острый аппендицит история болезни по хирургии женщина

Острый аппендицит история болезни по хирургии женщина

История болезни: Острый аппендицит

Анамнез
I. Жалобы
Жалобы при поступлении:
 разлитая боль умеренной интенсивности в правой половине живота с иррадиацией в правый бок
 общая слабость, недомогание
 тошнота
 однократная рвота
Жалобы на момент обследования:
• на момент обследования пациентка предъявляет жалобы на слабость и небольшую болезненность в области послеоперационного шва

II. Анамнез развития заболевания.
***************** заболела остро 12.05.2006г. на фоне полного здоровья. Заболевание связывает с тем, что накануне употребляла жирную пищу. В 5 утра пациентка проснулась от острой боли в правой половине живота с иррадиацией в правый бок. Больную беспокоила тошнота, однократно была рвота съеденной пищей, которая не принесла облегчения. Пациентка приняла 1 таблетку но-шпы и 1 таблетку анальгина, но состояние не улучшилось. В связи с тем что состояние не улучшалось и боли в животе не проходили, в 12.00 была вызвана «Скорая помощь» и пациентка доставлена в приемный покой ОКБ с диагнозом «острый аппендицит» для дальнейшего обследования и лечения.

III. Анамнез жизни
***************** родилась ****************** первым ребенком в полной семье в г.Томске. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Профилактические прививки проставлены по календарю. В детстве перенесла корь, краснуху, ветряную оспу. Посещала детский сад, затем общеобразовательную школу. В настоящее время закончила 9 классов средней школы, не работает. Травмы и другие заболевания отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Менструальный цикл с 12 лет, регулярный. Со слов пациентки половой жизнью не живет.

IV. Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек со стороны матери и отца не знает. Родители здоровы. Наличие в семье наследственных, обменных, психических заболеваний, туберкулеза и других инфекций отрицает.

V. Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, бытовую химию и другие вещества отрицает.

Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: астенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 165см.
Вес: 46кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Язык влажный, покрыт беловатым налетом.
Подкожно-жировой слой: не выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, покрыт белым налетом.

Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка астенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол менее 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.

Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка астенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.

Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis

Аускультация: при аускультации тоны сердца четкие, ритмичные, шумов нет.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 70 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.

Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Status localis
Живот плоский, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот несколько напряжен, преимущественно в правых отделах. Пальпаторно определяется болезненность в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Скопления жидкости и газов не определяется.

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (от 12.05.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Гемоглобин, г/л 131 115 – 145
Эритроциты, 1012/л 4,0 3,7 – 4,7
Лейкоциты, 109/л 6,3 4,78 – 7,68
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы

3. Общий анализ мочи (от 12.05.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Реакция
Микроскопия осадка

соломенно-желтый
прозрачная
1010
отрицательный
отрицательный
5,0
единичные клетки эпителия в полях зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы

Обоснование диагноза.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит ставится на основании:
1. Жалоб пациентки: на слабость, боли в правой половине живота, отдающие в правый бок, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза: заболевание началось остро на фоне полного здоровья с болей в животе, которые не купировались приемом спазмолитиков и обезболивающих.
3. Данных объективного обследования: Живот плоский, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот несколько напряжен, преимущественно в правых отделах. Пальпаторно определяется болезненность в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Скопления жидкости и газов не определяется. Язык влажный, покрыт белым налетом.
Осложнений основного заболевания нет.

Дневник курации.
Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура Течение болезни Назначения
13.05.2006г.
АД= 120\80 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t утро=36,7
t вечер=36,7
ЧД=12\мин

15.05.2006г.
АД= 125\90 мм.рт.ст.
Пульс 72 уд\мин
t утро=36,7
t вечер=36,6
ЧД=12\мин

Состояние удовлетворительное. положение активное. Жалоб не предъявляет. Сон и аппетит нормальные. Живот мягкий, небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Повязка сухая, отделяемого из раны нет. Физиологические отправления в норме. 1. Режим стационарный.
2. Назначения те же.
16.05.2006г.
АД= 125\85 мм.рт.ст.
Пульс 70 уд\мин
t =36,6
ЧД=14\мин

Состояние удовлетворительное. положение активное. Жалоб не предъявляет. Сон и аппетит нормальные. Живот мягкий, небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Повязка сухая, отделяемого из раны нет. Физиологические отправления в норме. 1. Режим стационарный.
2. Назначения те же.

