пациент с язвенной болезнью желудка история болезни

Язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит, обострение

Жалобы больного при поступлении в клинику. Подвижность легочных краев. Анамнез заболевания и жизни. Клинический диагноз и его обоснование. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хронический геморрой в стадии компенсации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.

Преподаватель: ассистент Клестер Е.Б.

Куратор: Терентьев А.Н. 420 гр.

КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ № 2.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.

ГОД РОЖДЕНИЯ: 1951 г., 30 мая.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: женат, 3-е детей.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: с. Красногорское, Красногорского р-на.

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 13.03.03.

ВРЕМЯ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО: 17.03.03.

МЕСТО РАБОТЫ: электрик.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

ГЛАВНЫЕ: на сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, потливость, понижение работоспособности, подавленное настроение.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи и сопровождающееся тошнотой. Обратилась в районную поликлинику, где, на основании проведённой ФГС (со слов больного), был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В январе 2001 г. появилась тошнота, отрыжка кислым, ноющие «голодные» и «ночные» боли в эпигастральной области. Самостоятельно принимал де-нол и ранитидин, наступило улучшение.

Родился в 1951 году в Казахстане, рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные, питание регулярное.

Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание. С 18 лет проходил военную службу в ВВС.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, паротит, ветряная оспа, корь. Распространённый остеохондроз, больше шейного и поясничного отдела позвоночника с 1987 г. Хронический обструктивный бронхит с 1979 года. В 1964г. аппендэктомия.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки). Судимость отрицает.

— наследственность со стороны ЖКТ.

Заключение: прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Рост 174 см, вес 70 кг. Питание больного хорошее. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюктивы, носа, губ розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

Нижняя граница правого легкого определяется по правой:

Источник

Язвенная болезнь желудка

Общие сведения о пациенте, симптомы, выявленные во время осмотра. Данные инструментальных и клинических лабораторных исследований. Обоснование окончательного диагноза «Язвенная болезнь желудка впервые выявленная». Дневник терапии, показания и препараты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Язвенная болезнь желудка

1. Паспортная часть

Место жительства: Москва

Дата поступления: 13.11.13

Дата курации: 20.11.13

На спастические боли в эпигастральной области возникающие через час после приема пищи,изжогу, отсутсвие аппетита,слабость.

Считает себя больным в течение 1.5 недель., когда впервые появились спастические боли в эпигастрии..В течении трех дней до поступления отмечал повышение температуры до 37,2 *С. После приема препаратов маалокс и омез отмечал кратковременное улучшение самочувствия.Отмечает уменьшение болей на животе с подкладкой в эпигастральной области.13.10.01 на ЭГДС обнаружена язва средней трети желудка по малой кривизне (1.0 х 1.2см), был госпитализирован ФКУЗ «ГКГ МВД России».

Больной родился и жил постоянно в Москве. Рос и развивался нормально.

Вредные привычки: отрицает.

Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12п. кишки от 1999г., аппендицит, паховая грыжа 07.09.13., грипп, ОРЗ, ангина. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по мужскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена нормально, отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.

3. План обследования

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Инструментальные исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

4. Данные анализов и специальных исследований

Серологические реакции от 15.11.13.

Биохимический анализ крови от 15.11.13г.

Креатинин 0.088 ммоль/л

Общий белок 57,5 г/л

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л

Прямой билирубин 3 мкмоль/л

Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.

Клинический анализ крови от 15.11.13.

эритроциты 4.9х1012 г/ л

цветной показатель 0.86

лейкоциты 8.5х109 /л

Заключение: без патологий.

Общий анализ мочи от 15.11.13г.

Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 15.11.2013 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

Патологогистологическое исследование от 15.11.13г. двух отпечатков

В цитограмме из желудка преобладают сег менто-ядерные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические, скопления полиморфных эпителиальных клеток.

Атипичных клеток не выявлено.

Рентгенографическое исследование желудка от 17.11.13г.

Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение. Язва средней трети тела желудка.

РН метрия от 20.11.13г.

Контрольная ЭГДС от 22.11.13.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.

