острый тонзиллит история болезни педиатрия

Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести

Пути развития воспаления небных миндалин. Эпидемиологический анамнез и общий анализ состояния больного гнойной ангиной. Клиническая диагностика органов кровообращения, пищеварения и мочеотделения. Разработка плана обследования и лечения тонзиллита.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы больного. На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38.7?С, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

На момент курации жалоб нет.

История развития настоящего заболевания. Пациентка считает себя больной с 7.12.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 38,7?С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость, головныя боль. Принимала парацетамол, цефтриаксон. 09.12.2012. Обратилась в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и была госпитализирована после осмотра.

Эпидемиологический анамнез. В контакте с инфекционными больными (дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией) не была. Отмечает переохлаждение. Катаральных явлений не было. В учебном заведении, где обучается пациентка, карантина не было. В семье на данный момент никто не болен.

Родилась 2-м ребенком в семье. Росла и развивалась хорошо. В настоящий момент учится.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Наличие у себя и родственников таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит.

Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: аллергия на кошачью шерсть.

Вредные привычки: нет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное.

Самочувствие хорошее, положение активное.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Сыпи нет.

Видимые слизистые: слизистая глаз влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах налёта нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные и шейные не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Молочные железы мягкие.

Костно-мышечная система без особенностей.

Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Ощущения сухости в носу нет. Ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет.

Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Жалоб нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены.

Жалоб нет. Аппетит хороший.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается, опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены.

Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, больная контактна.

Обоснование предположительного диагноза.

1. Анализ крови общий;

2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок);

3. Анализ мочи общий;

5. Мазок с миндалин на флору;

8. Посев из зева и носа на дифтерию;

9. Консультация ЛОР-врача.

2. Лечебное питание. Стол П;

3. Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2 р. день, в/в;

4. Сиптоматическая терапия:

5. Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;

6. Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день;

Лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови от 10.12.2012 г.

Эритроциты- 4,15 Х 1012/л.

Общий анализ крови от 13.12.2012 г.

Эритроциты- 4,05 Х 1012/л.

Общий анализ мочи от 10.12.2012 г.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 11.12.2012 г.

Цвет- соломенно-желтый, прозрачная.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 12.12.2012 г.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.12.2012 г.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Посев мазка из зева на м/ф от 12.12.12.

Скудный рост грибов рода Candida.

Гинеколог от 10.12.12.

Беременность 16 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш.

ЭКГ от 12.12.2012 г. эпидемиологический ангина тонзиллит

Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

Обоснование клинического диагноза.

Эпикриз: пациентка, 20 лет, заболела остро 7.12.12.

2. Лечебное питание. Стол П;

3. Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2р день, в/в;

4. Сиптоматическая терапия:

5. Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;

6. Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день;

Рекомендации: избегать переохлаждения, витаминотерапия.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение источников заражения, путей передачи, симптомов и возбудителей тонзиллита. Описания хронического воспаления лакунарного аппарата и лимфоидной ткани небных миндалин. Анализ фарингоскопических признаков, диагностики и методов лечения заболевания.

реферат [33,0 K], добавлен 25.07.2011

Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.

история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010

история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013

Строение и функции небных миндалин. Причины возникновения и развития хронического тонзиллита как одного из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Факторы, влияющие на развитие заболевания, его основные симптомы, лечение и профилактика.

презентация [1,2 M], добавлен 05.04.2015

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом «Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени». Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Особенности болезни «двухсторонний острый гнойный фронтит», основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.

история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Источник

Острый тонзиллит история болезни педиатрия

История болезни: Острый тонзиллит, неуточнённой этиологии, средней степени тяжести

Жалобы больного
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38.7ºС, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль,увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.
На момент курации жалоб нет.

История развития настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной с 7.12.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 38,7ºС, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость, головныя боль. Принимала парацетамол, цефтриаксон. 09.12.2012 Обратилась в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и была госпитализирована после осмотра.

