удаления поврежденного органа.

В результате проведенного макроскопического исследования удаленной селезенки, с учетом результатов гистологического исследования, версия следователя была уточнена. Целенаправленная работа следственного органа с обвиняемым лицом привела к тому, что им были даны признательные показания в нанесении 4 ударов потерпевшему.

Таким образом, тщательное изучение макропрепарата с целью выявления морфологических особенностей повреждений селезенки, а также целенаправленное гистологическое исследование, позволяют детализировать механизмы их возникновения и устанавливать кратность травматических воздействий.

Список литературы

похожие статьи

Состояние вопроса и перспективы изучения отсроченных повреждений селезенки / Левандровская И.А., Леонов С.В., Пинчук П.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2013. — №4. — С. 7-9.

Источник

Описание селезенки в истории болезни

ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24).

Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной^ плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерие

й II тон громче I (у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию.

Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагoзы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову:

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

Источник