Шеечная беременность что это такое
Особенности тактики ведения при шеечной беременности
Диагноз внематочной беременности с помощью ультразвукового исследования представляет известные трудности. Однако в настоящее время практически не существует неинвазивных и абсолютно безопасных методов, которые по информативности могли бы конкурировать с ультразвуковым исследованием.
По методу локализации плодного яйца внематочная беременность бывает: трубная, шеечная, яичниковая, брюшная. На долю трубной беременности приходится до 90% случаев. Шеечная и шеечно-перешеечная беременность встречается достаточно редко. Но за последний год я наблюдала три случая шеечной беременности. Ультразвуковая диагностика этой беременности не представляет собой большой трудности. Уникальность этих случаев в том, что пациентам произведена органосохраняющая операция, тем самым сохранена их детородная функция. Как правило, при диагнозе шеечной и шеечно-перешеечной беременности производится оперативное лечение, объем операции лапаротомия тотальная гистерэктомия. В литературе встречаются единичные случаи сохранения матки при шеечной беременности, удаленной путем лазерной вапоризации.
В ходе эхографического исследования пациентки Б., установлено, что тело матки нормальных размеров, миометрий с однородной структурой; эндометрий 8 мм однородный, повышенной эхогенности. Шейка матки обычных размеров, по передней стенке, ближе к внутреннему зеву визуализируется плодное яйцо в Ø 10 мм, с эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 1,8 см, что соответствует 5-6 неделям беременности. Справа в яичнике желтое тело Ø 22мм. В режиме ЦДК вокруг плодного яйца хорошо выражен кровоток JR-0,58. Незаинтересованный участок шейки матки до серозного слоя 4 мм.
При эхографическом исследовании пациентки В., матка несколько больше нормы, миометрий не изменен, эндометрий 7,5 мм повышенной эхогенности. Шейка матки утолщена в среднем отделе. По передней стене в среднем отделе визуализируется плодное яйцо в Ø 14мм. С эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 22мм – на 6 недель беременности.
В режиме ЦДК – хорошо выражен кровоток в проекции плодного яйца. JR-0,52. Неизмененный участок шейки матки до наружного слоя 4 мм.
При эхографическом исследовании пациентки П., матка увеличена до 6-7 недель беременности, миометрий не изменен, эндометрий 9 мм, с участками десквамации. Шейка матки утолщена в шеечно-перешеечном отделе; там же по задней стенке визуализируется плодное яйцо Ø 16 мм на 6-7 недель беременности. Виден эмбрион без сердечной деятельности (КТР-8 мм).
В режиме ЦДК выражен кровоток вокруг плодного яйца, JR-0,6. Неизмененный участок шейки до наружного слоя 1-2 мм.
Новая тактика ведения заключается в химиотерапии метотрексатом (по схеме) под контролем лабораторных данных и мониторинга ультразвукового исследования, с последующим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Для профилактики кровотечения перед выскабливанием прошивались влагалищные ветви маточной артерии.
Мониторинг ультразвуком проводился через 3-5 дней после начала лечения. Под действием метотрексата сердечная деятельность эмбрионов останавливалась, васкуляризация вокруг плодного яйца снижалась JR-0.58; 06; 0,62. Регрессия беременности так же контролировалась снижением цифр хорионического гонадотропина в крови.
После выскабливания полости матки через 3-4 дня проводилось контрольное эхографическое исследование.
У пациенток Б. и В. в месте локализации плодного яйца – участки неоднородной структуры без деформации анатомических линий шейки матки.
У пациентки П., при шеечно-перешеечной беременности (и большем сроке беременности) в проекции ранее находившегося плодного яйца – определялось ложе 18х16мм с неоднородным содержанием, в режиме ЦДК – аваскулярно. Это было расценено как гематоцервикс (скопление крови в ложе). Учитывая данные УЗИ и жалоб больной на ноющие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения – произведена бережная ревизия цервикального канала, удалены сгустки крови. При мониторинге данной пациентки через 1 месяц, размеры шейки матки пришли в норму, в проекции места имплантации плодного яйца определяется неоднородность структуры (в виде линейных участков повышенной эхогенности). В режиме ЦДК кровоток в виде единичных локусовJR-0,62.
