онкобудни рмж моя история
После рака груди
Дмитренко Алексей Петрович
маммолог, онколог
Итак, лечение рака груди уже позади… Что же делать дальше? Как и у кого наблюдаться? Как вовремя заметить рецидив рака груди? Этими вопросами озабочены все женщины после лечения рака молочной железы.
Почему же так происходит? В организме женщины, даже после таких агрессивных методов лечения, как химиотерапия и лучевая терапия, часто остаются опухолевые клетки, которые находятся в «дремлющем» состоянии. При снижении противораковой устойчивости организма раковые клетки начинают свой новый путь…
Поэтому необходимо наблюдаться. Стандартный план наблюдения, сложившийся в онкослужбе десятилетиями, сводится к следующему. Женщинам рекомендовано появляться в онкологическом учреждении с определенной периодичностью: в первый год после лечения – один раз в три месяца, второй-третий год – раз в полгода, с четвертого года наблюдения контрольные явки рекомендованы один раз в год. Во время визита онколог оценит общие показатели крови и мочи, УЗИ печени, флюорографию легких и, если Вам попался внимательный доктор, Вас даже посмотрят руками.
Но есть некоторая порочность в этой схеме. По пунктам:
1. Все вышеперечисленные мной оценочные критерии, направленные на выявление метастазов в печень и легкие, а именно, общие показатели крови и мочи, УЗИ печени, флюорография легких, к сожалению, показывают возвращение болезни достаточно поздно. Т.е. видимые глазами (УЗИ, ФЛО) метастазы, независимо от их величины, по биологическим меркам являются уже далеко зашедшим процессом. Химиотерапия, конечно, помогает в борьбе за жизнь, но финал уже предрешен.
2. Многие годы, наблюдая женщин после лечения рака груди, я отмечаю одну и ту же психологическую особенность. Сразу после окончания лечения по поводу рака груди женщина очень прилежно выполняет все рекомендации, очень внимательно следит за своим здоровьем и режимом, т.к. впечатления от перенесенного стресса ещё остры, опасения за жизнь велики. Проходит два-три года, ничего с болезнью не происходит, женщина приободряется и начинает многое себе позволять. Далее женщина становится всё смелее и смелее, пренебрегает запретами, нарушает график контрольных явок к доктору… И тут, как гром среди ясного неба, метастазы. На самом деле, в первые годы после лечения рака молочной железы риск появления метастазов невелик. Наиболее часто метастазы появляются (если им суждено появиться) на четвертом-шестом году наблюдения. К сожалению, как раз в этот опасный период женщин редко приглашают на контроль (лишь один раз в год).
Таким образом, очевидная порочность в наблюдении больных, перенесших лечение рака груди, не благоприятствует ранней диагностике повторного появления болезни. Такая сложившаяся в онкологических учреждениях практика в большей мере связана с экономическими вопросами. Поэтому в нашей жизни, как всегда, спасение утопающих – дело рук самих утопающих. То есть, пациенты, желающие иметь углубленное представление о своем здоровье должны самостоятельно найти специалиста и оплатить необходимые исследования.
В нашем Маммологическом центре при наблюдении больных после лечения рака груди, кроме стандартных критериев, используются и дополнительные лабораторные тесты, позволяющие увидеть начальные проявления возврата заболевания. Благодаря специальным лабораторным исследованиям, мы можем оценить и эффективность гормонотерапии. Этот тест проводится пациенткам, получающим такие препараты, как анастрозол, летрозол, экземестан, фемара и др. Эта оценка является очень важной, т.к. на гормонотерапию часто возлагают большие надежды, а качество препаратов не всегда идеальное.
ДЛЯ ЖЕЛАЮЩИХ ПРОХОДИТЬ УГЛУБЛЕННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ!
Онкобудни рмж моя история
Ранний визит к врачу может спасти жизнь человека, но иногда осторожность доходит до абсурда. Пациенты рискуют залечить себя во вред здоровью, и врачи не имеют право отказать в опасных процедурах. Бывает, что незнание — тоже сила.
