паратонзиллярный абсцесс история болезни

Паратонзиллярный абсцесс история болезни

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Паратонзиллярный абсцесс при безангинной форме хронического тонзиллита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(3): 25-28

Арзамазов С. Г., Иванец И. В. Паратонзиллярный абсцесс при безангинной форме хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013;78(3):25-28.
Arzamazov S G, Ivanets I V. Paratonsillar abscess in the patients presenting with the non-anginous form of chronic tonsillitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2013;78(3):25-28.

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, Москва

Постоянный интерес оториноларингологов к проблеме хронического тонзиллита (ХТ) обусловлен не только большой его распространенностью среди людей социально активного возраста, но и значительным числом сопряженных с ним заболеваний. По данным ВОЗ, каждое коморбидное общее заболевание в патогенетическом плане отягощено очагом инфекции в миндалинах. В последние годы особо актуальной становится проблема ХТ, осложненного паратонзиллярным абсцессом. По данным Н.М. Кисловой и соавт. [1], за последние 10 лет число больных с данной патологией увеличилось на 8,7% и составило 86,7% от всех ургентных заболеваний глотки.

Это обусловлено в первую очередь уменьшением количества тонзиллэктомий (ТЭ), что связано с негативным отношением к данной операции как врачей, так и больных, и с все большим распространением консервативных методик, не имеющих патогенетического обоснования при данной патологии. Так, по данным Р.Б. Хамзалиевой [2], число хирургических вмешательств при патологии глотки от общего числа ЛОР-операций с 1966 по 1999 г. уменьшилось на 43%. В основном это вызвано уменьшением в 6—9 раз количества ТЭ.

С целью изучения эпидемиологических аспектов данной патологии нами был проведен ретроспективный анализ 800 пациентов, находившихся на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ №1 с 2002 по 2011 г. Было показано, что число больных, госпитализированных по поводу паратонзиллита в 2005, 2007 и 2009 гг., имело тенденцию к увеличению с последующим некоторым снижением в 2010—2011 гг. (рис. 1). Рисунок 1. Число пациентов, госпитализированных в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом паратонзиллярный абсцесс.

Это согласуется с данными других авторов [1, 2] о преобладании вскрытия паратонзиллярного абсцесса среди других хирургических вмешательств в глотке (рис. 2). Рисунок 2. Структура хирургических вмешательств в глотке. ПА — паратонзиллярный абсцесс; ТЭ — тонзиллэктомия; АТЭ — абсцесстонзиллэктомия.

По данным литературы, аналогичная тенденция отмечается в различных регионах РФ и в странах СНГ. Так, по данным Н.В. Бойко и соавт. [3], проанализировавших архивные материалы ЛОР-отделения городской больницы №1 Ростова-на-Дону, имело место сокращение числа плановых ТЭ (с 1970 по 2000 г. в 10 раз) и увеличение количества тонзиллогенных осложнений за тот же период в 2 раза.

Исследование, проведенное в ЛОР-клинике Гомельского государственного медицинского университета, также показало значительное уменьшение ТЭ: за 1990—1992 гг. в 3,1 раза, за период 2000—2002 гг. — в 9,6 раза по сравнению с 1980—1982 гг. На фоне такого резкого снижения хирургической активности по поводу ХТ произошло увеличение числа больных с паратонзиллярным абсцессом в 2000—2002 гг. в 2 раза по сравнению с 1980—1982 гг. В 80% случаев паратонзиллярный абсцесс был связан с ХТ [4].

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что применяемая в настоящий момент тактика консервативного лечения ХТ является неадекватной и патогенетически необоснованной. В литературе все чаще описываются различные консервативные методики лечения ХТ: магнитотерапия, ультразвуковая терапия, NO-терапия, различные лучевые методы лечения, а также применение высоких и сверхвысоких частот и теплового воздействия [5]. По нашему мнению, консервативное лечение ХТ может быть эффективно только при простой форме ХТ, его следует рекомендовать также при наличии безусловных противопоказаний к операции (наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II — III степени; тяжелая степень сахарного диабета при наличии кетонурии; хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; заболевания крови, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; активная форма туберкулеза легких).

