острый психоз история болезни

Шизоаффективный психоз

Субъективный и объективный анамнез больной. Соматическое состояние и психический статус пациентки. Параклинические методы диагностики и обоснование диагноза: шизоаффективный психоз. Реабилитация, клинический, социально-трудовой прогноз и рекомендации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

Заведующий кафедрой: профессор, Д.М.Н. Носачёв Геннадий Николаевич

Преподаватель: доцент, К.М.Н. Носачёв И.Г.

Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз

Выполнил: студент V курса

Бусов Вадим Николаевич

Дата рождения: 20.08.1983г., 23 года

Образование: незаконченное высшее

Место работы, должность: работает в банке экономистом

Семейное положение: разведена

Место жительства: Самарская обл, Богатовский р-н, ______

Поступила в стационар: самотёком

Вид стационирования: в добровольном порядке

В психиатрический стационар поступает: повторно (с 16/03-07г,

госпитализаций две, данная госпитализация вторая)

Дата поступления: 24.04.2007г.

Дата начала курации: 23.05.2007г.

Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации

Из анамнеза заболевания: болезнь началась в марте 2007 года, когда стала слышать голос в голове, принадлежащий человеку, с которым она встречалась 1,5 месяца на тот момент. Голос ей приказывал, и если она сделает всё, что он пожелает, то он женится на ней. В голове возникали мысли о свадьбе. Наскакивали друг на друга и мешались. Через неделю 15 марта отмечает, что начала вести себя странно по приказам голоса: обнажённая ползла с 4 этажа вниз. Надевала свою шубу на собаку. После чего мать с братом отвезли её в самарскую психиатрическую больницу, где была добровольно госпитализирована 16.03.2007 года. Находилась на лечении в течении 2-х месяцев, после чего почувствовала себя хорошо. В конце апреля выписана, назначено лечение. С каким диагнозом не интересовалась. Препараты не купила ссылаясь на высокую стоимость. Пробыла дома 3 дня в течение которых одна ходила в цирк, ночной клуб, кафе, ездила с незнакомыми мужчинами. 23 апреля стал преследовать страх смерти, ночью не спала, вызывала скорую, были введены сильные успокоительные средства, без эффекта. Были мысли о суициде, дабы облегчить участь. 24 апреля 2007г с братом обратилась в самарскую психиатрическую больницу, где добровольно госпитализирована повторно. Сейчас, после проведённого лечения, чувствует себя удовлетворительно.

шизоаффективный психоз диагностика реабилитация

Выписана из самарской психиатрической больницы 20 мая 2007 года с диагнозом: Шизоаффективный психоз. Тревожно-параноидный синдром. Были прописаны препараты из группы нейролептиков. В остальном субъективный и объективный анамнез совпадают.

Форма грудной клетки правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.

Сердечно-сосудистая система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст.

Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Область почек без изменений. Почки не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Больная следит за собой, волосы вымыты, косметикой не пользуется, но лицо ухоженное. Ногти чистые. Халат слегка помят, застёгнут на все пуговицы, чистый. В беседу вступает легко, с излишним энтузиазмом. Откровенна, не скрывает психопатологических переживаний. Порой чересчур откровенна. Хорошо ориентируется в датах и времени. Знает, что находится на лечение в психиатрической больнице по поводу психических нарушений. Легко говорит паспортные данные, историю жизни, анамнез. Изречение мерное, последовательное. При разговоре не отвлекается. Сознание ясное. Настроение эйфоричное. Разговор ведёт с улыбкой.

Говорит, что тогда же начала слышать голос своего друга у себя в голове, который приходил как собственные мысли. 15 марта во дворе просигналил автомобиль и она поняла, что это именно за ней приехал он. В голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу. На выходе встал брат и не пускал её. Она целовала ему ноги и просила отпустить, сама была уверена, что брат и её друг заодно и весь «спектакль» разыгрывается для матери. Надевала свою шубу на пробегающую мимо собаку. Мама с братом отвезли в психиатрическую больницу, потому что, как пациентка и сама понимала, вела себя достаточно странно. Пролежала 2 месяца, в течение которых её молодой человек не навещал. Почувствовала себя лучше. Не поинтересовалась с каким диагнозом выписывается. Прописанных ей лекарств не купила, так как стоили они 7 тысяч, а денег не было. Сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом. Вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями. 24 апреля приехала с братом в психиатрическую больницу, где просила о госпитализации. Сейчас говорит, что здорова. Расстраивает факт, что должна уволиться с работы, но понимает, что с её болезнью работать с деньгами никто не доверит.

Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз.

Синдромальный диагноз: депрессивный синдром.

Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.

Квалификация психического статуса

Первичный бред отношения ставиться на основании рассказа больной: «…через месяц после знакомства вдруг невыносимо захотелось замуж и детей от этого человека. На какой-то праздник он подарил пациентке календарь с рисунком дома, она тут же поняла, что нарисован их будущий дом, и делала всё чтобы воплотить всё в реальность. Была уверена, что молодой человек тоже хочет жениться на ней, но по каким-то причинам не делает её предложения, чего она каждый день очень ждала. Хотя он каждый день косвенно намекал ей своим поведением, жестами, взглядом.»