Органосохраняющие операции при шеечной беременности возможны в ранних сроках беременности. А диагностика их возможна только с помощью эхографии, которая дает врачу гинекологу всю необходимую информацию о сроке беременности, ее состоянии, локализации, кровоснабжении. Осмотр в динамике помогает определить дальнейшую тактику ведения пациентки.
Иванова В.С., Егорова Ж.К. Эхографическая картина шеечно-перешеечной беременности. Ультразвуковая диагностика акуш.гинек.педит. – 1996. – сс.20-22.
Белозерова Т.А., Семятов С.Д. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковая диагностика. –1997-.№4 – сс.7-10.
Лейтис Н.А., Пак Н.В., Климатова Е.И.,
МБУЗ «Городская клиническая больница №4»
Особенности тактики ведения при шеечной беременности
Диагноз внематочной беременности с помощью ультразвукового исследования представляет известные трудности. Однако в настоящее время практически не существует неинвазивных и абсолютно безопасных методов, которые по информативности могли бы конкурировать с ультразвуковым исследованием.
По методу локализации плодного яйца внематочная беременность бывает: трубная, шеечная, яичниковая, брюшная. На долю трубной беременности приходится до 90% случаев. Шеечная и шеечно-перешеечная беременность встречается достаточно редко. Но за последний год я наблюдала три случая шеечной беременности. Ультразвуковая диагностика этой беременности не представляет собой большой трудности. Уникальность этих случаев в том, что пациентам произведена органосохраняющая операция, тем самым сохранена их детородная функция. Как правило, при диагнозе шеечной и шеечно-перешеечной беременности производится оперативное лечение, объем операции лапаротомия тотальная гистерэктомия. В литературе встречаются единичные случаи сохранения матки при шеечной беременности, удаленной путем лазерной вапоризации.
В ходе эхографического исследования пациентки Б., установлено, что тело матки нормальных размеров, миометрий с однородной структурой; эндометрий 8 мм однородный, повышенной эхогенности. Шейка матки обычных размеров, по передней стенке, ближе к внутреннему зеву визуализируется плодное яйцо в Ø 10 мм, с эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 1,8 см, что соответствует 5-6 неделям беременности. Справа в яичнике желтое тело Ø 22мм. В режиме ЦДК вокруг плодного яйца хорошо выражен кровоток JR-0,58. Незаинтересованный участок шейки матки до серозного слоя 4 мм.
При эхографическом исследовании пациентки В., матка несколько больше нормы, миометрий не изменен, эндометрий 7,5 мм повышенной эхогенности. Шейка матки утолщена в среднем отделе. По передней стене в среднем отделе визуализируется плодное яйцо в Ø 14мм. С эмбрионом (КТР-4мм; СБ+), желточный мешок Ø 22мм – на 6 недель беременности.
В режиме ЦДК – хорошо выражен кровоток в проекции плодного яйца. JR-0,52. Неизмененный участок шейки матки до наружного слоя 4 мм.
При эхографическом исследовании пациентки П., матка увеличена до 6-7 недель беременности, миометрий не изменен, эндометрий 9 мм, с участками десквамации. Шейка матки утолщена в шеечно-перешеечном отделе; там же по задней стенке визуализируется плодное яйцо Ø 16 мм на 6-7 недель беременности. Виден эмбрион без сердечной деятельности (КТР-8 мм).
В режиме ЦДК выражен кровоток вокруг плодного яйца, JR-0,6. Неизмененный участок шейки до наружного слоя 1-2 мм.
Новая тактика ведения заключается в химиотерапии метотрексатом (по схеме) под контролем лабораторных данных и мониторинга ультразвукового исследования, с последующим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Для профилактики кровотечения перед выскабливанием прошивались влагалищные ветви маточной артерии.