5. Окончательный диагноз и обоснование

На основании следующих данных

1. данных жалоб больного: на спастические боли в эпигастральной области, изжогу, отсутствие аппетита, слабость.

2. специфический характер болей, их связь с приемом пищи («голодные» боли в собственно эпигастральной области возникающие через час после еды.

3. данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект слизистой, диаметр дефекта 1х1 см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.

4. данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см.

5.анамнеза жизни пациента: язвенная болезнь 12 п. к. в 2009 году, нерегулярное питание.

6. РН метрия от 20.11.13г.

На основании жалоб пациента,анамнеза, данных инструментальных исследований был выставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная

6. Дифференциальный диагноз

При хроническом гастрите с нормальной или повышенной секрецией соляной кислоты боли могут носить характер, возникают натощак (голодные боли): спустя 1,5-2 часа после приема пищи, в ночное время. При проведении дифференциального диагноза с язвенной болезнью выявляется, что боли при этой форме хронического гастрита бывают менее выраженными, по сравнению с болями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, они, как правило, не носят сезонный характер, связаны с различными нарушениями диеты. Гистологическое исследование подтверждает наличие поверхностного или атрофического гастрита в антральном отделе, неизмененной слизистой оболочки или явлений поверхностного гастрита в фундальном отделе желудка.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Лимфогранулематоз и лимфолейкоз первоначально приводят к инфильтрации складок слизистой оболочки и появлению на них полипоподобных возвышений, в дальнейшем возникают более крупные конгломераты и нередко мелкие изъязвления. Сужение антрального отдела считается типичным признаком амилоидоза желудка.

диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии,а так же значительная потеря веса и изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.).

Дифференциальной диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с дивертикулезом, имеющего пять вариантов клинической картины: диспепсическую, псевдоязвенную, псевдокарциноматозную, смешанную и бессимптомную. Среди осложнений наиболее часто встречаются: воспаление слизистой оболочки (дивертикулит), изъязвление ее, кровотечение, перфорация, перекрут ножки дивертикула с уменьшением ее, малигнизация. Клиническая картина, особенно псевдоязвенной формы, может соответствовать проявлениям язвенной болезни. Диагноз устанавливается рентгенологически, за некоторым исключением только эндоскопически.

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Тетрациклин 1т х 3р

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

3. Противоязвенная терапия:

Ранитидин 100мг х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Тетрациклин 1т х 3р

язвенный болезнь желудок

ФИО, 40 лет, находился в терапевтическом отделении с 13.11.13 г.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 15.11.2013: синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

Патологогистологическое исследование от 15.11.13г. двух отпечатков после эндоскопии

В цитограмме из желудка преобладают сегменто-ядерные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические, скопления полиморфных эпителиальных клеток.

Атипичных клеток не выявлено.

Рентгенографическое исследование желудка от 17.11.13г.

Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение. Язва средней трети тела желудка.

РН метрия от 20.11.13г.

Контрольная ЭГДС от 22.11.13.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

3) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

4) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

5) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента. Результаты дополнительных лабораторных методов исследования. Постановка клинического диагноза: язвенная болезнь антрального отдела желудка.

история болезни [30,9 K], добавлен 21.10.2013

Язвенная болезнь с локализацией луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров, фаза обострения. Анемия легкой степени. Обоснование клинического диагноза. Пролонгация беременности. Немедикаментозное оперативное лечение язвы желудка. Ведение родов.

презентация [2,0 M], добавлен 09.03.2017

Язвенная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание. Классификация по локализации, фазе, размерам язвы и стадии ее развития, осложнениям и течению. Этиология заболевания, факторы риска. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

презентация [400,6 K], добавлен 19.05.2012

Детализация жалоб и история заболевания, ее острый характер с прогрессирующим течением. Генеалогическое дерево и легенда больного. Статический осмотр и предварительный диагноз. Выявление заболеваний пищеварительной системы. План лечения язвы желудка.

история болезни [230,0 K], добавлен 28.10.2009

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием. Впервые выявленная, стадия обострения. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение. Эпикриз.