Анализ 341 амбулаторной карты 5 поликлиник Москвы в период 2008—2009 гг. [6] позволил выявить следующие особенности течения ХТ. В частности, изучение возраста и пола пациентов показало, что ХТ чаще страдают женщины трудоспособного и детородного возраста от 21 года до 30 лет (25,2%) и мужчины такого же возраста (17,6%). Обращает на себя внимание, что каждый 6-й пациент (17,3%) находился в возрасте до 20 лет. Исследование соотношения длительности заболевания и формы ХТ показало, что пациенты с длительностью заболевания до 3 лет чаще страдают простой формой ХТ (82,3%), а при длительности заболевания более 7 лет — токсико-аллергической формой I и II степени (52,2 и 47,8% соответственно). Следует отметить, что более половины — 51,6% — это больные с длительностью заболевания более 4 лет. Они несомненно являются группой риска в плане прогрессирования заболевания. При изучении частоты обострений ХТ (ангин), отмечено, что ангины менее 1 раза в год переносят 55,1% пациентов, тогда как безангинная форма ХТ встречается в 21,7% случаев. Дальнейшее изучение проблемы ХТ проводилось в направлении анализа лечебных мероприятий, выполняемых при данной патологии, и показало, что наиболее частым методом лечения простой формы ХТ является промывание лакун миндалин (89,6%) и полоскание горла растворами антисептиков (77,5%).

При лечении больных ХТ токсико-аллергической формы I степени наиболее распространенными методами лечения остаются также промывание лакун небных миндалин (95%) и полоскание горла растворами антисептиков (91%), при этом отмечено возрастание количества таких методов лечения, как фонофорез, УВЧ и ОКУФ (25%). Операция по удалению небных миндалин при этой форме ХТ предложена в 17,5% случаев. Наибольший интерес представляют данные в отношении лечения пациентов с ХТ токсико-аллергической формы II. Наиболее распространенные методы лечения — по-прежнему промывание лакун миндалин (92%) и полоскание горла растворами антисептиков (84,2%), УВЧ, ОКУФ и фонофорез (18%). Хирургическое лечение — двухсторонняя ТЭ — назначалась лишь в 37% случаев.

Авторы безусловно правы в том, что на сегодняшний день группы диспансерного учета включают большое число пациентов, которым необходима радикальная санация очага воспаления при ХТ токсико-аллергических форм I и II. Однако их своевременно не направляют на хирургическое лечение, что является грубым нарушением существующего лечебно-диагностического алгоритма. При этом нередко отказ от хирургического лечения ХТ обусловлен ссылкой на несогласие пациента и отсутствие ангин в анамнезе. Не касаясь деонтологических аспектов взаимоотношений врач—пациент в данной статье, мы считаем необходимым уделить особое внимание безангинной форме ХТ. При постановке диагноза ХТ врач, как правило, руководствуется не только характерными признаками изменений в глотке при фарингоскопии, но и наличием в анамнезе больного ангин. Однако зачастую пациенты, страдающие ХТ, при этом уже имеющие осложнения данного заболевания, неверно интерпретируют перенесенные заболевания и отрицают ангины в анамнезе, что затрудняет диагностику.

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ выраженности и характера воспалительных изменений в небных миндалинах (НМ) у больных с безангинной формой ХТ как на стороне развития паратонзиллита, так и на противоположной стороне, где визуально острые воспалительные явления отсутствуют. Другой задачей явилось проведение сравнительного анализа болевого синдрома во время выполнения абсцесстонзиллэктомии и тонзиллэктомии.

Пациенты и методы

В ЛОР-клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова проведен анализ историй болезни 236 пациентов с диагнозом паратонзиллит в различной стадии заболевания и 98 больных с диагнозом ХТ для плановой тонзиллэктомии. У 141 (42,2%) пациента была безангинная форма ХТ. При этом 24 (17%) пациента с безангинной формой ХТ поступили с рецидивирующим паратонзиллярным абсцессом.

Для оценки выраженности и характеристики воспаления нами проведен сравнительный анализ биопсийного материала, взятого из небных миндалин (НМ) у 71 больного с безангинной формой ХТ, осложненного паратонзиллитом. Возраст пациентов составлял от 21 года до 42 лет. У всех больных паратонзиллит выявлен впервые, никаких других сопряженных заболеваний не обнаружено, ангины в анамнезе отсутствовали.

При исследовании биопсийного материала был использован метод радиоавтографии [7, 8]. Этот метод представляет собой сочетание двух таких важнейших методов, как биохимический и морфологический. Подробно техника и особенности метода световой авторадиографии изложены в работе А.А. Пальцына [9]. В нашем исследовании были использованы два низкомолекулярных радиоактивных предшественника: предшественник ДНК-3Н-тимидин и предшественник РНК 3Н-уридин. Обнаружение после инкубации меченого тимидина в клетке объективно свидетельствует о пролиферативной активности, а включение уридина — о высокой белково-синтетической активности отдельной клетки. Для сравнения полученных данных с морфо-функциональной картиной здоровых НМ были использованы материалы, изложенные в работе М.А. Господарь [8].

