острый гнойный средний отит история болезни

История болезни
Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации

История Болезни

Основной клинический диагноз:

Правосторонний острый гнойный средний отит,

ст., перфорации.

Паспортная часть.

Основной клинический диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации.

Дата поступления.

Жалобы больного на момент начала курации

В настоящий момент пациент предъявляет жалобы на снижение слуха справа, гнойные выделения из уха, периодически головную боль.

Анамнез заболевания

ANAMNESIS VITAE

Родился, в полной семье третьим по счету ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В данный момент является работником ЖКХ, слесарь. Условия жизни удовлетворительные.

Со слов больного, «воспаление уха» год назад, уточнить клинический диагноз не удалось. ОРЗ, ОРВИ. Инфекционный гепатит, венерические болезни, туберкулёз отрицает.

Непереносимости пищевых продуктов, различных лекарственных средств не отмечает. Гемотрансфузии раньше не производились.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

Объективное исследование

Полость рта:

Губы розового цвета, форма не изменена, патологических образований нет. Слизистая дёсен бледно-розового цвета, гладкая, без нарушений целостности и патологических образований. Твёрдое нёбо без деформаций, слизистая целостна, имеются единичные инъецированные сосуды. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Устья выводных протоков околоушных слюнных желез отчетливо видны. Полость рта санирована.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно, налета, патологических образований, изъязвлений не отмечается. В подъязычной области видны выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Ротоглотка:

Слизистая оболочка мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек гладкая, не гиперемирована. Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, миндалины не удалены. Слизистая оболочка небных миндалин физиологической окраски, чистая. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Глоточный рефлекс понижен. Регионарные лимфоузлы (подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, лимфоузлы над – и подключичных ямок) не пальпируются.

Нос и околоносовые пазухи:

При наружном осмотре форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Патологических образований наружного носа и проекций носовых пазух на лице не обнаружено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенке вернечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Носоглотка:

Свод носоглотки интенсивно розового цвета, влажный, гладкий, свободен. Хоаны свободные. Глоточная миндалина на задневерхней стенке носоглотки, не увеличена, слизистая оболочка её розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны, располагаются на уровне задних концов нижних носовых раковин, гиперемии и отёка не наблюдается. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортань и гортаноглотка:

При осмотре деформаций и патологических образований на поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не изменена. При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный. Валлекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди от них – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; кверху – черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них видны грушевидные синусы, свободные, покрытые розовой, гладкой слизистой оболочкой. При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми складками. Голос не изменён.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серого цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Источник

Рецидивирующий средний отит слева, доперфоративная стадия

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Хрусталева Е. В.

АССИСТЕНТ: Титоренко Ю.А.

КУРАТОР: Рожков И.А. 422гр.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ 2 СТЕПЕНИ

ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ДВУХСТОРОННИЙ ОТОМИКОЗ

Адрес г. Барнаул, пос. Борзовая заимка

Дата поступления 17.05.2006г.

Жалобы при поступлении:

На боли в левом ухе ноющего и стреляющего характера, зуд в ушах, снижение слуха слева, заложенность левого уха.

Жалобы на момент осмотра:

На зуд в ушах, заложенность левого уха, снижение слуха слева.

Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые внезапно появилась боль в левом ухе стреляющего и ноющего характера, чувство заложенности левого уха, зуд в ушах. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей было назначено амбулаторное лечение. В мазках из наружных слуховых проходов, со слов больной, был выявлен грибок. Спустя неделю после появления симптомов, появились обильные выделения прозрачной жидкости из наружного слухового прохода слева, которые продолжались 4 дня. Объем выделяемой жидкости при этом постепенно снижался. Спустя около 2 недель больная отметила улучшение своего состояния, исчезли боль и чувство заложенности, снижение слуха оставалось. Лечение прекратила. Через 2 недели после прекращения лечения вновь появилась боль, затем и заложенность. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована в оториноларингологическое отделение ККБ.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детском возрасте перенесла корь. В прошлом году перенесла ангину. ОРВИ страдает 2-3 раза в год. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и гемотрансфузий не было.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА.

При омотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка влажная, розовая. Носовые раковины обычных размеров. Носовые ходы свободные с небольшим количеством слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева. Носовое дыхание свободное, одинаково справа и слева.

Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки выражены.

Слизистая мягкого неба розовая, чистая. Небные дужки контурируются, цвет розовый, с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.

Слизистая оболочка не изменена, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы не изменены.

Правильной формы, симптом хруста хрящей гортани выражен. Слизистая оболочка не изменена. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок розового цвета, влажная.

Вестибулярные складки не изменены. Истинные складки белесоватого цвета.

Подвижность гортани не нарушена. Голос звонкий. Шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.