Мониторинг ультразвуком проводился через 3-5 дней после начала лечения. Под действием метотрексата сердечная деятельность эмбрионов останавливалась, васкуляризация вокруг плодного яйца снижалась JR-0.58; 06; 0,62. Регрессия беременности так же контролировалась снижением цифр хорионического гонадотропина в крови.
После выскабливания полости матки через 3-4 дня проводилось контрольное эхографическое исследование.
У пациенток Б. и В. в месте локализации плодного яйца – участки неоднородной структуры без деформации анатомических линий шейки матки.
У пациентки П., при шеечно-перешеечной беременности (и большем сроке беременности) в проекции ранее находившегося плодного яйца – определялось ложе 18х16мм с неоднородным содержанием, в режиме ЦДК – аваскулярно. Это было расценено как гематоцервикс (скопление крови в ложе). Учитывая данные УЗИ и жалоб больной на ноющие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения – произведена бережная ревизия цервикального канала, удалены сгустки крови. При мониторинге данной пациентки через 1 месяц, размеры шейки матки пришли в норму, в проекции места имплантации плодного яйца определяется неоднородность структуры (в виде линейных участков повышенной эхогенности). В режиме ЦДК кровоток в виде единичных локусовJR-0,62.
Органосохраняющие операции при шеечной беременности возможны в ранних сроках беременности. А диагностика их возможна только с помощью эхографии, которая дает врачу гинекологу всю необходимую информацию о сроке беременности, ее состоянии, локализации, кровоснабжении. Осмотр в динамике помогает определить дальнейшую тактику ведения пациентки.
Иванова В.С., Егорова Ж.К. Эхографическая картина шеечно-перешеечной беременности. Ультразвуковая диагностика акуш.гинек.педит. – 1996. – сс.20-22.
Белозерова Т.А., Семятов С.Д. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковая диагностика. –1997-.№4 – сс.7-10.
Лейтис Н.А., Пак Н.В., Климатова Е.И.,
МБУЗ «Городская клиническая больница №4»
Шеечная беременность
Ниже приведены два случая шеечной беременности в различные сроки, закончившиеся благополучно для пациенток (матки сохранены в обоих случаях).
Случай 1. Шеечная беременность: 5,5 недель (акушерский срок 7 недель).
Рис. 1. Шеечная беременность 5,5 недель. Трансвагинальное сканирование.
Выполнено выскабливания шейки матки под контролем УЗИ, выскабливание обеих полостей матки. Матка сохранена. Выписана домой.
Случай 2. Прогрессирющая шеечная беременность в сроке 8 недель 3 дня.
В полости матки в нижней трети и в цервикальном канале определяется одно плодное яйцо, размерами 41х25 мм, ½ плодного яйца в перешейке и нижней трети полости матки, 2/3 плодного яйца в цервикальном канале. Верхний полюс его от дна отстоит на 2,8 см, нижний полюс от наружного зева на 1,3 см. Верхняя и средняя треть полости матки сомкнуты, эндометрий гравидарный, без включений.
В полости плодного яйца определяется один живой эмбрион.
Рис. 1 В шейке матки определяется плодное яйцо.
КТР=15 мм, соответствует 8 нед. 0 дн. Желточный мешок – 4,7 мм. Сердцебиение ритмичное, ЧСС=170 в мин. Шевеления +.
Хорион преимущественно кольцевидный, с началом дифференциации по передней стенке, правому ребру, задней стенке шейки матки.
Рис. 2 Нижний полюс плодного яйца на 13 мм выше наружного зева.
Рис. 3 Верхний полюс плодного яйца отстоит от дна на 28 мм
Между правыми отделами хориона (по правому ребру) и наружным контуром матки – толщина стенки матки не более 2,4-2,5 мм, с выраженными сосудистыми пучками и высокоскоростным кровотоком (30-50 см/с) – нисходящие и восходящие ветви маточной артерии. Толщина передней стенки шейки 8,7 мм, задней 4,7 мм, по левому ребру 5-5,5 мм.