Результаты и обсуждение

В биоптатах из НМ на стороне паратонзиллярного абсцесса наряду с признаками острого воспаления были обнаружены характерные черты хронического воспаления.

В частности, были выявлены такие признаки острого воспаления, как стаз форменных элементов крови в просветах мелких сосудов, наличие большого количества клеточных элементов крови (макрофагов и нейтрофилов) в ткани небных миндалин, наличие клеточного детрита, отек и альтерация эпителия слизистой оболочки небных миндалин, проявляющиеся отеком отдельных клеток и перерастяжением десмосомальных контактов, множественные митозы в клетках эпителия, а также явления клеточного апоптоза во всех структурах НМ.

О хроническом воспалении свидетельствовали высокая белково-синтетическая и пролиферативная активность клеток стромы — фибробластов, облитерация и склероз мелких сосудов паренхимы и стромы, нарушение общей цитоархетектоники НМ, проявляющейся в беспорядочном прорастании коллагеновых волокон в фолликулы, апоптоз и так называемое слизистое перерождение клеток эпителия, снижение пролиферативной активности лимфоцитов в фолликулах НМ. Следует особо подчеркнуть, что все эти явления были обнаружены нами в НМ как на стороне паратонзиллита, так и, что особенно важно, на контралатеральной стороне.

На основании полученных данных можно считать, что признаки хронического воспаления при безангинной форме ХТ, осложненного односторонним паратонзиллитом, имеются в обеих НМ. Поэтому при выборе тактики лечения данной патологии целесообразно выполнение не только абсцесстонзиллэктомии, но и о ТЭ с контралатеральной стороны.

Отсутствие ангин в анамнезе не должно влиять на принятие врачом решения о своевременной операции. Интактная на первый взгляд НМ является по сути очагом хронической инфекции, нарушающим работу всех органов и систем и зачастую вызывающим новое тяжелое заболевание.

Ряд оториноларингологов склоняются к мнению о целесообразности удаления миндалин в так называемом «холодном» периоде, ограничиваясь по ургентным показаниям лишь вскрытием абсцесса. При этом как среди врачей, так и среди пациентов бытует мнение, с одной стороны, о технической трудности выполнения операции в стадии абсцедирования, с другой стороны, о выраженном болевом синдроме, который вынуждает врача ограничиваться односторонней абсцесстонзиллэктомией.

Анализ полученных результатов показал, что показатели болевого синдрома при выполнении абсцесстонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 23±1,5; ВАШ — 5,6±0,4) несколько выше, нежели при выполнении тонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 18,1±1,5; ВАШ — 4,1±0,4). В свою очередь, показатели болевого синдрома на 3-и сутки после абсцесстонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 6,2±1,4; ВАШ — 1±0,2) были в два раза меньше, чем при выполнении тонзиллэктомии (ранговый индекс боли — 12±1,2; ВАШ — 2,4±0,5).

Таким образом, болевой синдром, присутствующий во время операции, не является противопоказанием к выполнению абсцесстонзиллэктомии в ургентной ситуации при наличии необходимых показаний. В свою очередь, качество жизни пациентов, перенесших абсцесстонзиллэктомию, в послеоперационном периоде на порядок выше, чем у больных, перенесших тонзилэктомию в холодном периоде.

Выводы

1. При безангинной форме ХТ, осложненной паратонзиллярным абсцессом, целесообразно выполнение не только абсцесстонзиллэктомии, но и ТЭ с контралатеральной стороны. Отсутствие ангин в анамнезе не должно влиять на принятие врачом решения о своевременной операции. Интактная, на первый взгляд, НМ является, по сути, очагом хронической инфекции, нарушающим работу всех органов и систем, и зачастую вызывающим новое тяжелое заболевание.

2. Болевой синдром, присутствующий во время операции, не является противопоказанием к выполнению абсцесстонзиллэктомии в ургентной ситуации. Качество жизни пациентов, перенесших абсцесстонзиллэктомию, в послеоперационном периоде на порядок выше, чем у больных, перенесших тонзилэктомию в холодном периоде.

Источник

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный (околоминдаликовый) абсцесс — воспаление в околоминдаликовой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдаликовую клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует флегмонозная ангина у больных с хроническим тонзиллитом. Хронический тонзиллит приводит к рубцеванию в миндалинах. Нарушается отток из лакун миндалин гнойного секрета, что создает предпосылки для передачи инфекции в околоминдаликовую область.