БS: ушная раковина правильной формы, отмечается болезненность при надавливании на козелок, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, перфораций нет.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. СОСТАВЛЕНИЕ СЛУХОВОГО ПАСПОРТА

2. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

3. Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ И МАЙЕРУ

4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБОВ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА СПРАВА И СЛЕВА, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

Из соскобов из наружного слухового прохода, со слов больной, выделен грибок.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб больной при поступлении и на момент осмотра на постоянный зуд в ушах с обеих сторон, снижение слуха, интенсивные боли стреляющего характера при поступлении, заложенность слева, можно предположить вовлечение в патологический процесс наружного уха с обеих сторон, среднего уха слева, слуховой трубы слева.

А гиперемия барабанной перепонки слева позволяет предположить наличие среднего отита слева. Отсутствие отделяемого из барабанной полости при отоскопии, отсутствие перфоративного отверстия в барабанной перепонке слева, дает повод предполагать доперфоративную стадию среднего отита.

На основании слухового паспорта больной, можно сделать вывод о снижении слуха слева по типу нарушения функции звукопроведения, что может указывать на поражение элементов системы звукопроведения, расположенных в среднем ухе, а именно: барабанной перепонки.

· Раствор из равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина на марлевой турунде в наружный слуховой проход больного уха на 4 часа 1 раз в день.

· 0.1% раствор нафтизина по 5 капель в нос 3 раза в день.

· Амоксициллин таблетки по 0.25г 3 раза в сутки в течение 7 дней

· Флуконазол капсулы по 100мг 1 раз в день

Подобные документы

история болезни [21,2 K], добавлен 11.03.2009

история болезни [19,0 K], добавлен 11.03.2009

Боль в правом ухе, шум и гноетечение, снижение слуха, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр. Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения. Клиническая форма: эпитимпанит. Назначение лечения.

история болезни [16,7 K], добавлен 16.03.2009

история болезни [23,1 K], добавлен 11.03.2009

Острый средний отит как воспаление слизистой оболочки среднего уха, его клиническая картина и предпосылки развития, пути проникновения инфекции. Подходы к диагностированию и лечению данного заболевания, прогноз на выздоровление и жизнь пациента.

презентация [914,6 K], добавлен 26.11.2015

Острое воспаление слизистой оболочки среднего уха, барабанной полости и слуховой трубы. Основные возбудители острого среднего отита. Пути проникновения инфекции в барабанную полость. Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса у детей.

презентация [2,2 M], добавлен 15.06.2019

Средний отит как воспаление среднего уха, его признаки и симптомы, риск развития. Осложнения и последствия среднего отита. Наружный отит как воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП, его этиология.

доклад [23,5 K], добавлен 10.05.2009

Источник

Двусторонний острый средний гнойный отит

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Двусторонний острый средний гнойный отит

Зав. каф.: Богомильский М.Р.

Преподаватель: Асманов А. И.

Ф.И.О ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

Возраст 1 год 2 месяца

Дата поступления 15.09.14

Дата курации 18.09.14

Куратор: студентка 4 курса

1. Ф.И.О. ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

2. Дата рождения 04.07.2013

5. Постоянное место жительства: РОССИЯ, Московская область, г. Долгопрудный, пр-т Пацаева, д.17, кв.96

7. Данные о группе крови отсутствуют.

8. Аллергические реакции: на Нурофен (сыпь)

9. Дата поступления в стационар 15.09.14

10. Дата курации 18.09.14

Со слов матери теребил уши (боли в ушах), гипертермия (температура до 39 градусов), гнойное выделение из левого и правого ушей.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен с 1.09.14, наблюдался и лечился у участкового педиаторапо месту жительства, с положительной динамикой. 8.09 осмотрен ЛОР врачем поликлиники, диагностированы серные пробки. 15.09 ЛОР врач амбулаторно выполнил промывание наружных слуховых проходов, диагностирован острый средний катаральный отит, лечение не получал. Поднялась температура тела до 37,2 и мать самостоятельно приехала в МДГКБ. Госпитализирован в ЛОР-отделение по экстренным показаниям.

Ребенок от I беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок на 39 неделе, физиологические.

При рождении: рост 52 см, вес 3600 гр.

Профилактические прививки: все по возрасту

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Аллергологический анамнез: сыпь при приеме «Нурофен»

Травм и операций не было

Наследственность: не отягощена

Жалобы: Со слов мамы на гнойное отделяемое из правого и левого ушей.

Состояние: Средней тяжести

Физическое развитие: по возрасту. Телосложение нормостеническое. Тургор тканей не снижен

Кожные покровы: бледно-розовые, в области лба, щек, подбородка имеются высыпания 1-2 миллиметра в диаметре, ярко розового цвета, выступающие над уровнем кожи, не сливающиеся, покрыты корками. Дериваты кожи без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены и безболезненны при пальпации.

Костно-мышечная система: без особенностей. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме.