Рис. 4 Кровотоки и локализация хориона по правому ребру шейки матки.
Видео 1. Прогрессирующая шеечная беременность 8 нед 3 дня.
Обсуждение:
В случае шеечной беременности, которая встречается в 0,1% всех эктопических беременностей, плодное яйцо определяется в цервикальном канале. Может быть трудно определить осложненную шеечную беременность, так как ее особенности сходны с неполным абортом и остатками плодного яйца в цервикальном канале.
Шеечная беременность
Шеечная беременность – это вариант дистальной эктопической беременности, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит в шеечном канале матки. Шеечная беременность проявляется кровотечением различной степени выраженности – от умеренных выделений до обильной кровопотери. Представляет собой опасное состояние, чреватое развитием летальных геморрагических и септических осложнений. Диагностика шеечной беременности осуществляется с помощью влагалищного и ультразвукового исследования, диагностического выскабливания. При невозможности выполнения органосохраняющих мероприятий при шеечной беременности показано проведение экстирпации матки.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных:
Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, миоме матки, проведении экстракорпорального оплодотворения.
Патогенез
Незрелость трофобласта в совокупности факторами, препятствующими имплантации плодного яйца в теле матки, также может способствовать соскальзыванию бластоцисты в цервикальный канал. Трофобласт, а впоследствии ворсины хориона плодного яйца прорастают в стенку цервикального канала, разрушая мышечные элементы и сосуды, что сопровождается кровотечением и нарушением развития беременности. Иногда, при полной пенетрации стенки шейки матки, ворсины хориона проникают во влагалище или в параметрий.
Отсутствие децидуальной оболочки и свойственных ей защитных механизмов приводит к тому, что истинная шеечная беременность редко развивается дольше 8-12 недель; шеечно-перешеечная беременность может существовать длительнее – до 16-24 недель. В исключительно редких случаях дистальная внематочная беременность донашивается до срока.
Симптомы шеечной беременности
Выраженность клиники шеечной беременности зависит от гестационного срока и уровня имплантации зародыша. В типичных ситуациях после задержки месячных у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение носит умеренный, обильный или профузный характер; иногда его началу предшествует скудное кровомазание. Для шеечной беременности характерно отсутствие болевых ощущений.
Наличие хорошо развитой сети кровеносных сосудов или варикозных узлов в области шейки матки способствует развитию внезапного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома, угрожающих для жизни. Перешеечно-шеечная беременность, особенно во II триместре, не сопровождается столь выраженными патогномоничными симптомами и нередко заставляет думать о предлежании плаценты.
Диагностика
Распознавание беременности шеечно-перешеечной локализации затруднительно ввиду отсутствия явной клиники. Заподозрить данный вариант дистальной эктопической беременности позволяют периодически возобновляющиеся кровотечения, которые по мере увеличения срока гестации становятся обильнее; отсутствие болей и признаков изгнания плодного яйца. Дополнительные методы:
В процессе диагностики шеечную беременность чрезвычайно важно дифференцировать от миомы (фибромы) матки, а также самопроизвольного прерывания беременности (аборта в ходу). При фибромиоме матки отсутствуют указания на беременность (задержка менструации, положительный тест на беременность). При свершившемся выкидыше отслаиванию и опусканию плодного яйца в шеечный канал предшествуют схваткообразные боли.
Лечение шеечной беременности
Выявление шеечной беременности служит основанием для немедленной госпитализации женщины. Первоочередной задачей является остановка кровотечения, для чего прибегают к тугой тампонаде влагалища, прошиванию его боковых сводов, наложению циркулярного шва на шейку матки, введению в шеечный канал катетера Фолея с раздуванием манжетки.
Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий или перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо. При неэффективности или невозможности выполнения перечисленных органосохраняющих мероприятий, либо интенсивном кровотечении при шеечной беременности показана экстренная надвлагалищная ампутация матки.