история болезни [33,7 K], добавлен 12.03.2009

Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и проявления заболевания, его этиология и патогенез. Профилактика обострений язвенной болезни. Гигиенические рекомендации по профилактике.

курсовая работа [172,2 K], добавлен 27.05.2015

история болезни [25,5 K], добавлен 23.11.2010

Источник

Язвенная болезнь

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Штро Александр Владимирович

Возраст, пол: 32 года, мужчина

Дата рождения: 30.06.1976

Образование: неоконченное высшее

Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск, ул. Юности 2 кв.114

Полис обязательного медицинского страхования: МСК «Медико-восток МВ» Серия Н №0636300

Дата поступления в клинику: 25.08. 2008г.

Порядок поступления: самообращение

Диагноз направления: боли в животе

Диагноз при поступлении: обострение язвенной болезни ДПК

Диагноз клинический: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК

Дата курации: 08.09.2008г.

Периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам.

Считает себя больным около 2-х месяцев когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды, локализующиеся в эпигастральной области, которые носили режущий характер, и исчезающие сразу после приёма пищи; изжога, отрыжка горечью.

Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошёл в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. На свежем воздухе проводит достаточное количество времени.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ветряную оспу, респираторные заболевания, остеохондроз. Простудными заболеваниями болеет редко, за последний год случаев заболевания не отмечает.

Травм не было. Из операций отмечает хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле.

Наследственный анамнез: у отца язвенная болезнь.

Из вредных привычек отмечает курение (до пачки в день); алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез отрицает.

Гепатит, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Голова правильной формы, выражение лица обычное, шея не деформирована. Искривлений осанки нет, походка скоординирована. Слух, обоняние, вкус не изменены. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостеническое телосложение; рост 185 см, вес 89 кг, ИМТ 26 кг/м2.

Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности, чистые (депигментации, высыпаний, кровоизлияний, узелковых образований, язв, трещин, гнойничковых образований нет). Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен.

Лимфоузлы не пальпируются.

Кости правильной формы, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Голос без изменений. Тип дыхания: брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Межреберные промежутки прослеживаются.

Резистентность грудной клетки нормальная. Участков болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легочных полей перкуторный звук ясный легочный.

Нижние границы правого легкого:

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Поля Кренига: слева 5 см, справа 5,5 см.

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье не пальпируются.

Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД 115/80. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник сердца: 9+3=12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок 6 см.

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, не обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Поверхностная: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании «слабых мест» грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 9 + 8 + 7 см.

Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Чувствительность кожи без изменений, дермографизм белый. Болей по ходу периферических нервов при давлении нет. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Походка и речь без особенностей

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В клинике заболевания можно выявить следующие синдромы:

Ведущим синдромом является болевой синдром. Отмечает голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи, и вновь усиливающиеся через 1,5-2 часа. Болезненность при пальпации.

ФГС с биопсией и проведением уреазного теста, морфологического и бактериологического исследования, ПЦР для выявления хеликобактерной инфекции.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori.

Анализ желудочного сока.

Клинический анализ крови.

Кал на скрытую кровь.

Общий анализ крови.

Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген.

УЗИ органов брюшной полости и почек

1) Диета (пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды

III поколение Фамотидин (Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид (Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таб. 3 раза в день.

Данные лабораторных и специальных исследований:

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Ритм синусовый ЧСС 70. Отклонение ЭОС не выявлено.

Язва размером 1,5*1,5 см с локализацией на передней стенке луковицы ДПК.

Анализ кала: 28.08.08

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori:

Ig a к Helicobacter pylori

Ig g к Helicobacter pylori

Температурная кривая больного

Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжога после еды. Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.Tab. Omeprazoli 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym

Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень.

Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области, печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02

По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 65 уд. в мин.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, изжогу.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Tab. ”Venter” 0,5 Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Tab. Omeprazoli 0,02

По 1 таблетке 1 раз в день. Susp. Almagel

Принимать внутрь по 1-2 чайной ложке утром, днём, вечером за 30 минут до еды и перед сном. Tab. Mezym Принимать по 1 таблетке во время еды 3 раза вдень

Состояние ближе к средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области.