Источник

Острый аппендицит история болезни по хирургии женщина

История болезни: Острый катаральный аппендицит

Наименование лечебного учреждения: Ульяновская Областная Клиническая Больница №1
Группа крови: А (II)
Резус-фактор: +
Ф.И.О. больного: Пол: мужской
Возраст:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 26.02.2007 (21ч. 10 мин.)
Дата заболевания: 26.02.2007 (07ч. 20мин.)
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Диагноз клинический: Острый катаральный аппендицит
Диагноз заключительный: Острый катаральный аппендицит
Операция: экстренная аппендэктомия 26.02.2007
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Койкодни:

Жалобы при поступлении в больницу:
Больной предъявлял жалобы на острые, режущие боли в эпигастральной области, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. Отмечал тошноту, общую слабость, недомогание, небольшое повышение температуры (до 37.5). Боли носили постоянный характер, не иррадиировали.

Жалобы на момент курации:
Больной предъявляет жалобы на не интенсивные, ноющие боли в области послеоперационной раны.

Родился 08.12.1990года в г. Ульяновске, вторым ребенком в семье. Рос и
развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. После школы получает среднее специальное образование. Не работает. Не женат, детей нет. Жилищные условия нормальные.
Перенесенные заболевания: в детстве часто болел ангиной, перенес ветрянку.
Наследственность: не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Трансфузионный анамнез: кровь не переливалась, донором не является.

Нижние границы легких.

Правого легкого
Левого легкого
Паростерналъные
Срединноключичные
Передние подмышечные
Средние подмышечные
Задние подмышечные
Лопаточные

V РЕБРО
VI РЕБРО
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО
VI РЕБРО
VI РЕБРО
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО

Органы пищеварения.
Язык чистый, влажный. Имеются кариозные зубы, санированы. Глотание не нарушено. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не отмечается. Наблюдается послеоперационный рубец в правой подвздошной области по поводу проведенной аппендэктомии.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; болезненность отмечается в области послеоперационного рубца.
При сравнительной пальпации мышцы умеренного тонуса, наблюдается небольшое напряжение мышц в области послеоперационного рубца.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2-2,5 см. Тело и пилорический отдел желудка не пальпируется.
Перкуторный звук тимпанический.
При аускультации: перистальтика умеренная, тихая.

Гепатолиенальная система.
Печень не пальпируется. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову:
По среднеключичной линии – 10 см,
По срединной линии – 9 см,
По левому краю реберной дуги – 8 см.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
Длинник – 8 см,
Поперечник – 4 см.

Органы мочевыделения.
Область почек без деформаций. Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.

Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Хирургический статус:
Состояние больного после операции удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре живота: живот мягкий в области послеоперационной раны наблюдается небольшое напряжение. В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный рубец, длиной 6-7 см, количество швов — 6, края раны прилегают плотно, отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет. При пальпации вокруг раны больной отмечает болевые ощущения. Аппендикулярного инфильтрата не определяется.

Предварительный диагноз.
Основной: Острый аппендицит
Осложнения основного диагноза:-
Сопутствутотций диагноз:-

План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Измерение температуры тела в подмышечной области

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови (26.02.07)
Показатель У больного В норме
Эритроциты 4,2х1012/л 4,0-5,6х1012/л
Гемоглобин 134 г/л 130-160 г/л
Цвет. показатель 0,1 0,8-1,1
Лейкоциты 21,4х10^9/л 4,3-11,2х109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерные
Сегментоядерные
3%
63%
1-6%
47-72%
Лимфоциты 36% 18-40%
СОЭ 62 мм/ч 1-14 мм/ч

Заключение: в крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

Общий анализ мочи (26.02.07)
Показатель У больного В норме
Суточное кол-во 1025мл 1000-2000мл
Цвет Светло-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная Прозрачная
Белок 0,0г/л 0г/л
Сахар 0 0
Реакция кислая Кислая/слабокислая
Уд. вес 1,025 1,010-1,025
Плоский эпителий 0 0-3 (в поле зрения)
Эпителий мочевых канальцев Отр. Отр.