Профилактика
Предупреждение развития шеечной беременности заключается в рациональном лечении гинекологических заболеваний, отказе от абортов, проведении полноценной реабилитации после внутриматочных вмешательств. Внимательное ведение беременности акушером-гинекологом позволяет выявить эктопическое расположение плодного яйца в ранние сроки гестации и не допустить возникновения жизнеугрожающих осложнений.
Шеечная беременность что это такое
Шеечная беременность – редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Различают истинную шеечную беременность, когда плодное яйцо располагается в канале шейки матки, и шеечно-перешеечную беременность, характеризующуюся прикреплением плодного яйца в канале шейки матки и в области перешейка [2,4].
Частота шеечной беременности может составлять при естественном зачатии 1 случай на 50 тыс. беременностей (или 1,15 % всех беременностей эктопической локализации). Следует отметить, что в настоящее время частота шеечной беременности может быть больше в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий [1].
Причинами аномального прикрепления плодного яйца при шеечной беременности становятся изменения эндометрия, обусловленные частыми искусственными абортами, повторными диагностическими выскабливаниями слизистой оболочки матки, эндометритом, длительным применением внутриматочных контрацептивов [5,8].
Проникновению плодного яйца в канал шейки могут способствовать подслизистые миоматозные узлы, рубцовые изменения в области внутреннего маточного зева, вызванные предыдущими оперативными вмешательствами, а также истмико-цервикальная недостаточность. Ворсины хориона при шеечной беременности глубоко проникают в слизистый и мышечный слои, нередко прорастают всю стенку шейки матки и внедряются в околоматочную клетчатку. По мере роста плодного яйца происходит истончение стенок шейки матки и отслойка плаценты. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и наличие варикозных узлов в шейке матки способствует возникновению кровотечения. Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности, может быть опасным для жизни и нередко требует прерывания беременности.
При установлении диагноза шеечная беременность учитывают наличие признаков беременности вообще, а также результаты трансвагинального ультразвукового исследования.
Клиническая диагностика шеечной беременности, особенно на малых сроках беременности и при имплантации плодного яйца в верхней трети цервикального канала, представляет определенные трудности. Основным диагностическим методом при этой патологии следует считать ультразвуковое ангиосканирование [11, 3].
На современном этапе благодаря трансвагинальному ультразвуковому исследованию и целенаправленному обследованию структур цервикального канала достоверная диагностика шеечной беременности стала возможной на ранних сроках беременности. Трансвагинальное цветовое допплеровское картирование и допплерометрия обусловили появление дополнительных критериев состояния плодного яйца [12, 3].
При подозрении на шеечную беременность женщину необходимо экстренно госпитализировать. До последнего времени единственным методом лечения шеечной беременности служила срочная экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца, но в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаротомии.
Существует способ лечения шеечной беременности путем временного прекращения кровоснабжения матки. В его основе лежит выделение лапароскопическим доступом внутренних подвздошных артерии и клиппирование их титановыми скобами, под контролем ультразвукового исследования выполнение вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала, после чего в него вводят катетер Фолея, манжету которого максимально раздувают; через 15–20 мин снимают скобки и в течение 30–40 мин наблюдают за пациенткой при наличии лапароскопа в брюшной полости, при возобновлении кровотечения осуществляют повторное постоянное клиппирование внутренних подвздошных артерий [4, 1].
Консервативные методы лечения шеечной беременности малоэффективны при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Их локальное применение не всегда оправдано, так как может вести к прогрессированию беременности и присоединению инфекции на фоне длительно продолжающихся кровянистых выделений.
Все органосберегающие методы лечения шеечной беременности, включающие в себя выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клиппирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея, чреваты таким грозным осложнением, как профузное кровотечение. При изолированном использовании каждого из этих методов зачастую наблюдается или кровотечение из сосудов ложа удаленного плодного яйца, или прогрессирование шеечной беременности. С целью сохранения матки И.Л. Брауде (1947) допускал возможность применения кесарева сечения при шеечной беременности с последующим обкалыванием (прошиванием) кровоточащих мест. Однако этот метод является недостаточно надежным и представляет риск для жизни больной, ввиду большой кровопотери во время операции и/или появления обильного кровотечения в послеоперационном периоде [6].