На основании того, что больная указывает на наличие голоса возникающего внутри головы (в голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу), что может быть оценено как слуховые псевдогаллюцинации и вторичный любовный бред.

Со слов больной, сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом, что доказывает у больной проявления маниакального синдрома.

Наличие депрессивного синдрома доказывает то, что вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями.

Параклинические методы диагностики

1. Эскспериментально-психологическое исследование

· Исследование памяти. Пиктограмма.

«Телефонная проба». По прошествии 5-7 минут разговора пациентка воспроизвела номер без ошибки.

· Исследование внимания. Счёт по Крепелину.

При счёте отмечались равные интервалы между правильными ответами. Больная во время счёта не отвлекалась на посторонние раздражители.

· Исследование мышления. Исключение четвёртого лишнего.

· Исследование на понимание перенесённого смысла.

Заячья душа- мелкая трусливая душонка

2. Лабораторные исследования и консультации специалистов

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови на глюкозу, общий белок, билирубин,

4. Кровь на сифилис методом микрореакции и РПГА

5. Кровь наВич, НвSAg методом ИФА.

Общий анализ мочи от 25.04.2007г.

Лейкоциты: 2-5 в п/зр

Эпителий плоский:3-4 в п/зр

Общий анализ крови от 25.04.2007г.

Биохимический анализ крови от 25.04.2007г.

Реакция на сифилис от 27.04.2007г.

Реакция на ВИЧ и НвSAg от27.04.2007г.

Методом ИФА антитела не определяются

ККФ от 23.05.2007г. Без патологии

Депрессивный синдром ставится на основании наличия суицидального настроения, страха смерти, нарушения сна по типу бессонницы. Имеются анамнестические данные о наследственной предрасположенности больной к психическим заболеваниям.

Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.

1.Режим «открытых дверей» (3)

Signa. Внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней.

(Транквилизатор, производное бензодиазепина. Действие обусловлено усилением GABA-эргического тормозного влияния, прежде всего в подкорковых структурах. Оказывает анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее, противосудорожное действие, не вызывает экстрапирамидных расстройств.)

Signa. Внутримышечно 2 раза в день (утро, обед) в течение 5 дней.

(Нейролептик, блокирует допаминовые рецепторы в ЦНC. Оказывает антипсихотическое действие, имеет умеренный седативный эффект.)

Rp: Tabl. Finlepsini 200mg

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

(Противоэпилептический препарат, оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое действие)

Больной рекомендуется сменить характер выполняемой работы, на менее ответственную не связанную с дененежными операциями.

Больная страдает Шизоаффективным психозом, что является прогностически благоприятным, при соблюдении больным рекомендаций. Разъяснить родственникам о необходимости постоянного наблюдения за приемом препаратов и состоянием пациентки.

Трудовая: в связи с постановлением правительства РФ от 13.08.1996 года №965 « О порядке признания граждан инвалидами » пациентка признается трудоспособной и способной к самообслуживанию, обучению, передвижению, ориентации, общению. После выписки пациентки из стационара рекомендуется выход на работу.

В случае совершения больной общественно-опасных действий больная подлежит уголовной ответственности, что учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера по статье 22 УКРФ.

Клинический и социально-трудовой прогноз и рекомендации

2. Зипрекса (нейролептик) 5 мг по 2 таблетке 1 раз в день (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).

3. Паксил (антидепрессант) 20 мг по 1 таблетке утром (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).

4. Наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

1. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Написание студенческой истории

болезни по курсу психиатрии и наркологии»

2. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Семиотика психических

заболеваний», Самара 2002г.

3. Методическое пособие в написании студенческой истории болезни

по курсу «Психиатрия, наркология». Г.Н. Носачёв, И.Г. Носачёв,

В.С. Баранов, Самара 2007г.

4. Патология сознания под редакцией Н.Н. Крюкова.

5. «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Москва

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Санитарно-гигиеническая оценка трудовой деятельности пациентки, ее жалобы при поступлении. Анамнез заболевания, данные объективного исследования. Состояние по органам и функциональным системам. Обоснование окончательного диагноза: кониотуберкулез.

история болезни [44,6 K], добавлен 15.11.2013

Общие сведения о больном. Анамнез объективный и история развития настоящего заболевания. Данные объективного и параклинического обследования организма. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение деменции в связи с эпилепсией, рекомендации и прогноз.

история болезни [29,2 K], добавлен 23.02.2011

Общее состояние здоровья пациентки. Акушерско-гинекологический анамнез. Дифференциальный, клинический диагноз и его обоснование. Гинекологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследований. Проведение диагностической лапароскопии.

история болезни [15,0 K], добавлен 25.02.2009

Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.

история болезни [23,8 K], добавлен 20.06.2010

Теоретическое обоснование маниакально-депрессивного психоза, анализ данного заболевания. Правовые и психиатрические аспекты болезни. Медицинские и иные меры регулирования психоза. Причины, симптомы, течение заболевания и прогноз, лечение и профилактика.