Заключение: все показатели в норме.

t0C от 26.02.2007 22ч. 00 мин:
37,20С

Клинический диагноз:
На основании жалоб больной на внезапно возникшие боли в эпигастральной области, которые спустя некоторое время переместились в правую подвздошную область. Больная отмечала общую слабость, недомогание, тошноту, незначительное повышение температуры (до 37,5). Боли носили постоянный характер, не ирродиирующие. Через некоторое время боли стали усиливаться.
На основании осмотра больной при поступлении: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное; язык обложенный, влажный; температура 37,7. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области живота, определяется защитное напряжение мыши брюшной стенки. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (свидетельствует об отсутствии перитонита).
На основании лабораторных данных: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Поставлен диагноз ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
В ходе операции был взят биоптат на гистологическое исследование, на основании полученных результатов (гиперемия слизистой оболочки, умеренная отечность отростка, инъекция сосудов) был поставлен клинический диагноз — ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Этиология и патогенез:

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов:
1. сенсибилизация (аллергические компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия)
2. рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)
3. непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке; каловые камни; перегибы)
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом.

Лечение:
Протокол анестезиологического пособия.

Назначение:
1. стол 0
2. режим палатный
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 *4 раза в день в/в
5. Sol. Ketoroli 1,0 ml в/в
6. УВЧ на рану

26.02.2007- Больной предъявляет жалобы на не интенсивные боли в области
послеоперационного рубца; температура тела в норме (36,7). Объективно общее состояние относительно удовлетворительное; сознание ясное. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-17 в мин. Живот мягкий, безболезненный; умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационный рубец длиной 6 см, количество швов 6, края раны прилегают плотно; отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет,

28.02.2007 — Больной предъявляет жалобы на не интенсивные боли в области
послеоперационного рубца; температура тела в норме (36,7). Объективно общее состояние относительно удовлетворительное; сознание ясное. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-17 в мин. Живот мягкий, безболезненный; умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, Симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационный рубец длиной 6 см, количество швов 6, края раны прилегают плотно; отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывание швов и отделяемого нет

02.03.2007- Больной жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Живот мягкий, безболезненный; наблюдается небольшая болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Изменений со стороны послеоперационной раны нет.

Источник

Острый катаральный аппендицит

Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни по хирургии: Острый катаральный аппендицит

Паспортные данные:

Место жительства: г. Бишкек;

Семейное положение: не замужем

Дата поступления в больницу:4.09.2013 в 16.30

Время курации:6.09.2013 в 10.10

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Аппендицит

Основной: острый флегмонозный Аппендицит

При поступлении: больная предъявляет жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту,общую слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Со слов больной с 3.09.2013 беспокоят боли в животе. В начале боли локализовались в эпигастральной области, затем спустились в правую подвздошную область. Во время болей приринимала НПВП(Нош-Пу) после этого приёма отмечался временный обезболивающий эффект. Через некоторое время боли начали нарастать и присоединилась рвота. В связи с чем обратилась в НГ заведующему отделения Сакмаматову Т.М. 4.09.2013 госпитализирована в отделение ХГЭи Э для оперативного лечения в экстренном порядке.

Родился в 26.10.1996 году : г. Бишкек. Росла активным и подвижным ребёнком с учётом физиологической нормы. Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больной, не страдает. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен(популяция «А»).Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенном доме с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 170 см, вес 64 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам протяжённости.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

Правая: В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины; Левая: В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя: В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: Левый край грудины в IV межреберье; Левая: На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье; Верхняя: У левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Менструации с 12- лет безболезненные регулярные

Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

На момент поступления: язык сухой, живот не вздут, положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартонье- Михельсона, болезненность в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык сухой, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке. Из анамнеза болезни: Со слов больной с 3.09.2013 беспокоят боли в животе. В начале боли локализовались в эпигастральной области, затем спустились в правую подвздошную область. Во время болей принимала НПВП(Нош-Пу)после этого приёма отмечался временный обезболивающий эффект. Через некоторое время боли начали нарастать и присоединилась рвота. В связи с чем обратилась в НГ заведующему отделения Сакмаматову Т.М. 4.09.2013 госпитализирована в отделение ХГЭи Э для оперативного лечения в экстренном порядке. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера. Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания. Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основываясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый аппендицит.