Органосберегающие хирургические вмешательства можно комбинировать с медикаментозным лечением эктопической беременности [7, 9]. Оно включает парентеральное или интраамниотическое применение различных препаратов: метотрексата, актиномицина Д, хлористого калия, гиперосмолярного раствора глюкозы, простагландинов, мифепристона. Через 7 дней после начала медикаментозного лечения проводят вакуум-экскохлеацию плодного яйца, тампонаду цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой, и тампонаду влагалища ватно-марлевым тампоном с последующим их удалением через 2 дня. Достаточно большой опыт накоплен по использованию противоопухолевого средства группы антиметаболитов-метотрексата, под действием которого подавляется митоз в активно пролиферирующих тканях, в том числе и в трофобласте. К прогностическим критериям неэффективности медикаментозной терапии прогрессирующей эктопической беременности метотрексатом относят исходно высокий уровень ХГЧ, диаметр плодного яйца более 35 мм, регистрацию сердечной деятельности эмбриона и визуализацию желточного мешка. Медикаментозное лечение прогрессирующей шеечной беременности ограничено рядом условий и противопоказаний, таких как: срок беременности, наличие кровотечения, сопутствующая экстрагенитальная патология.
В последние годы в клиническую практику вошел новый метод лечения миомы матки –эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. По мнению ряда исследователей, эмболизация маточных артерий может стать методом выбора при шеечной беременности [10, 3]. Первое сообщение об эмболизации маточных артерий было сделано Дж. Оливером в 1979 году, который с успехом применил эмболизацию маточных артерий для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Эмболизация маточных артерий – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика, полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на здоровые сосуды эмболизация не оказывает практически никакого воздействия – это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства
В России эмболизация маточных артерий для лечения шеечной беременности стала использоваться относительно недавно, а накопленный опыт в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений. Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной, под контролем ангиографического оборудования. Эндоваскулярная хирургия – наука относительно молодая, и на сегодняшний день такими операционными оборудованы лишь крупные специализированные сосудистые центры, количество которых во всем мире невелико, а в нашей стране исчисляется единицами.
Для лечения шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий в качестве основного метода предложены следующие методики: эмболизация маточных артерий + тампонада шейки матки балонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг в сутки, эмболизация маточных артерий желатиновой губкой + выскабливание, эмболизация маточных артерий платиновыми спиралями + инъекции метотрексата. Кроме того, эмболизация маточных артерий может использоваться после неудачных попыток применения метотрексата и лигирования сосудов [10].
Применение селективной эмболизации маточных артерий в сочетании с удалением плодного яйца и выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки (под эхографическим контролем) является безопасным и эффективным методом лечения пациенток с шеечной беременностью, независимо от ее срока, наличия (отсутствия) кровотечения, сопутствующей экстрагенитальной патологии (исключая аллергические реакции на рентгеноконтрастные препараты).
Метод не имеет противопоказаний и позволяет сохранить детородную функцию.
Вашему вниманию предоставляется описание клинического случая шеечной беременности пациентки N, 34 лет. Поступила в гинекологическое отделение 08.09.15 с диагнозом неразвивающаяся шеечная беременность в сроке гестации 8 недель. При поступлении предъявляла жалобы на незначительные тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5–6 дней, через 28 дней, регулярные. Последняя менструация 07 июля. Половая жизнь с 18 лет, в гражданском браке. Паритет: первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами в 2010 году, без осложнений; вторая беременность – синдром потери плода в мае 2015 года, произведено диагностическое выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности в сроке 10 недель. Артифициальных абортов не было. Гинекологические заболевания отрицает, по результатам ультразвукового исследования обнаружены эндометриоидные кисты яичников. По поводу наружного генитального эндометриоза (эндометриом) не лечилась. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека, туберкулез, гепатит, экстрагенитальную патологию – отрицает. Непереносимости лекарственных препаратов, гемотрансфузий в анамнезе не было. Беременность желанная.