Медикам и ученым еще предстоит выяснить, где проходит золотая середина между осмотрительностью и излишним усердием. Проблемная область — онкологические заболевания.
Границы разумного
Еще задолго до пандемии медицина стала одной из главных тем в поисковиках и новостных заголовках. Коронавирус обострил ситуацию, и теперь каждый стал «экспертом» в вопросах профилактики и лечения любых недугов. При этом многие люди по-разному реагируют на поток информации. Кем-то завладевает тревожность, и вперед выступает бэконовский лозунг «Знание — сила». Внутренний голос подсказывает, что пора бы сходить в больницу на проверку, даже если нет симптомов. Сперва кажется, что подобная осторожность спасительна. Но так ли это?
«В самой практике обращения к врачу с беспокоящими вопросами и прохождении периодических медицинских обследований нет ничего плохого. Во многих случаях это позволяет выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии, в том числе не касающиеся онкологии, и предотвратить развитие более серьезных заболеваний и состояний. Вредной эта практика становится, если обращения и обследования выходят за рамки разумного и не соотносятся с клиническими рекомендациями», — рассказал врач-онколог Консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Игорь Якубенко.
«Рамки разумного» — субъективное понятие. И все же медицинской практике известны конкретные примеры. Один из них — проверка здорового человека на онкомаркеры. Большинство тестов не используются в диагностике злокачественных новообразований. Анализ может показать отклонения от нормы, которые на деле связаны с другими проблемами в здоровье. Рак здесь не при чем. Пациент же паникует, и требует все новые и новые исследования, пока не залечится во вред себе.
«Другой частый пример — выполнение КТ или МРТ без показаний. Достаточно часто выявляются разного рода отклонения, которые, вероятнее всего, были у человека с рождения или представляются доброкачественными, но однозначно определить их истинную природу можно только с помощью сложных инвазивных методов, а иногда даже операций. Это некомфортно и страшно для любого пациента, дорого для системы здравоохранения и можно было бы легко избежать», — уверен Игорь Якубенко.
Безвредное соседство
Представьте, что в вашем организме прижилась опухоль, о которой вы не знаете. Она вас совсем не беспокоит, самочувствие как всегда приподнятое, ничего не болит. Захотите ли вы узнать об ее существовании? Большинство людей ответят утвердительно, и понять такую позицию можно. Чем раньше обнаружить рак, тем больше шансов справиться с ним и продолжить полноценную жизнь.
И все же есть опухоли, с которыми человек может спокойно жить. Скорее всего, в конечном итоге он умрет вместе с ними, а не от них. И порой к лечению лучше не прибегать. Лучше было бы совсем не знать о недуге.
«Гипердиагностика — это выявление злокачественного новообразования у человека, которое не способно причинить вред здоровью, вызвать серьезные симптомы и привести к смерти. Существуют некоторые виды опухолей, которые характеризуются медленным развитием, латентным течением и чаще всего обнаруживаются случайно. При их выявлении, например, у пожилого человека с множеством других заболеваний назначение противоопухолевого лечения, связанное с этим обследование и постоянные визиты к врачу могут существенно повлиять на его комфорт и подвергнуть рискам, а опухоль при этом и так не стала бы причиной каких-либо существенных проблем со здоровьем», — объяснил Игорь Якубенко.
Его коллега из Городского клинического онкодиспансера Петербурга (ГКОД) Александр Алборов подтвердил проблему и привел несколько примеров. Один из них — проверка людей без симптомов на рак предстательной железы. По итогам анализа врач может обнаружить несколько неагрессивных опухолей, не требующих лечения.
«Однако пациент, у которого выявлено подобное заболевание, с большой долей вероятности захочет быть прооперированным, то есть пролеченным радикально. При этом операция — также с большой долей вероятности — может повлечь за собой такие осложнения, как недержание мочи и импотенция, — рассказал заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением ГКОД Александр Алборов. — Еще один пример — рак щитовидной железы. Скрининг заболевания позволяет выявить огромное количество опухолей, большинство из которых также медленно растут, не метастазируют, не приводят к смерти. В результате пациентам выполняются операции и радиойодтерапия, ухудшающие их качество жизни».
