отит история болезни терапия
История болезни
Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации
История Болезни
Основной клинический диагноз:
Правосторонний острый гнойный средний отит,
ст., перфорации.
Паспортная часть.
Основной клинический диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит, ст., перфорации.
Дата поступления.
Жалобы больного на момент начала курации
В настоящий момент пациент предъявляет жалобы на снижение слуха справа, гнойные выделения из уха, периодически головную боль.
Анамнез заболевания
ANAMNESIS VITAE
Родился, в полной семье третьим по счету ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В данный момент является работником ЖКХ, слесарь. Условия жизни удовлетворительные.
Со слов больного, «воспаление уха» год назад, уточнить клинический диагноз не удалось. ОРЗ, ОРВИ. Инфекционный гепатит, венерические болезни, туберкулёз отрицает.
Непереносимости пищевых продуктов, различных лекарственных средств не отмечает. Гемотрансфузии раньше не производились.
Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
Объективное исследование
Полость рта:
Губы розового цвета, форма не изменена, патологических образований нет. Слизистая дёсен бледно-розового цвета, гладкая, без нарушений целостности и патологических образований. Твёрдое нёбо без деформаций, слизистая целостна, имеются единичные инъецированные сосуды. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Устья выводных протоков околоушных слюнных желез отчетливо видны. Полость рта санирована.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно, налета, патологических образований, изъязвлений не отмечается. В подъязычной области видны выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
Ротоглотка:
Слизистая оболочка мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек гладкая, не гиперемирована. Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, миндалины не удалены. Слизистая оболочка небных миндалин физиологической окраски, чистая. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Глоточный рефлекс понижен. Регионарные лимфоузлы (подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, лимфоузлы над – и подключичных ямок) не пальпируются.
Нос и околоносовые пазухи:
При наружном осмотре форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Патологических образований наружного носа и проекций носовых пазух на лице не обнаружено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенке вернечелюстных пазух безболезненны.
При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.
Носоглотка:
Свод носоглотки интенсивно розового цвета, влажный, гладкий, свободен. Хоаны свободные. Глоточная миндалина на задневерхней стенке носоглотки, не увеличена, слизистая оболочка её розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны, располагаются на уровне задних концов нижних носовых раковин, гиперемии и отёка не наблюдается. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортань и гортаноглотка:
При осмотре деформаций и патологических образований на поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не изменена. При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный. Валлекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди от них – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; кверху – черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них видны грушевидные синусы, свободные, покрытые розовой, гладкой слизистой оболочкой. При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми складками. Голос не изменён.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серого цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Кафедра ЛОР болезней.
Зав. Кафедрой
Проф. Д.м.н. Извин А.И.
История болезни
Студент 433 группы
с 1.12.02г. по 7.12.02г.
Тюмень 2002г.
Жалобы на день поступления.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Anamnesis vitae
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера: болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
Клетки крови и эпителия: нет
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
2).Кал на яйца глистов.
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
1. Дата поступления 29.01.02г.
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
 |
Выбранных работ
[Новые поступления]
[Популярные работы]
Отит история болезни терапия
Год рождения, возраст: 1989г.р., 15 лет.
Место жительства: г. Владивосток, ул. Нейбута 85 кв. 215
Профессия: учащийся 9 класса, средней школы №64
Дата поступления в клинику: 2.09.04.
На момент поступления в стационар больной жаловался на боль в левом ухе, заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов; чихание; постоянную, сильную боль в левом ухе. Так же пациент отмечал легкую слабость.
На момент курации сохранились жалобы на слабую боль в левом ухе.
Примерно за неделю до госпитализации, после длительного купания в море у пациента возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием, 1 сентября после посещения школы присоединилась боль в левом ухе, температура поднялась до 39,0 С, температуру снижал приёмом парацетамола. 2 сентября больной обратился в ДГКБ №1, где был осмотрен лор-врачом. Была рекомендована госпитализация в лор отделение.
Нечаев Илья родился в 1989 году без патологий. Рос и развивался соответственно возрасту. Школу начал посещать с 7 лет. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, острый бронхит, фарингит. Два года назад был перелом левой пяточной кости. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределение равномерно.
