11. Переводной эпикриз
Переводной эпикриз пишется при переводе больного в другое отделение или лечебное учреждение. В обязательном порядке указывается диагноз, данные объективного и инструментального обследования, динамика состояния больного, проведенное лечение, причина и обоснование необходимости перевода. При необходимости даются конкретные рекомендации по лечению заболевания, послужившего поводом для госпитализации и лечения в прежнем отделении.
12. Заключительный клинический диагноз
Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного из стационара при переводе его в другoe ЛПУ или в случае смерти больного в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клинический вариант).
Заключительный клинический диагноз может отличаться от предварительного клинического диагноза, однако все изменения должны иметь обоснование в записях истории болезни.
13. Прогноз
Для жизни (prognosis quo ad vitaem), выздоровления (prognosis quo ad sanationem), трудоспособности (prognosis quo ad laboris).
14. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные, основные жалобы, анамнестические данные, дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (долечиванию): режим, условия труда, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (название лекарственных препаратов с указанием дозы, времени приема и длительности применения) или другие методы лечения (при открытом б/л следует обосновать необходимость его продления). При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения.
Указывается исход заболевания, код МКБ-10 и код МЭС.
Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольной печатью.
Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза
Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.
Особенности документа
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.
В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.
Типы эпикриза
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Выписной эпикриз в истории болезни
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.
Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.
Отличие истории болезни от эпикриза
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.
Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).
Амбулатория
Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.
Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.
Оформление эпикриза
Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:
Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.
В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.
Важность эпикриза
Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.
Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.
Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.
История болезни
Общие данные пациента. Жалобы, анамнезы (гинекологический, аллергологический, гемотрансфузионный), осмотр систем органов (дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной). Клинический диагноз, лечение, дневник курации, выписной эпикриз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | контрольная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.05.2009 |
| Размер файла | 21,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Амурская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.
Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.
студентка 406 группы
Легостаева М.В.
Общие сведения (паспортная часть).
Возраст: 24 года
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: высшее
Домашний адрес:
Профессия: учитель
Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме
Дата поступления: 05.09.2000 г.
Дата выписки: 26.09.2000 г.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Жалобы.
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.
На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.
В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.
В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.
25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.
Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.
Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.
Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови не было.
Эпиданамнез. Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+
Status praesens objectivus.
Антропометрические данные: рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.
Температура тела 36, 7 С.
Кожные покровы не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Система органов дыхания.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне.
Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких.
верх. край 6-го ребра
ниж. край 6-го ребра
l. axillaris anterior
l. axillaris posterior
остистый отр. XI грудного позвонка
остистый отр. XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3, 4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.
При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.
Сравнительная перкуссия легких
I м/р по L. parastern.
II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.
III м/р по L. mediaclavicul.
IV м/р по L. axill. media
V м/р по L. axill. media
В/З межлопат. прост-ва
Н/З межлопат. прост-ва
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1
Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.
Иccледование сердечно-сосудистой системы: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.
Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.
Полость рта санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень. Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ мочи на концентрацию.
6. Обзорная и экскреторная урография почек.
Результаты дополнительных методов исследования.
2. Мочевина 4, 3 ммоль/л
Холестерин 4, 6 ммоль/л
Слизь, клетки плоского эпителия
6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.
Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.
Уродинамика не нарушена.
Заключение: признаки хр. пиелонефрита
7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.
Клинический диагноз. Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:
1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)
2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)
3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками
4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)
5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)
6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.
Дифференциальная диагностика
Патология мочевыводящих путей
Иногда в поздних стадиях
Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях
Встречаются в поздних стадиях
В больших количествах
Отсутствуют или их не много
Гиалиновые встречаются в небольших количествах
Отсутствуют или единичные гиалиновые
Восковидные жировые, много
Преобладают над эритроцитами
В части случаев много
Количество увеличено незначительно
Нарушение фильтрационной функции почек
Только в поздних стадиях
Только в поздних стадиях
В поздних стадиях снижена
Развивается медленно в поздних стадиях
Может развиваться рано, быстро прогрессирует
Развивается, рано прогрессирует
Развивается медленно в поздних стадиях
Выявляет изменения чашечек, лоханок
Не выявляет изменений
Не выявляет изменений
Не выявляет изменений
Лечение
1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.
Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)
2. Антибактериальная терапия.
D.t.d. N 5 in amp.
S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки
3. Противовоспалительные препараты.
D.t.d. N 5 in amp.
4. Улучшающие почечный кровоток.
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.
5. Уросептики.
Rp: Tab. Furazolidoni 0, 05 N 20
D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.
6. Уролитики:
Rp: Cystenali 10 ml
D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.
7. Витаминотерапия.
Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.
D.t.d. N 5 in amp.
S. в/м 2 мл.
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл.
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл.
8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)
В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.
9. Физиолечение (после обострения)
Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.
Жалоб на момент курации не предьявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Жалоб на момент курации не предьявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар.
Больная получала лечение:
Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С, В1, В12), фитотерапия, физиолечение.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.
