поликлиника пациенты кратко история болезни

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

История болезни

Общие данные пациента. Жалобы, анамнезы (гинекологический, аллергологический, гемотрансфузионный), осмотр систем органов (дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной). Клинический диагноз, лечение, дневник курации, выписной эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

Общие сведения (паспортная часть).

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес:

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000 г.

Дата выписки: 26.09.2000 г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Жалобы.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови не было.

Эпиданамнез. Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

Status praesens objectivus.

Антропометрические данные: рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36, 7 С.

Кожные покровы не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне.

Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких.

верх. край 6-го ребра

ниж. край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris posterior

остистый отр. XI грудного позвонка

остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3, 4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

I м/р по L. parastern.

II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.

III м/р по L. mediaclavicul.

IV м/р по L. axill. media

V м/р по L. axill. media

В/З межлопат. прост-ва

Н/З межлопат. прост-ва

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

Иccледование сердечно-сосудистой системы: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень. Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

Результаты дополнительных методов исследования.

2. Мочевина 4, 3 ммоль/л

Холестерин 4, 6 ммоль/л

Слизь, клетки плоского эпителия

6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.

Уродинамика не нарушена.

Заключение: признаки хр. пиелонефрита

7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

Клинический диагноз. Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)

2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)

3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками

4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)

5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)

6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.

Дифференциальная диагностика

Патология мочевыводящих путей

Иногда в поздних стадиях

Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях

Встречаются в поздних стадиях

В больших количествах

Отсутствуют или их не много

Гиалиновые встречаются в небольших количествах

Отсутствуют или единичные гиалиновые

Восковидные жировые, много

Преобладают над эритроцитами

В части случаев много

Количество увеличено незначительно

Нарушение фильтрационной функции почек

Только в поздних стадиях

Только в поздних стадиях

В поздних стадиях снижена

Развивается медленно в поздних стадиях

Может развиваться рано, быстро прогрессирует

Развивается, рано прогрессирует

Развивается медленно в поздних стадиях

Выявляет изменения чашечек, лоханок

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Лечение

1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

2. Антибактериальная терапия.

D.t.d. N 5 in amp.

S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки

3. Противовоспалительные препараты.

D.t.d. N 5 in amp.

4. Улучшающие почечный кровоток.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

5. Уросептики.

Rp: Tab. Furazolidoni 0, 05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.

6. Уролитики:

Rp: Cystenali 10 ml

D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.

7. Витаминотерапия.

Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

9. Физиолечение (после обострения)

Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.

Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С, В1, В12), фитотерапия, физиолечение.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.

Источник

Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой

Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке

Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.

Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.

По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.

Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».

Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.

Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.

В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.

Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.

Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.

Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».

Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь

Источник

Научная электронная библиотека

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.

Год издания: 2019

ISBN: ISBN 978-5-6043109-3-9

PDF: Скачать ( 5.8 Mb )

Учебное пособие обновлено и дополнено для обеспечения требований ФГОС ВО и профессионального стандарта подготовки специалистов по специальностям 31.05.01 – Лечебное дело, 31.05.02 – Педиатрия, 31.05.03 – Стоматология, 31.08.49 – Терапия, 31.08.26 – Аллергология и иммунология и профессиональных стандартов «Врач-терапевт участковый» от 21.03.2017 г. № 293н, а также «Врач-педиатр участковый» от 14.04.2017 г. № 46397; «Врач – аллерголог – иммунолог» от 14 марта 2018 г. № 138н. Учебное пособие для обучающихся состоит из 3-х разделов. В первом разделе представлены методические подходы к клиническому обследованию пациента и последовательность их описания в соответствии с унифицированной схемой истории болезни для оформления медицинской карты стационарного больного; перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследования пациента в клинике внутренних болезней; образец оформления титульного листа академической истории болезни (карты стационарного больного); приведена латинская медицинская терминология состояний; рекомендован примерный перечень дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов при некоторых заболеваниях внутренних органов в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования (ФГОС ВО); приведены основные нормативные показатели лабораторно-инструментальных методов исследования. Во втором разделе пособия даны методические указания для обучающихся по оформлению академической истории болезни с вариантами примеров клинических описаний результатов обследования пациентов. Представлен вариант оформления истории болезни в медицинской карте стационарного больного. В 3-м разделе пособия представлены возможности модернизации ведения истории болезни в электронном варианте, инновационность современного медицинского документооборота Пособие апробировано на кафедре внутренних болезней и реализовано для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы обучающихся по специальностям 31.05.01 – Лечебное дело, 31.05.02 – Педиатрия, 31.05.03 – Стоматология – по учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».

Источник