Эпидемиологический анамнез
В контакте с инфекционными больными(дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией)не была. Отмечает переохлаждение. Катаральных явлений не было. В учебном заведении, где обучается пациенка, карантина не было. В семье на данный момент никто не болен.
История жизни
Родилась 2-м ребенком в семье. Росла и развивалась хорошо. В настоящий момент учится в __________.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.
Наличие у себя и родственников таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит.
Операций не было.
Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез: аллергия на кошачью шерсть.
Вредные привычки: нет.

Органы пищеварения.
Жалоб нет. Аппетит хороший.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень.
Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены.
Селезенка не пальпируется.

Органы мочеотделения.
Мочеиспускание не нарушено.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Психоневрологический статус.
Сознание ясное, больная контактна. Настроение хорошее.

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок)
3. Анализ мочи общий
4. ЭКГ
5. Мазок с миндалин на флору
6. RW
7. Кал на глисты
8. Посев из зева и носа на дифтерию
9. Консультация ЛОР-врача

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови от 10.12.2012г
Hb 121 г/л
Эритроциты- 4,15 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,88
СОЭ – 37мм/час
Лейкоциты – 9,2 х 109/л
эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

70%
13%
6%
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ крови от 13.12.2012г
Hb 123 г/л
Эритроциты- 4,05 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,91
СОЭ – 42мм/час
Лейкоциты – 6,7 х 109/л
эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

73%
13%
5%
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи от 10.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- кислая
Относит. плотность – 1026
Белок – нет
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 11.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- щелочная
Относит. плотность – 1012
Белок – следы
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 1-4
Эпит. плоск.- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 12.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- кислая
Относит. плотность – 1012
Белок – нет
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 4-5
Эритроциты- 1-2
Эпит. плоск.- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- щелочная
Относит. плотность – 1012
Белок – нет
Глюкоза – отр
Эритроциты- 0-1
Эпит. плоск.- ед
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Посев мазка из зева на м/ф от 12.12.12
Скудный рост грибов рода Candida

Посев мазка из зева и носа на дифтерию от 11.12.12 –отр

Кал на яйца глист. от 11.12.12 – не обнаружены
Гинеколог от 10.12.12
Беременность 16 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш.

ЭКГ от 12.12.2012г
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

Дата Дневник Назначения

13.12.12 Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены в размерах (2ст), в лакунах налета нет. Язык обложен белым налётом. Л/у не увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. АД-110/70мм.рт.ст.
Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.
Температура тела 36,6 ºС.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный.
1)Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки;
2)Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 ºС;
3)Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
4)Полоскание горла р-ом соды 3раза в день
5)Sol. Papaverini 2%-2,0 2 раза в день
14.12.12 Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: миндалины рыхлые, увеличены в размерах (2ст), в лакунах налета нет. Язык обложен белым налётом. Л/у не увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. АД-110/70мм.рт.ст.
Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.
Температура тела 36,6 ºС.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. 1)Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки;
2)Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 ºС;
3)Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
4)Полоскание горла р-ом соды 3раза в день
5)Sol. Papaverini 2%-2,0 2 раза в день

Источник

Острый и хронический тонзиллит у детей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: «Острый и хронический тонзиллит у детей»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J03 Острый тонзиллит
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
J 35.0 Хронический тонзиллит

Сокращения, используемые в протоколе:
АлТ – аланинтрансфераза
АсТ – аспартаттрансфераза
АСЛО – Антистрептолизин-О
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОТ – острый тонзиллит
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХТ – хронический тонзиллит
ЭКГ – электрокардиограмма
BL – бацилла Леффлера

Дата разработки протокола: апрель 2013 г
Категория пациентов: дети от 0 до 15 лет с диагнозом «Тонзиллит»
Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, врачи-гематологи, педиатры

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация (по Солдатову И.Б.)

1. Первичные ангины:
— катаральная,
— лакунарная,
— фолликулярная,
— язвенно-пленчатая ангины.

