отношение к процедурам в истории болезни

Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

Сестринское физикальное обследование. Определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел. План сестринских вмешательств и путей его реализации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Учебно-исследовательская работа студентов

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Выполнила: Воеводина В.И.,

студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та

Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.

1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Дата и время поступления: 13 апреля 2015 г.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)

Домашний адрес: ( с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр

2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

3. Постановка сестринского диагноза

(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)

Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).

Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.

Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса

в доле легкого (возможность абсцесса).

Психологические проблемы: оторванность от семьи.

Социальные проблемы: страх потерять родственников.

4. План сестринских вмешательств и путей его реализации

План решения проблем пациента

(зависимые и независимые сестринские манипуляции)

1. Обеспечить физический и эмоциональный покой.

2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе.

4. Контролировать потребление пациентом жидкости.

1. Обеспечить эмоциональный и физический покой.
2. Обеспечить полноценный дневной и ночной сон.
3.Регулярно проводить мониторинг АД и ЧСС.

4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников.

5. Обеспечить контроль диуреза.

6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ)

7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача.

Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента.

1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки.

2. Проводить ежедневную термометрию.

Сильный продуктивный кашель.

1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств.

2. Обеспечить регулярный прием лекарств.

5. Выполнение плана ухода

А. Подготовка к рентгенографии.

1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.

2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.

3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.

4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.

5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.

Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.

Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.

Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом.

2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.

3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.

1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.

1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО «Шахунская ЦРБ». Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.

курсовая работа [568,3 K], добавлен 16.08.2015

Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.

дипломная работа [50,8 K], добавлен 13.06.2017

Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.

реферат [25,5 K], добавлен 28.04.2011

Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.

курсовая работа [55,2 K], добавлен 13.06.2014

Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация [918,7 K], добавлен 04.12.2016

Источник

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

Составляющая стандарт-схемы :

2. Субъективные и объективные обследования.

4. Лист динамической оценки пациента.

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

6. Место работы, профессия или должность ________________________

7. Кем направлен больной _______________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________

1 этап – обследование (сбор данных)

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

Объективные исследования ( нужное подчеркнуть)

— в настоящий момент

— когда началось заболевание

— лечение, его эффективность

— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

— условия труда, окружающая среда

— перенесенные заболевания, операции

— сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

— гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

— особенности питания (что предпочитает)

— курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

— отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

— образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

(роль в семье, в школе)

— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки:

Симметричность да нет _____________________

Кашель да нет _____________________

Мокрота да нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет _____________________

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ___________________________________

Дефицит пульса _______________________________________________

АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________

Отеки, аритмия да нет _________________________________________

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен да нет ______________________

Рвота да нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, кровь, гной)

Обычной формы да нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен да нет ______________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет ____________________

Характер оволосения : мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской

Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________

Признаки акромегалии да нет __________________

Гинекомастия да нет __________________

3. Основные потребности человека ( нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)

5. Работа по карте ХХХХХ процесса

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

Источник

Отношение к процедурам в истории болезни

Фамилия, имя и отчество больного.

Дата и время поступления в клинику.

Диагноз: а) при поступлении.

б) клинический диагноз.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

Источник