Дорогое «нечто»
Насколько масштабна в России гипердиагностика, никто не знает. Качественные исследования не проводились. Вместе с тем известен опыт Австралии. Результаты, полученные учеными по пяти видам опухолей, опубликованы в 2019 году.
Выяснилось, что ежегодно в стране «гипердиагностируют» 11 тыс. женщин и 18 тыс. мужчин. На рак молочной железы приходится 22% случаев, на рак простаты 42%, на рак почек 42-58%, а на меланому и опухоли щитовидной железы — 54-58% и 73% соответственно. Цифры разнятся в зависимости от пола пациентов.
«Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти „нечто“. Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний. Именно по этой причине, а не потому что им „жалко“, врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Наша задача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность в конкретной ситуации», — отметил Александр Алборов.
Гипердиагностика оборачивается не только вредом для пациентов из-за инвазивных процедур. Проверять каждого на недуг без веской причины выходит в копеечку, и это проблема носит системный инфраструктурный характер.
«Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа медиков тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины, — рассказал Александр Алборов. — В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остается открытым вопрос о том, что далеко не все работники руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своем здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ».
Шаткий баланс
Программы скрининга считают достижением современной системы здравоохранения. Обследования помогают людям без каких-либо симптомов обнаружить опухоль и вовремя начать лечение. В итоге если в целом уровень заболеваемости никак не меняется, то процент смертности, очевидно, снижается. В первую очередь речь идет о раке шейки матки, раке молочной железы и колоректальном раке, уточнил Александр Алборов.
«Однако любой скрининг — это всегда балансирование между потенциальной пользой и вредом для пациента, будь то лучевая нагрузка или осложнения агрессивных методов лечения при гипердиагностике, которые существенно снижают качество жизни, не влияя на ее продолжительность», — добавил онколог.
Ученым и чиновникам предстоит в ближайшие годы понять, как найти золотую середину между тем, чтобы спасти жизнь пациента за счет подобных обследований, и последствиями гипердиагностики. Ее масштабы больше, чем кажется, уверены эксперты.
«Можно рекомендовать придерживаться только одобренных программ скрининга и проходить обследование в специализированных центрах, которые помогут принять правильное решение по поводу того, какое обследование и лечение необходимо в каждом конкретном случае», — уверен Игорь Якубенко.
Его коллега Александр Алборов уповает на сочетание массового и выборочного скрининга, качественный сбор анамнеза для понимания групп риска и внедрение новых технологий, в том числе молекулярно-генетического.
Медицинские мифы. Рак молочной железы
Октябрь в США объявлен национальным месяцем информированности о раке молочной железы. Очередной выпуск «Медицинских мифов» посвящен основным предрассудкам и недоразумениям, накопившимся вокруг этой тяжелой медико-социальной проблемы.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году 685 тыс человек умерло от рака молочной железы, и было установлено 2.3 миллиона новых диагнозов. ВОЗ сообщает также: «По состоянию на конец 2020 года на земном шаре насчитывалось 7.8 миллионов женщин с раком молочной железы, диагностированным за последние пять лет, – что делает это заболевание наиболее распространенным видом рака в мире».
Такая статистика может объяснить, почему с раком груди (термин «рак груди» является просторечным и в научно-медицинских текстах не употребляется. – Прим. Лахта Клиники) связано столько всевозможных мифов. Здесь мы попробуем разобрать пятнадцать наиболее стойких из них.
В поисках истины нам помогали три эксперта:
— доктор Майкл Зайдман, доцент кафедры хирургии молочных желез, медицинский институт Икан при медицинском комплексе Маунт Синай, Нью-Йорк;
— доктор Кристал Фэнчер, специализирующаяся на онкохирургии молочных желез в центре Марги Петерсен, доцент хирургии в Институте рака Сент-Джон, Санта-Моника, штат Калифорния;
— доктор Ричард Рейтерман, медицинский директор томографического отделения в медицинском центре Орандж Кост, Фонтейн Велли, штат Калифорния.