При постановке на учет в женской консультации по данным ультразвукового исследования обнаружено: матка грушевидной формы, контуры ровные, четкие, размеры 62 мм х 40 мм х 62 мм, миометрий однородный, М-эхо 14 мм; в верхней трети цервикального канала лоцируется деформированное плодное яйцо, средний внутренний диаметр плодного яйца 12 мм (6 недель); толщина хориона 2 мм, эмбрион и желточный мешок не лоцируются. При цветном допплеровском картировании плодного яйца определяется умеренная периферическая васкуляризация и гиперваскуляризация в проекции верхнего полюса.
Заключение: эхографические признаки анэмбрионии (вариант неразвивающейся беременности), шеечной беременности.
Протокол цветного допплеровского картирования области плодного яйца. При объемной реконструкции матки обнаружено: в верхней трети шейки матки, эксцентрично от цервикального канала, в передней стенке шейки матки лоцируется неправильной формы анэхогенное образование с гиперэхогенной периферией толщиной до 2 мм, размеры образования 16х8х14 мм (средний и внутренний диаметр 12 мм, что соответствует 6 неделям беременности). Элементов эмбриона и желточного мешка не обнаружено. При картировании области образования в режиме цветного и энергетического допплера регистрируются цветовые сигналы по его периферии. Образование лоцируется на расстояние 10 мм от крупных сосудов с обеих сторон.
Заключение: эхографические признаки шеечной беременности, неразвивающейся.
Учитывая наличие неразвивающейся беременности (анэмбрионии), имплантированного плодного яйца в шеечной области – шеечная беременность, подтвержденной ультразвуковым исследованием и цветным допплеровским картированием, женщине показано с целью сохранения репродуктивной функции выскабливание цервикального канала шейки матки под контролем гистероскопии с предоперационной подготовкой в виде эмболизации маточных артерий. Больная обследована в соответствии с принятыми стандартами (Приказ № 572-н): общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы, ХГЧ 12703 МЕ. С больной проведена беседа о возможных осложнениях, взято информированное согласие на оперативное вмешательство и переливание крови и ее компонентов при необходимости.
09.09.15 г. произведена эмболизация маточных артерий. Селективно катетеризированы правая и левая маточные артерии. Выполнена ангиография бассейна маточных артерии слева и справа – на ангиограммах разветвленная сосудистая сеть, кровоснабжающая деформированное плодной яйцо (слева сеть более выражена). В маточные артерии слева введено 0,7 флакона эмбосфера, справа 0,3. После введения эмбосфера на контрольных ангиограммах обрыв контрастирования маточных артерий справа и слева. Выполнена аортография – отсутствие контрастирования бассейна маточных артерий справа и слева.
10.09.15 г., через сутки после эмболизации маточных артерий, проведено контрольное ультразвуковое исследование и ультразвуковая допплерография. Обнаружено: в режиме цветного допплеровского картирования в структуре хориона регистрируются единичные цветовые локусы с артериальным кровотоком. Убедившись в эффективности эмболизации маточных артерий, в условиях развернутой операционной пациентке проведена эвакуация плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем гистероскопии.
Общая кровопотеря во время операции составила 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, проведена инфузионная, антибактериальная, утеротоническая, гемостатическая терапия. Перед выпиской, на вторые сутки после операции вакуум-экскохлеации плодного яйца, проведено ультразвуковое исследование полости матки – патологии не обнаружено. Данные гистологического исследования: децидуальная ткань с отеком, слабая лимфогистиоцитарнаяреакция, мелкоочаговые кровоизлияния, ворсины хориона.
Таким образом, комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий в качестве предоперационной подготовки перед выскабливанием цервикального канала шейки матки позволило снизить риск кровотечения и сохранить репродуктивную функцию молодой женщине.
Следует помнить, что любой гинеколог в своей повседневной практике может столкнуться с шеечной беременностью, и бережный подход к лечению с применением современных методов позволит сохранить пациентке репродуктивное здоровье и жизнь.