Объективно: живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

АД 120/75 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин.

Больной Штро Александр Владимирович 32 лет, поступил 25.08.08 в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20 с жалобами на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым; склонность к запорам. Данные жалобы беспокоили его уже два месяца. В анамнезе частая изжога. Не лечился. Сделал амбулаторно обследование желудка ФГДС, по данным которой выявили язву передней стенки луковицы ДПК. Был направлен на госпитализацию в ГКБ №20 с диагнозом: обострение язвенной болезни ДПК.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Диагноз при поступлении скорректирован повторной ФГДС: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы 1,5*1,5 см на передней стенке луковицы ДПК.

Произвели обследование больного по следующим показателям: Иммунологическое исследование на наличие в сыворотке антител к Helicobacter pylori; Анализ желудочного сока; Клинический анализ крови; Кал на скрытую кровь; Группа крови; Общий анализ крови; Сахар, билирубин крови, трансаминазы, креатинин крови, мочевину крови, австралийский антиген; RW, ВИЧ; Кал на я/глист; УЗИ органов брюшной полости и почек; ЭКГ.

Проведено лечение: стол №1, режим больничный, омепразол 0.02 1 раз в сути, альмагель1-2 чайные ложки за 30 минут до еды, вентер 0.5 3 раза вдень, мезим по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Метронидазол 400 мг 4 раза в день в течении 7 дней, кларитромицин 250 мг 2 раза в день в течении 7 дней.

После проведенного лечения состояние значительно улучшилось: боли уменьшились, моменты изжоги стали реже. ФГДС контроль не проводился.

Рекомендации при выписке: диета (стол №5). Продолжить прием: омепразол по 1 таблетке 1 раз в день в течении недели, альмагель 1-2 чайных ложки за 30 минут до еды в течении месяца. Контрольная ФГДС через 2 месяца после выписки, исключить стрессы, физические перегрузки, прием аспирина. Провести коррекцию факторов риска. Наблюдение участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2х раз в год (весна, осень) с проведением лечения в эти сезоны, санаторно-курортное лечение.

Прогноз: при соблюдении указанных рекомендаций вероятно рубцевание дефекта ДПК и стойкая ремиссия. При несоблюдении рекомендаций возможно обострение язвенной болезни.

Подобные документы

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием. Впервые выявленная, стадия обострения. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение. Эпикриз.

история болезни [33,7 K], добавлен 12.03.2009

Язвенная болезнь с локализацией луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров, фаза обострения. Анемия легкой степени. Обоснование клинического диагноза. Пролонгация беременности. Немедикаментозное оперативное лечение язвы желудка. Ведение родов.

презентация [2,0 M], добавлен 09.03.2017

Общие сведения о пациенте, симптомы, выявленные во время осмотра. Данные инструментальных и клинических лабораторных исследований. Обоснование окончательного диагноза «Язвенная болезнь желудка впервые выявленная». Дневник терапии, показания и препараты.

история болезни [13,7 K], добавлен 12.12.2013

Язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне. Появление первых симптомов. Боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги, икоты, потеря аппетита. Патология пищеварительной системы. Режим труда и быта.

история болезни [36,9 K], добавлен 12.10.2014

Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Сопутствующий: Гастродуоденит. Осложнения: Язвенная болезнь. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III. Способы лечения и назначения врача.

история болезни [18,2 K], добавлен 15.01.2008

Жалобы больного на момент поступления. Объективное исследование органов желудочно-кишечного тракта больного. Результаты минутированного дуаденального зондирования. Постановка диагноза: язвенная болезнь 12-перстной кишки и атрофический гастрит.

история болезни [56,9 K], добавлен 26.03.2010

Язвенная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание. Классификация по локализации, фазе, размерам язвы и стадии ее развития, осложнениям и течению. Этиология заболевания, факторы риска. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

презентация [400,6 K], добавлен 19.05.2012

Источник