Травма молочных желез может вызвать рак
«Нет, прямой причиной рака травма не является, – объясняет доктор Зайдман. – Однако возможны изменения в ткани, имитирующие рак на томограммах. Этот процесс носит название жировой некроз и может выглядеть как иррегулярное объемное образование с нечеткими контурами, что очень похоже на злокачественную неоплазию в молочной железе. Лучший способ дифференциальной диагностики – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия».
Бюстгальтеры на косточках увеличивают риск рака груди
Нет, не увеличивают. М.Зайдман всегда рекомендует носить бюстгальтеры без косточек, однако причина в другом: «Вшитая проволока может раздражать кожу под грудью, что чревато проникновением инфекции, образованием абсцессов и прочими достаточно серьезными проблемами».
Искусственное оплодотворение увеличивает риск рака груди
В рамках технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) специалисты нередко предписывают препараты, стимулирующие функцию яичников. Такие препараты имитируют активность эстрогенов*.
Поэтому ставился и изучался вопрос о том, могут ли эти медикаменты спровоцировать рост раковой опухоли, в частности, имеющей эстрогеновые рецепторы на клеточных мембранах.
«Рандомизированных контролируемых исследований** по данной проблеме пока нет, – сообщает Майкл Зайдман, – однако недавно проведенный метаанализ публикаций за последние 30 лет показал, что у женщин, принимающих стимуляторы яичниковой функции, риск рака молочной железы не выше, чем в целом по популяции».
Прим. Лахта Клиники:
* Эстрогены – женские половые гормоны.
** Контролируемые рандомизированные исследования – современный стандарт организации научного исследования, минимизирующий любую необъективность.
Ни у одной женщины в моем роду не было рака груди, и у меня не будет
Этот миф доктору Зайдману знаком хорошо: «Очень распространена ситуация, когда женщина с первично установленным диагнозом «рак молочной железы» говорит о том, насколько она шокирована, и ссылается на отсутствие подобных случаев в семейном анамнезе. Приходится отвечать, что абсолютное большинство пациенток, которых я наблюдаю с первично диагностированным раком этого типа, вообще не имело в анамнезе факторов риска. По сути, наиболее существенным фактором риска является сам по себе женский пол. В Соединенных Штатах каждая восьмая женщина в течение жизни заболевает раком молочной железы».
Доктор К.Фэнчер добавила к этому, ссылаясь на данные Американского онкологического общества, что «лишь 10-15% случаев рака молочной железы обусловлены наследуемыми генетическими мутациями. Это означает, что в большинстве своем новые случаи являются спорадическими или вызываются ненаследуемыми причинами».
Поскольку семейный анамнез является лишь одним из факторов риска, причем не главным, очень важны скрининговые (массовые, всеобщие) регулярные обследования. По словам доктора Р.Рейтермана, «каждая женщина старше 40 лет должна ежегодно проходить маммографию независимо от семейного анамнеза. Если же в семейной истории были случаи рака молочной железы или рака яичников, регулярные исследования должны проводиться начиная с 30-летнего возраста».
Доктор М.Зайдман солидарен с коллегами: «Если вы женщина и вам за сорок, пожалуйста, проходите скрининговую маммографию регулярно!»
Рак молочной железы вызывается стрессами
Учитывая стрессогенность современной жизни как таковой, не приходится удивляться тому, что люди считают стресс виновником всех бед, включая рак груди. Однако доктор М.Зайдман сообщает нам, что «нет абсолютно никаких доказательств связи между стрессами и раком молочной железы. Фактически, есть доказательства, что стрессы НЕ увеличивают онкориск этого рода».
Однако отсюда не следует, что стрессы не оказывают никакого влияния на здоровье. «Неотъемлемым компонентом человеческого существования, – продолжает эксперт, – является поиск эффективных путей преодоления стресса, с которым мы все сталкиваемся неизбежно и постоянно. Здоровые и действенные способы компенсации стрессов (копинг-стратегии) чрезвычайно благотворны для физического и психического самочувствия».