Дополнительные методы обследования

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Общий анализ крови от 4.09.2013:

Общий анализ крови от 6.09.2013:

Гемоглобин 138 г/л,Эритроциты 4,5Ч10№І/л,СОЭ 10 мм/ч,Тромбоциты 140х10 /л, Лейкоциты 4,0х10 /л

Общий клинический анализ мочи от 4.09.2013

Диагностическая лапароскопия от 4.09.2013 (21:40):

Заключение: острый аппендицит

План ведения больного

Экстренное оперативное лечение

v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м

v Операция по поводу аппендэктомии

1. Послеоперационный период

v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)

v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны

v Снятие швов на 7 день

Начало: 19.20:В асептических условиях под общей анестезией + ИВЛ. После соответствующей обработки операционного поля произвели кожный разрез по Волковичу- Дьяконову. Гемостаз электрокоагуляцией. Сухо. Мышцы раздвинуты тупым путём. Вскрыта брюшная полость. При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Выполнена апендэктомия. Культя обработана спиртом. Наложен кисетный шов на купол толстой кишки, культя аппендикса погружена и укреплена Z-образным швом. Ревизия на гемостаз сухо. Послойные швы на рану. Косметические швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Апендицит

Оперировал: Сакмаматов; Ассистент: Эсенкулов

Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.П/о: При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.

При несоответствии клиники и изменений в червеобразном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.

Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.

Этиология и патогенез основного заболевания

1. Обструкция разной этиологии:

б) инородные тела, паразиты

2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):

а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)

б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)

После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на боли под повязкой. Сознание ясное, положение горизонтальное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 68 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 110/70. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активная. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 110/70мм.рт.ст. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Смена повязки, общий стол питания.

аппендицит брюшина перитонит лечение

Прогноз для жизни данного больной благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.

1)Консервативное: NaCl 0.9%-400.0в/в капельно

Дигоксид 1,0-на физ.растворе 10,0 в/в медленно

Глюкоза 5%-400,0; витамины С, В в/в капельно

Инсулин- 4 ЕД в/в кап.

Ацессоль 400,0 в/в кап.

Цефазон 1 грамм 2 раза п/к

2) Оперативное: Апендэктомия

Больная ФИО., 16 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ХГЭи Э с 4.09.2013 по 11.09.2013; поступила в стационар 4.09.2013 на скорой помощи.

Диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Поступила с подозрением на острый аппендицит.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 120/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:

Общий анализ крови от 4.09.2013:

Общий анализ крови от 6.09.2013:

Гемоглобин 138 г/л,Эритроциты 4,5Ч10№І/л,СОЭ 10 мм/ч,Тромбоциты 140х10 /л, Лейкоциты 4,0х10 /л

Общий клинический анализ мочи от 4.09.2013

Диагностическая лапароскопия от 4.09.2013 (21:40):

Заключение: острый аппендицит

Начало: 19.20:В асептических условиях под общей анестезией + ИВЛ. После соответствующей обработки операционного поля произвели кожный разрез по Волковичу- Дьяконову. Гемостаз электрокоагуляцией. Сухо. Мышцы раздвинуты тупым путём. Вскрыта брюшная полость. При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Выполнена апендэктомия. Культя обработана спиртом. Наложен кисетный шов на купол толстой кишки, культя аппендикса погружена и укреплена Z-образным швом. Ревизия на гемостаз сухо. Послойные швы на рану. Косметические швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Апендицит

Оперировал: Сакмаматов; Ассистент: Эсенкулов

Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

1)Консервативное: NaCl 0.9%-400.0в/в капельно

Дигоксид 1,0-на физ.растворе 10,0 в/в медленно

Глюкоза 5%-400,0; витамины С, В в/в капельно

Инсулин- 4 ЕД в/в кап.

Ацессоль 400,0 в/в кап.

Цефазон 1 грамм 2 раза п/к

2) Оперативное: Апендэктомия

Лечение получала в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 11.09.2013года. Рекомендовано:

· Ш Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.

· Диспансерный учет у хирурга по месту жительства

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анатомия и физиология, определение понятия «острый аппендицит». Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.

презентация [1,9 M], добавлен 17.10.2011

Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008

Основные симптомы и методы диагностирования острого гангренозного аппендицита и серозно-фибринозного перитонит. Клинический диагноз и его обоснование. Характеристика основных и дополнительных жалоб больного. План методов обследования и схема лечения.

история болезни [48,1 K], добавлен 24.03.2010

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли в животе постоянного характера, локализующиеся в правой подвздошной области, без иррадиации. Данные лабораторных, дополнительных исследований. Проведение хирургической операции аппендоэктомии.

история болезни [34,0 K], добавлен 03.12.2014

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

история болезни [37,6 K], добавлен 18.10.2015

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Клиника острого аппендицита. Его стадии и симптомы, осложнения (перфорация, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит). Диагностика заболевания. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Принципы неотложной помощи.

презентация [711,6 K], добавлен 09.03.2015

Источник