Лимфатические узлы: передние, задние шейные, поднижнечелюстные, паховые – эластической консистенции, при пальпации безболезненны, подвижны, с окружающими тканями и между собой не спаяны, диаметром около 1,5 см. Другие группы лимфоузлов: затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные и подключичные, подмышечные – не пальпируются.
Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата не выявлено.
Система органов дыхания
Система органов кровообращения
При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания сердца нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца в пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов, объемных образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный; объемных образований, грыжевых ворот не наблюдается. Границы печени по краю реберной дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя не выявлены.
Система органов мочевыделения
Осмотр: покраснения, отечности кожи и припухлости в поясничной области не наблюдается.
Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении больного почки методом пальпации не определяются. Болезненности в мочеточниковых точках нет.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: в области проекции почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Мочевой пузырь методами перкуссии и пальпации не определяется.
Внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует. Носовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо.
Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен. Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход
0,5см, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка без перфораций, серого цвета, контурируется короткий отросток молоточка. Отделяемого нет. Полипы, грануляции отсутствуют. Слуховая труба проходима.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход
0,5см, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка гиперемирована, застойна, втянута. Опознавательные знаки стерты. Незначительно определяется рукоятка молоточка. Отделяемого нет. Полипы, грануляции отсутствуют. Слуховая труба проходима.
Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва
О стрый средний отит (ОСО) – сложная для точного определения нозологическая форма, что обусловлено существенными различиями в диагностических критериях и параметрах, по которым оценивается исход заболевания. Под «средним отитом» обычно понимают воспалительный процесс в полостях среднего уха, но это отнюдь не означает, что воспаление ограничено только барабанной полостью. После того как компьютерная и магнитно–резонансная томография стали достаточно регулярно использоваться в исследовании височной кости, стало ясно, что практически во всех случаях ОСО в процесс в той или иной степени вовлекаются антрум и остальные воздухоносные полости сосцевидного отростка. Золотым стандартом для подтверждения диагноза ОСО является отоскопия – осмотр барабанной перепонки при помощи ушной воронки с использованием увеличивающей оптики или без нее. Этому методу присущи неспецифичность находок, субъективизм и расхождение заключений между различными врачами. ОСО не обязательно сопровождается экссудацией в среднее ухо, поэтому отсутствие жидкости при миринготомии или характерных для экссудата в барабанной полости изменений на тимпанограмме (тип В) этот диагноз не исключают.
Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО, которые могут привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха. Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев [1].
ОСО – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО [2]. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей [3]. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни [4]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни [5]. Другие исследования продемонстрировали, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а 17,3% – три и более эпизодов этого заболевания [6]. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [7].
Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне–зимний период (эпидемия респираторных инфекций), наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО достоверно не доказана. Как ни парадоксально, в США ОСО и РОСО чаще болеют дети из обеспеченных семей. Фактором риска РОСО является перенесенный в первые 6 месяцев жизни ОСО [4,8]. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения ОСО у детей, является грудное вскармливание.
Наиболее популярная теория патогенеза ОСО объясняет его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связан с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот и другой механизм ведут к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.
Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют различные факторы:
Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости на удивление однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [10]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.
Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибиотикотерапии.
Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах, наличии в анамнезе предшествующего насморка или ОРВИ и данных инструментального исследования.
При отоскопии определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой язычком отечной слизистой оболочки (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызывать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР–специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и при необходимости тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО и РОСО, они используются преимущественно у взрослых.
У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.
Лечение среднего отита может включать:
Лечение среднего отита может включать:
Основным методом лечения ОСО, РОСО и ЗОСО является антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО.
Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла [12]. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.
С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей – 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды [12,13]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b –лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо ко-амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых – 1,5–3,0 г/сут).
При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема ко-амоксиклава, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых [13]. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.
Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из–за их низкой активности в отношении пенициллинорезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются, как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к b –лактамным антибиотикам [12,13].