Но риск рака молочной железы копинг-стратегии не снижают, тогда как стрессы, повторим, его не повышают.
Здоровый образ жизни исключает риск рака груди
«Хотя это и правда, что женщины в менопаузе, особенно с избыточным весом, подвергаются повышенному риску рака молочной железы, на самом деле женщина ничего не может сделать для того, чтобы этот риск исключить совсем, – разъясняет Майкл Зайдман. – Такая вероятность сохраняется даже для тех женщин, кто перенес билатеральную мастэктомию (удаление обеих молочных желез. – Прим. Лахта Клиники)».
Тем не менее, это не повод впасть в фатализм, махнуть на себя рукой, начать курить и питаться исключительно фастфудом, пишет нам эксперт. «Заботиться о своем организме в любом случае крайне важно, поскольку другого организма у вас не будет. Но даже у спортсменок мирового уровня диагностировали рак молочной железы».
Рак груди развивается только у пожилых
«С возрастом риск возрастает, это верно. Средний возраст выявления новых случаев рака молочной железы составляет 61 год (Устаревшие данные. В последнее время рак молочной железы быстро «молодеет». – Прим. Лахта Клиники). Однако онкопроцесс такой локализации может начинаться значительно раньше. Около 5% всех новых случаев диагностируются у женщин младше 40 лет, и, к несчастью, появляются сообщения о все более ранних случаях, когда заболевают женщины в возрасте чуть за двадцать и даже девушки-тинейджеры. Как правило, это случаи с отягощенным семейным анамнезом, – пишет нам М.Зайдман. – Поэтому, если у вас имеются основания подозревать у себя наследственную предрасположенность, вам следует начинать медико-генетические исследования и регулярный скрининг не позднее 25-летнего возраста».
Хотя рак молочной железы у молодых женщин встречается реже, доктор К.Фэнчер настоятельно советует «доводить до сведения наблюдающего врача всё, что происходит с вашей грудью, и прислушиваться ко всем рекомендациям касательно скрининга».
Любое образование в груди превращается в рак
Нет, это совсем не так. Согласно доктору М.Зайдману, «большинство новообразований в груди являются доброкачественными, и, – особенно если недавняя маммограмма была нормальной, – паниковать не стоит».
Тем не менее, с любым замеченным вами новообразованием в груди следует, конечно, показаться своему врачу.
Аборты повышают вероятность рака груди
«Причина, побуждающая людей вновь и вновь задавать этот вопрос, – пишет М.Зайдман, – заключается в том, что сегодня всем известна связь между эстрогенами и онкориском, а аборт прерывает нормальный цикл гормональных сдвигов, присущих беременности. И хотя контролируемые рандомизированные исследования пока не проводились, в Дании был осуществлен обзорный анализ огромного количества публикаций по данной теме. Общий объем выборки составил 1.5 миллиона женщин, и никаких связей между абортами и раком молочной железы обнаружено не было. Этот же вывод подтвержден еще несколькими крупномасштабными статистическими исследованиями».
Мобильные телефоны, если их носить в верхней части тела, могут вызвать рак груди
Майкл Зайдман: «Вопрос изучался, и все полученные на сегодняшний день данные опровергают это утверждение. Но если опасения у вас все-таки остаются, почему бы просто не положить смартфон в карман джинсов или в сумочку?»
Пирсинг сосков повышает риск рака груди
Доктор М.Зайдман пишет, что пирсинг сосков к раку молочной железы не имеет прямого отношения. По крайней мере, онкологический риск от этого не повышается. «Однако, – напоминает эксперт, – пирсинг в данной зоне ведет к инфекциям, абсцессам, трудностям с грудным вскармливанием из-за фиброза млечных протоков. Повреждаются нервные окончания, велика вероятность образования кист и келоидных рубцов. Несколько реже, но встречаются случаи заражения ВИЧ и гепатитами В и С. Учитывая всё это, лично я категорически против пирсинга сосков, и всем своим пациенткам, кто сделал это сомнительное украшение, настоятельно рекомендую от него избавиться».