СИМПТОМЫ

Чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем резко усиливаются и становятся постоянными. Помимо этого бывает:

ФАРИНГОСКОПИЯ

К осложнениям паратонзиллярного абсцесса относятся кровотечение, флегмона шеи, сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ

Всем пациентам назначается антибиотикотерапия, и если в течение 3-4 дней нарыв не прорвался, проводится хирургическое вмешательство — пункция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краёв раны. Неэффективность проводимой терапии в течение 7–10 дней является показанием для тонзиллэктомии.

Профилактика заключается в лечение хронического тонзиллита, кариозных зубов, гнойных воспалений придаточных пазух носа.

Источник

Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)

Общая информация

Краткое описание

Паратонзиллит – это острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое тесно связано с течением хронического тонзиллита.

Название протокола: «Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с паратонзиллярным абсцессом.
Пользователи протокола: оториноларингологи, педиатры, врачи общей практики, хирурги.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По локализации патологического процесса в околоминдаликовой клетчатке по Преображенскому Б.С.:
— передневерхний или супратонзиллярный;
— задний;
— боковой;
— нижний;
— двусторонний.

По клиническому течению:
— острый;
— хронический.

Стадии развития заболевания:
— отечно-инфильтративная;
— стадия абсцедирования;
— стадия обратного развития.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
— повышение температуры тела до 38-40 о С;
— головная боль;
— симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
— асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
— иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
— воспаленное мягкое нёбо;
— увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
— хирург;
— инфекционист;
— онколог по показаниям;
— гематолог по показаниям;
— дерматовенеролог по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: санация и купирование очага воспаления в паратонзиллярном пространстве

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— постельный режим;
— диета – стол №1 или №0;
— обильное питье.

Хирургическое вмешательство:
— вскрытие паратонзилярной клетчатки;
— абсцесстонзилэктомия.

Профилактические мероприятия:
— своевременная тонзилэктомия;
— комплексное лечение ангины и хронического тонзиллита.

Индивидуальная профилактика состоит:
— укрепление сопротивляемости организма, повышение его устойчивости к инфекционным воздействиям, к неблагоприятным условиям внешней среды;
— общее и местное закаливание: гимнастика, систематические занятия спортом, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды;
— санация полости рта, носа;
— рациональный режим труда и отдыха;
— сбалансированное питание.

Дальнейшее ведение:
— после перенесенного паратонзиллита в плановом порядке через 1-1,5 мес. рекомендуется оперативное лечение хронического тонзиллита – двухсторонняя тонзилэктомия.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— отсутствие признаков воспаления глотки (полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов);
— отсутствие послеоперационных осложнений (нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи).

Источник

Левосторонний паратонзиллярный абсцесс

Понятие и общая характеристика левостороннего паратонзиллярного абсцесса, его клиническая картина и причины развития. Принципы постановки данного диагноза, необходимые анализы и основные процедуры, подходы к составлению схемы лечения заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость. Общее состояние средней тяжести.

паратонзиллярный абсцесс лечение заболевание

Родилась в городе Москва в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину и тонзилит с детства. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает.

Сопутствующие заболевания: Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает, бронхиальная астма отрицает, сахарный диабет отрицает

Профессиональных вредностей нет, не работает

5. Настоящее состояние больного

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева, подвижные.

Органы кровообращения: Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 74 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны ясные, ритмичны. ЧСС 74 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, мягкий, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги.

Органы мочевыделения: Селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговая и менингиальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.

Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Сохраняется общность, гиперемия, инфильтрация левой паратозиллярной области. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей. Язык слегка обложен белым налетом, сухой.

Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины не увеличены, поверхность миндалин гладкая, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей. Лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.

Нос и его придаточные пазухи

Данные передней риноскопии. Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, девиации нет; цвет слизистой оболочки розовый, влажность умеренная; носовые ходы свободные, отделяемое не определяется.

Носоглотка и гортань

Свод носоглотки свободен. Слизистая розового цвета, влажная, хоаны свободные. Форма гортани правильная, подвижна, симптом хруста хрящей не выражен. Надгортанник обычной формы. Голосовые складки перламутрово-серого цвета, при фонации симметрично подвижные, смыкаются, голосовая щель широкая, голос звучный, дыхание свободное.

Ушная раковина без деформаций, правильной формы. Кожа розового цвета. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка, заушной области безболезненна. Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, широкий, отделяемого нет, перфорации нет.

Источник