контрольная работа [25,5 K], добавлен 01.11.2009

Анамнез больной с жалобами на приступы бронхиальной астмы. Обоснование клинического диагноза, дополнительные методы исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз, этиология и патогенез. План лечения БА «аспириновая триада», прогноз, эпикриз.

история болезни [30,2 K], добавлен 03.04.2017

Акушерский анамнез, течение настоящей беременности пациентки. Результаты объективного обследования беременной. Постановка и обоснование диагноза. Прогноз, план ведения родов и их протекание. Состояние роженицы в послеродовый период. Советы при выписке.

история болезни [30,2 K], добавлен 30.09.2012

Источник

Острый психоз история болезни

И. Милачич, К. Радулович, С. Боянин

Asperger syndrome (AS) as the special diagnostic cathegory was introduced to ICD-10 in 1992 and DSM-IV in 1994. Some specialists consider AS as the variant of the most mild forms of juvenile autism while others identify AS as the special diagnostic challenge due to the early language development and other model of stereotyped interests. The performed study is a pert of the clinico-experimental investigation aimed to create special educationsl programme for patients with AS. The article represens the results of the psychopathological analysis of 3 adult patients with AS with special attention to the differences in thier intellectual, emotional and social functioning parameters. Series of psychological tests (including Vecsler and Rorshach tests) were used. The implications of these findings for the special spychosocial recommendations for patients with AS were discussed.

В настоящей статье представлены психологические характеристики 3 лиц (мужского пола) с СА, с анализом сходства и различия в их интеллектуальном, эмоциональном и социальном развитии. В обследовании использованы тесты Векслера (Бельвю), Роршаха (Exner, 1991). В представленной работе дана часть экспериментальных научных результатов из проектируемого исследования, имеющего целью создание образовательной программы для лиц с СА.

История болезни №1.

История болезни №2.

По Роршаху стиль его реагирования имеет тенденцию к сужению и упрощению полей регулирующих, особенно когда он воспринимает комплексные раздражители. Все эти проблемы углубляют неточность в восприятии и искажения в передаче, что осложняет ему оценку реальности. Его мышление нарушено, отмечается поток суждений-концептуализаций. Он обеспокоен модулированием и контролем эмоций. У него намечена тенденция избегания эмоциональных раздражителей, это ведет к его отстраненности и даже социальной изолированности. Его оценка собственной личностной полезности несет отрицательный характер, что нередко приводит к депрессии. Образ самого себя у него основывается на опыте, не на воображении, что указывает на то, что социальное взаимодействие вносит значимый вклад в его самоощущения. Он охвачен осмыслением функций организма, что ведет к чувству хрупкости и уязвимости. Его потребностные интересы к сближению с персонами снижены, в особенности к тем, которые могут включать тактильное взаимодействие. Таким образом он занят самим собою, своим жизненным пространством больше, чем установлением эмоциональных взаимоотношений с другими лицами.

История болезни №3.

Обсуждение.

Исследование включает в себя изучение трех историй болезни лиц мужского пола с диагнозом синдром Аспергера, по ICD-10. Несмотря на малость выборки, снижающую возможность к широким обобщениям, она представляет данные для качественного анализа, необходимого для организации образовательной программы лиц с СА. Опираясь на результаты психологических оценок, можно заключить, что у всех трех лиц имеют место проблемы в познавательной деятельности, эмоциональных реакциях, межличностных взаимоотношениях, самовосприятии. Мы согласны с U. Frith, Daren-Cohen, 1997, которые отмечают у этих лиц затруднения в познавательной деятельности, называемое “пробуксовыванием”, наряду с трудностями в сложных процессах восприятия, включая синтез, интегрирование, суждение и оценку. На основании психологической оценки четко выявлена зависимость между интеллектуальной и эмоциональной деятельностью, однако при этом высокая интеллектуальная состоятельность не является условием для тонкости эмоций, а развитая эмоциональная сфера не затрагивает оперантные функции интеллекта. Проблема заключается в том, что взаимосвязь интеллекта с сенсомоторными уровнями выявляется в решении интеллектуальных проблем, таких как математика и др. даже на уровне университета, как у I больного. Лица с СА начинают свои мыслительные процессы с конкретного уровня, а не с позиций оперативности интеллекта. Самовосприятие строится у них на ниже ожидаемом уровне на базе мыслительных процессов, как и на уровнях эмоциональной зрелости. Таким образом, на основании полученных данных можно выделить несколько основных принципов в образовательной программе для лиц с синдромом Аспергера. Во-первых, учителя должны понять, что детей с СА необходимо обучать простым вещам, которые кажутся очевидными. Хотя дети лишены понимания эмоций других людей, путем тренировки, умозрительно, они могут научиться социальным навыкам. Во-вторых, не следует поощрять участие детей с СА в спортивных и других состязаниях, чтобы не вызвать у них фрустрации или насмешек со стороны других детей. Не следует рассматривать коэффициент интеллигентности, когда мы навязываем детям какие-то цели, поскольку у ребенка нет эмоциональных ресурсов.

Источник