Сахар вызывает рак молочной железы
И снова цитируем доктора Зайдмана: «Сахар следует ограничивать в принципе. Это одно из веществ, вызывающих зависимость. Кроме того, неумеренное потребление сахара ведет к резким колебаниям настроения и всплескам уровня инсулина в крови, что ввергает организм в провоспалительное состояние. В свою очередь, это чревато развитием сердечнососудистых заболеваний, диабета и других подобных болезней. Наконец, избыток сахара в рационе, – прямой путь к ожирению, а ожирение действительно относится к факторам онкориска. Раковые клетки делятся очень быстро и нуждаются в постоянном притоке энергии; видимо, отсюда и проистекает миф о прямой связи между сахаром и раком. На самом же деле такая связь пока не подтверждена научными исследованиями. И все-таки ради общего благополучия организма я очень рекомендую воздерживаться от потребления сахара настолько, насколько это вообще возможно».
У мужчин рака груди не бывает
«У мужчин есть молочные железы, а следовательно, в них может начаться онкопроцесс, – пишет Майкл Зайдман. – Примерно каждый сотый случай рака молочной железы в США регистрируется у мужчин».
Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2017 году было зарегистрировано 2300 новых случаев рака молочной железы у мужчин, и 500 летальных исходов.
«Безусловно, у женщин это заболевание встречается значительно чаще, – подтверждает доктор К.Фэнчер, – однако и мужчины отнюдь не застрахованы. Поэтому, к какому бы полу вы ни принадлежали, очень важно вовремя обратить внимание на любые подозрительные уплотнения или ощущения в груди, и показаться с ними врачу».
Доктор Ричард Рейтерман добавляет, что случаи рака молочной железы у мужчин связаны, как правило, с генетическим фактором. По данным базы PubMed Central, вероятность развития опухоли молочной железы особенно высока у мужчин – носителей мутировавшего гена BRCA2.
Маммография ускоряет распространению рака груди
«Этот миф от своих пациенток я слышу, пожалуй, чаще любого другого, – делится доктор Зайдман. – Многие почему-то считают, что механическое сжатие имеющейся опухоли во время маммографии, или же (еще один миф) процедура тонкоигольной биопсии вызовет быстрое распространение рака в другие части молочной железы. Однако в действительности нет абсолютно никаких свидетельств в пользу таких опасений».
Доктор Рейтерман подчеркивает, что маммография безопасна и в этом, и во всех прочих аспектах: «Сам метод подразумевает использование предельно низких доз радиации и очень незначительного сдавления, и ни то, ни другое не может повлиять на онкопроцесс. Действительно, до сих пор ни разу не сообщалось даже о теоретической такой возможности, не говоря уже о реально документированных случаях».
Если не прощупывается никакое уплотнение, рака нет
«Если б это было так, не нужна была бы маммография, – резонно замечает доктор М.Зайдман. – Однако сколько уж лет поступают все новые и новые доказательства того, что маммография спасает жизни, выявляя рак на самых ранних его стадиях, – когда он даже еще не пальпируется. В случаях ранней диагностики излечимость приближается к 100%, но в дальнейшем выживаемость снижается в зависимости от стадии процесса. На самом деле даже метастазировавший рак может быть непальпируемым».
По словам доктора К.Фэнчер, «Во многих случаях рак молочной железы, особенно на ранней стадии, можно обнаружить только посредством скрининговой маммографии, и пренебрегать этим нельзя. Особенно это касается неинвазивного рака или протоковой карциномы, которые могут проявляться только в виде кальцификатов на маммограмме».
Что берем на заметку
Рак молочной железы – широко распространенное и очень опасное заболевание. И хотя здоровый образ жизни в какой-то степени снижает общий онкориск, ключевую роль все же играет ваша бдительность. Чем раньше будет выявлена опухоль, тем выше шансы на полное излечение.