1. Неспецифические:
— компенсированная форма;
— декомпенсированная форма.

2. Специфические:
— при инфекционных гранулемах;
— туберкулезе;
— склероме;
— сифилисе;
— склероме.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ОТ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, гематокрит.
2. Общий анализ мочи.
3. Фарингоскопия.
4. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериологический посев с миндалин на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.
2. Мазок из зева BL.
3. ЭКГ.
4. Консультация инфекциониста.
5. Консультация стоматолога, кардиолога, нефролога, невропатолога, ЛОР врача – по показаниям.
6. R- органов грудной клетки.

ХТ
Перечень основных диагностических мероприятий до госпитализации:
1. Общий анализ крови, свертываемость, длительность кровотечения, гематокрит.
2. Определение группы крови и резус фактора.
3. Коагулограмма.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, остаточный азот, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, сахар крови).
5. Общий анализ мочи.
6. Бактериальный посев из миндалин.
7. Мазок из зева BL.
8. ЭКГ.
9. Исследование кала на я/гл.
10. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация стоматолога, кардиолога, невропатолога, нефролога, инфекциониста, ревматолога – по показаниям.
2. УЗИ сердца.
3. R- органов грудной клетки.
4. Ревмопробы (АСЛО, сиаловые кислоты, С реактивный белок, ревматоидный фактор) при наличии метатонзиллярных и соматических осложнений.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
ОТ, жалобы на:
— боль в горле;
— слабость;
— головную боль;
— повышение температуры тела;
— озноб;
— снижение аппетита.

ХТ, жалобы на:
— частые ангины, простудные заболевания;
— боль в горле, неприятные ощущения в глотке;
— боль в мышцах, суставах;
— слабость, вялость, быструю утомляемость.

Физикальное обследование

ХТ, при фарингоскопии:
— жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин;
— признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек;
— признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек;
— признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек;
— сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Общие признаки:
— субфебрильная температура (периодическая);
— тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах;
— шейный лимфаденит;
— функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем.

Лабораторная диагностика

ХТ :
— ОАК выявляет наличие у больных хроническим тонзиллитом повышения уровня лейкоцитов нейтрофильного ряда (лейкоцитоз), может быть незначительно увеличено количество эозинофильных лейкоцитов. СОЭ ускорена.
— в биохимическом анализе крови определяется увеличение белков острой фазы воспаления в период обострения тонзиллита.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения

ОТ:
— ликвидация острых воспалительных процессов небных миндалин;
— предотвращение общих и местных осложнений.

ХТ:
— устранение очага хронической инфекции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
ОТ:
— режим: изоляция пациента, постельный.
— диета – щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье.

Другие виды лечения
ХТ:
— физиолечение: УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение;
— промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата Тонзилор;
— средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия;
— гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины, лазерная лакунотомия.

Профилактические мероприятия ОТ и ХТ:
— избегать простудных заболеваний;
— своевременная и адекватная терапия при острых тонзиллитах.

Дальнейшее ведение ОТ и ХТ:
— диспансерное наблюдение у ЛОР-врача и педиатра; осмотр 1раз в 3 месяца, при отсутствии обострений 2раза в год;
— профилактическое лечение 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
ОТ:
— ликвидация местного воспалительного процесса (отсутствие гноя на миндалинах);
— купирование симптомов интоксикации.
ХТ:
— устранение симптомов интоксикации и осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

ОТ: экстренная госпитализация при выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии.

ХТ: плановая госпитализация; оперативное лечение – 2-х сторонняя тонзилэктомия.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Заведующий отделением оториноларингологии «Национальный научный центр материнства и детства», к.м.н., доцент Бекпан А.Ж.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Заведующий кафедрой оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор, главный внештатный оториноларинголог МЗ РК Джандаев С.Ж.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет со дня публикации протокола

Источник