описание стула в истории болезни

Описание стула в истории болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы, а также дополнительные. Каждая жалоба должна быть подробно охарактеризована. Например, при наличии жалоб на боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность.

Для того, чтобы получить достаточно полное представление в отношении состояния важнейших функций организма больного, проводится целенаправленный расспрос по всем системам в следующем порядке.

Органы чувств.
Изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса (со слов больного)

Составить семейную родословную.
Указать возраст (год рождения), когда обнаружилось заболевание, особенности его течения. При составлении родословной используют общепринятые условные обозначения. Больной, родословная которого нас интересует, называется пробандом. Дети одной родительской пары именуются сибсами. Каждое предшествующее поколение располагается выше линии пробанда, а последующие ниже. Для обозначения поколений применяются римские цифры, каждого члена семьи – арабские цифры. При наличии в семье нескольких детей они располагаются в порядке рождения слева направо. Необходимо отметить объективность информации – обследован в клинике или сведения получены из рассказа пробанда и его родственников.

Наследственность. Выявить наличие в семье и у ближайших родственников больного заболеваний, которые могут передаваться по наследству (болезни обмена веществ, органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли).

Метеочувствительность и сезонность. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений, сезонность обострений, связь заболевания с физическими факторами (переохлаждение, перегревание, инсоляция)

Лимфатические узлы: Исследуют все группы лимфатических узлов (затылочные, локтевые, паховые, подколенные) и определяют их величину, форму, болезненность, консистенцию (твердые, мягкие, плотно-эластичные), подвижность, спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Мышечная система: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц – общая или местная, тонус (повышенный, пониженный, нормальный), болезненность при пальпации и движении, дрожание или тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы.

Кости: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, барабанные пальцы, изменения концевых фалангов пальцев кистей и стоп, болезненность при пальпации и перкуссии,

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация), гиперемия кожи и местное повышение температуры в облаcти сустава, объем активных и пассивных движений (свободный или ограниченный), болезненность при ошупывании и при движениях, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок. Наличие других патологических пульсаций.

Пальпация. Пальпаторная характеристика верхушечного толчка.
Вначале определяют локализация верхушечного толчка, межреберье в котором он находится и отношение к средне-ключичной линии, а также площадь, силу и высоту верхушечного толчка. Различают верхушечный толчок нормальной силы, усиленный, и ослабленный. Высота верхушечного толчка: высокий, низкий. После этого производят пальпаторное исследование сердечного толчка, который может отсутствовать, но может быть выражен. В последнем случае дается характеристика сердечного толчка. Затем определяют симптом «кошачьего мурлыканья», то есть симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

Перкуссия сердца.
Вначале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а также ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца.

При определении контуров сердечно-сосудистого пучка вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберье на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4.5 см (ушко левого предсердия), в 4-м межереберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образвоан левым желудочком). По контурам определяют конфигурацию сердца, которая может быть нормальной, митральной (при митральных пороках сердца), аортальной (при аортальных пороках сердца), в форме трапеции (при экссудативном перикардите).

Аускультация сердца.
Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм «перепела» и «галопа». Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом «мышечной защиты», симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние «слабых мест» (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.
Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые «звездочки».

Перкуссия печени.
У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.
Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпация печени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом «льдинки».

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Основной
Сопутствующий
Осложнений

Источник

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

Примеры описания разделов иб и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

при объемных процессах переднего средостения;

при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Источник