Органы дыхания: Одышки, кашля нет. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 32

Органы кровообращения: Тоны сердца ритмичные. Ps 110

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Аппетит сохранен. Тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стула за время пребывания в стационаре не было, оформленный.

Мочеполовые органы: Сформированы правильно, по мужскому типу. Дизурических явлений нет. Симптом покалачивания отрицательный с двух сторон.

Нервная система: Сознание ясное, положения активное, поведение адекватное. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Аллергологический анамнез: Нурофен(сыпь)

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа ярко-розовая, отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Диагноз-Двусторонний острый средний гнойный отит.

Рекомендовано: Двусторонний працентез.

Показания к двустороннему парацентезу

1. Данные анамнеза: со слов матери у ребенка 3 дня отмечался легкий насморк. Неделю назад ребенок стал терербить уши. 14.09 отмечалось повышение температуры до 39 градусов. 15.09.14 обратились в приемное отделение МДГКБ была рекомендована госпитализация.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа розовая, умеренно отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

1. Данных анамнеза: 15.09.14м оториноларингологом амбулаторно выполнено промывание, диагностирован острый средний катаральный отит справа, лечение со слов мамы не получал. 15.09.14поднялась температура тела до 37.2, обратились в приемное отделение МДГКБ за медицинской помощью.

2. На основании данных клинического осмотра

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, на туловище, лице, ладонях и стопах мелкопятнистая, не сливная, выступающая над уровнем кожи, сыпь.( от 16.09 консультирован педиатром).Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, элементы сыпи с положительной динамикой. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

1. Общий анализ крови

4. Общий анализ мочи

6. Консультация физиотерапевта.

2. Диета стол №15 ясельный протертый

3. Лендацин 500мг 2р в день внутримышечно

4. Фенистил 8 капель 3 раза в день внутрь

5. Супрастин 0,1г 2 раза в день внутримышечно

6. Энтеросгель 1 чайная ложка 3 раза в день внутрь

7. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день внутрь

8. В нос Називин 0,01% 3 капли 3 раза в день

9. В нос Левомицитиновые капли 0,25% 2 капли 3 раза в день

10. В оба уха Отофа 4 ккапли 3 раза в день

Данные лабораторных методов обследования

Источник

Двусторонний туботимпальный гнойный средний отит, обострение, с полипом слева

Описание результатов первичного осмотра больного при поступлении. Анализ данных объективного обследования носа, гортани, глотки и уха. Постановка и обоснование диагноза. Рекомендации по лечению двустороннего туботимпального гнойного среднего отита.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра отоларингологии с курсом ИДПО

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Савельева Е.Е.

Преподаватель: к.м.н., доцент Янборисов Т.М..

Диагноз: Двусторонний туботимпальный гнойный средний отит, обострение, с полипом слева

Осложнение: Двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

Куратор: студентка Тагирова Э.Л.

группа П-510 Б группы

Специальность: механизатор ООО «БАШКИРАГОИНВЕСТ»

Домашний адрес: РБ, Благоварский район, с.Старокучербаево, ул.Цветочнаяая,39

Дата поступления: 5.05.2017г

Диагноз основной: Двустороннийтуботимпальныйгнойный средний отит, обострение, с полипом слева.

Осложнение: Двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

больной жалуется на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли.

Анамнез настоящего заболевания

Больным себя считает с февраля 2017 года, когда после перенесенногопереохлаждения начались стреляющие боли, появилось снижение слуха с обеих. Обратился к врачу в поликлинику и был направлен настационарное лечение в ЦРБ по поводу гнойного среднегоотита.После проведенной операции, со слов больного, появились боли иснижение слуха в левом ухе, а также возобновились боли. Поступил в РКБ им. Куватова на плановое хирургическое лечение.

Анамнез жизни больного

Переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Особенности поведения спокойное

Ориентировка: на месте, во времени и ситуации ориентируется адекватно.

Кожные покровы:Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная; пигментаций, сыпи, рубцов, гематом нет. туботимпальный гнойный отит ухо

Слизистая оболочка бледно-розового цвета, выводные протоки околоушных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра в норме, зубы санированы. Язык чистый, влажный.

Небные миндалины не выступают за небные дужки.

Дужки бледно-розового цвета, патологических изменений не определяется.

Твердое небо, мягкое небо без патологий.На задней стенке глотки отмечается слизисто-гнойное отделяемое.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются,безболезненны

Со стороны других органов и систем жалоб нет, без патологий.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/85мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ

Нос и околоносовые пазухи ( передняя риноскопия).

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается.

При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, по средней линии, слизистая оболочка носовых раковин розовая, отечная. В средних носовых ходах полипы серого цвета, мягкой консистенции.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Мягкое небо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны Слизистая оболочка мягкого неба гладкая, розовая, дужки контурируются. Зубы санированы. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. В криптах содержимого нет. На задней стенке глотке следы слизисто-гнойного отделяемого.

Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин не выступают из хоан.

слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань и гортаноглотка.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены.

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, субтотальный дефект барабанной перепонки в натянутой части, гнойное отделяемое.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски. В наружном слуховом проходе определяется плюс-ткань, безболезненая, при дотрагивании не кровоточит. Под плюс-тканью определяются гнойные выделения. При надавливании на козелок имеется болезненность.

Проба Вебера: наблюдается латерализация звука в больное (левое) ухо

Проба Швабаха: удлиннение длительности восприятия звука через сосцевидный отросток с обеих строн.

Проба Ринне: звук по сосцевидному отростку с обеих сторон воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Вращательная проба: PHNyD Ср 1 ст. BP 1 ст

PHNySСр 1 ст. BP 1 ст.

Калорическая проба: 60см 18 СаNyD

Отолитовая реакция (5,10,30)

Заключение: Нарушений звуковосприятия не выявлено. Проведенные пробы ( Вебера, Швабаха,Ринне) свидетельствуют о локализации патологического процесса в системе звукопроведения.

Тромбоциты-323 *109/ л

цветовой показатель- 0,8

Ht- 38.1 % Лейкоциты- 8,3 *109 / л

реакция кислая прозрачная белок отрицательный плоскост.эпит 2-3-3 лейкоциты 1-3-1

ЭКГ (от 6.04.17г): Синусовый ритм с ЧСС 79 уд.в мин., нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Ольфактометрия(от 5.05.17г): обоняние не нарушено.

6.Консультация сурдолога (от 28.04.2017): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухостьI ст.

7. Обоснование основного диагноза:

1. на жалобы: больной жалуется на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли.

2. данных отоскопии: В левом слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счет инфильтрации стенок слухового прохода справа. Обозримообширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы. Левая барабанная перепонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в подвижности.

3. Консультация сурдолога (от 28.04.17): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухость.

4. Проведенные пробы ( Вебера, Швабаха,Ринне) свидетельствуют о локализации патологическогопроцесса в системе звукопроведения.

1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характеризуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (пробаВальсальвы).

2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпосылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей.

3) Врожденная холестеатома височной кости. Выявляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта.

4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту.

5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может проявляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.

Rp.: Sol. Prednisoloni 1,0 (30 мг)

D. t. d. N. 3 in ampul.

S. Внутривенно по 1 мл в 20 мл физиологического раствора

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения: цефотаксим.

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывает анальгезирующее действие: кетонал.

S:внутримышечно 1 мл в день

Антибактериальный препарат для промывания уха

S. Для промывания уха.

Деконгенстанты для анемизации устья слуховой трубы

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.

Операция: Удаление полипа уха слева под м/а (07.07.17)

Анестезия местная в переднюю, заднюю,верхнюю и нижнюю стенки.

Ход операции: после местной анестезии под контролем операционного микроскопа произведено удаление полипозной ткани, исходящей из нижнего отдела перепонки, обидное гнойное отделяемое удалено при помощи отсоса. Операцию перенесла удовлетворительно.

Жалобы на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли. Температура 37.9 °С.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное, походка свободная. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Носоглотка: свободна, слизистая розовая.

Повязка промокает, чистая.

Жалобы на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли. Температура 37.4 °С.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное, походка свободная. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета.Носоглотка: свободна, слизистая розовая.

Повязка промокает, чистая.

Жалоб нет. Температура 36.7 °С.

Повязка промокает, чистая.

1.Дальейшее хирургическое лечение после достижения ремиссии.

2.Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем через каждые 3-4 месяца. 3.Проведение КТ ОНП при рецидиве процесса. Повторная консультация при развитии острых или обострении хронических инфекций верхних дыхательных путей.

4.Лечение всех хронических очагов инфекции.

5.Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. 6.Прием поливитаминов.

7.Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

1. Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР органов:Уч.пос. для студентов/ сост.: Н.А. Арефьева, Е.Д. Гусева, Д.Н. Богоманова, Е.Е.Савельева.- Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013.

2. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009.

4. Пальчун В. Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А.Оториноларингология: учебник.- 2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Проведение первичного осмотра больного при поступлении. Исследование системы органов дыхания и пищеварения. Появление снижения слуха по типу поражения звукопроведения. Изучение необходимости хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите.

история болезни [555,3 K], добавлен 14.04.2019

история болезни [11,7 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного и история заболевания, анализ ЛОР-статуса: состояние носа и околоносовых пазух, носоглотки, гортани. План дополнительного обследования, дифференциальный диагноз и постановка клинического диагноза «гаймороэтмоидит», план и дневник лечения.

история болезни [22,8 K], добавлен 15.11.2011

Особенности болезни «двухсторонний острый гнойный фронтит», основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.

история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011

история болезни [19,0 K], добавлен 11.03.2009

Источник