Сравнительные данные об эффективности различных антимикробных препаратов при ОСО, ЗОСО и РОСО приведены в табл. 1. Существует условная схема, с использованием которой по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1):
Рис. 1. Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней [16]. В России стандартным считается 7–дневный курс лечения [12]. Существует точка зрения, что и пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения [17]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней).
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:
Помимо этого, побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие b –лактамазообразующих штаммов или ко–патогенов может «защитить» не продуцирующие b –лактамазы штаммы от b –лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (ко–амоксиклав). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем.
Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко–тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов – все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко–тримоксазол и др. [18].
Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. К таким препаратам прежде всего относятся спиртовые растворы борной кислоты, нитрофурала (фурацилина), левомицетина. Назначение 3% спиртовых растворов имеет своей целью уменьшение давления и купирование отека в барабанной полости за счет действия спирта, который индуцирует осмотический ток жидкости через барабанную перепонку. Эти капли оказывают достаточно выраженный лечебный эффект в острой фазе неперфоративного катарального отита. При наличии перфорации в барабанной перепонке назначение спиртовых капель нецелесообразно из–за раздражающего действия, которое оказывает спирт на слизистую оболочку среднего уха. Следует учитывать и то, что многие пациенты, особенно дети, болезненно переносят попадание спиртовых растворов даже на неповрежденную барабанную перепонку и кожу слухового прохода.
Топические осмотически активные и антимикробные препараты
Ушные капли Отипакс содержат неопиодный анальгетик–антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания.
Основным компонентом препарата Отофа является рифампицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из–за гепато– и гематотоксичности. При закапывании в ухо препарат снимает явления мирингита и оказывает выраженное антимикробное действие при попадании в барабанную полость. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, его можно применять как при наличии, так и при отсутствии перфорации барабанной перепонки, хотя в последнем случае препарат оказывает действие в основном на наружную поверхность барабанной перепонки, практически не попадая в основной очаг воспаления – барабанную полость. Однако следует помнить о возможности быстрого развития устойчивости к рифампицину.
Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), Гаразон (гентамицин + бетаметазон), Полидекса (неомицин + полимиксин В + дексаметазон), Дексона (неомицин + дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке. При ОСО эти препараты могут назначаться в отдельных случаях в комбинации с другими средствами местного действия, но только после тщательного осмотра барабанной перепонки с использованием микроскопа и пневматической воронки, когда врач полностью уверен в отсутствии перфорации.
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции. Антигистаминные препараты (чаще Н1–блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н1–блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО [18].
Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет.
В случае необходимости при ЗОСО и неперфоративном РОСО миринготомию дополняют шунтированием барабанной полости. Эта процедура не только обеспечивает постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха, но и создает возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) непосредственно к очагу воспаления. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.
Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО и РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов, антибиотикотерапии и, при необходимости, миринготомия предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.
1. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent acute otitis media: Causative pathogens. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.
2. Kligman E.W. Earache. In: Weiss B.D., Ed. Twenty common problems in primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 1999: 123–44.
3. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–60.
4. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989; 160:83–94.
5. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.
6. Laphear B.P., Byrd R.S., Auringer P., Hall P.A. Increasing prevalence of recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997; 99:1–7.
7. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Роль эпидемиологического исследования слуха в ранней диагностике сенсоневральной тугоухости у взрослых // Тез. конференции «Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». М.,1997: 23–24.
8. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M.. Meta–analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.
9. Casselbrandt M.L., Mandel E.M., Fall P.A., et al. The heritability of otitis media. A twin and triplet study. JAMA 1999; 282: 2125–30.
10. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.
11. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum 2000; 2, №8: 323–5.
12. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клиническая антимикробная химиотерапия 2000; 2, №2: 57–62.
13. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9.
14. Green S.M., Rothrock S.G. Treatment of acute otitis media in children with single injection of Ceftriaxone. Pediatrics 1993; 91: 23–30.
15. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Ann Otol Laryngol 2000; 109: 2–12.
16. Froom J., Culpepper L., Grob P. et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media; report from international primary care network. Br Med J. 1990; 300: 582–586.
17. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Library 2001; Issue 1.