Шейвинг прямой кишки что такое
Шейвинг прямой кишки что такое
Резюме:
Ретроцервикальный эндометриоз – это наиболее тяжелая форма эндометриоза, нередко протекающая с вовлечением толстой кишки. Хирургическое удаление очагов эндометриоза рассматривается на сегодняшний день как основной этап в лечении. Выполнение резекции кишки при глубоком поражении стенки считается оптимальным вмешательством, позволяющим улучшить эффективность лечения.
Тяжелые формы эндометриоза с поражением толстой кишки, как правило, протекают с яркой клинической картиной и существенно снижают качество жизни женщин. Симптомы варьируют и каждое наблюдение индивидуально, но основными жалобами, предъявляемыми пациентами с ретроцервикальным эндометриозом, являются болезненные дефекации, спастические боли, запоры или, наоборот, диарея, боли в прямой кишке, циклическое появление крови в стуле, наряду с бесплодием, диспареунией, нарушениями менструального цикла и хроническими тазовыми болями [8, 9].
По имеющимся на сегодняшний день научным данным только полное удаление эндометриоидной ткани может обеспечить наиболее длительный период ремиссии и существенно улучшить качество жизни пациенток [5]. В связи с чем, оперативное лечение при ретроцервикальном эндометриозе стоит рассматривать как терапию первой линии [1, 10]. Объем оперативного лечения в наблюдениях с вовлечением в процесс толстой кишки зависит от глубины поражения стенки кишки, с учетом этого выполняются следующие объемы операций на кишке: shaving поверхностных гетеротопий; лапароскопическая передняя дисковидная резекция кишки; низкая передняя резекция кишечника с реанастамозом [3, 11].
Описание наблюдения: пациентка С., 36 лет, поступила в клинику на плановое оперативное лечение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, боли в нижних отделах живота во время менструации, периодическое появление крови в стуле, боли при половом акте. В анамнезе пациентка проходила курс гормональной терапии с временным положительным эффектом. В ходе обследования по данным ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии были выявлены признаки ретроцервикального эндометриоза. Учитывая характер жалоб, больной было рекомендовано проведение колоноскопии, в ходе которой в ректосигмоидном отделе кишки выявлен участок прорастания эндометриоза в стенку кишки с вовлечением в процесс слизистой оболочки. Учитывая выявленные патологические изменения, связанные с распространённой формой ретроцервикального эндометриоза, было решено выполнить резекцию кишки наряду с иссечением доступных очагов эндометриоза.
Хирургическая техника. Пациентка находится в положении для литотомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. После соответствующей обработки операционного поля осуществляется доступ в брюшную полость по стандартной методике. Над пупком посредством иглы Вереша накладывается карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Последовательно устанавливается 4 троакара: оптический 11мм параумбиликально; инструментальные: в левой подвздошной области троакар 5 мм; 5 мм по средней линии над лобком; 12 мм в правой подвздошной области.
В ходе осмотра органов брюшной полости и малого таза выявлен выраженный спаечный процесс в области органов малого таза (IVстадия по J. Hulka) (рис 1А). Тело матки интимно подпаяно к сигмовидной кишке, её подвескам, полностью облитерируя Дугласово пространство (рис 1 В). Многочисленные спайки между маточной трубой, яичником, боковой стенкой матки с обеих сторон. Визуализируются множественные очаги наружного генитального эндометриоза на серозном покрове матки, париетальной брюшине малого таза.
Рис 1 А,В Ревизия органов малого таза.
Для определения основных анатомических ориентиров тупым и частично острым путем производится адгезиолизис. Выделяется левый мочеточник (рис 2А), производится его визуальный контроль на всём протяжении. Диссекция тканей выполняется ультразвуковым скальпелем Harmonic (Ethicon, США), который исключает повреждение окружающих тканей и структур в связи с отсутствием рассеивания энергии. С целью минимизации рисков интраоперационного повреждения левого мочеточника при рассечении брыжейки сигмовидной кишки для её последующей резекции, левый мочеточник отводится в сторону при помощи силиконовой «держалки», которая подшивается к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левой подвздошной области (рис 2 В).
Рис 2 А,В.Выделние правого мочеточника.
Следом происходит отделение прямой кишки от задней стенки матки (рис 3А). Прямая кишка выделяется с латеральных сторон с подлежащей клетчаткой (рис 3В). Обнажается и подготавливается к резекции задний свод влагалища с имеющимся в его структуре очагом эндометриоза, прорастающим стенку влагалища (рис 3С).
Рис 3 А,В,С. Выделения прямой кишки и заднего свода влагалища.
При помощи ультразвукового скальпеля вскрывается просвет влагалища (рис 4А), и производится резекция заднего свода (рис 4В). Дополнительный гемостаз влагалищных ветвей маточной артерии осуществляется биполярным коагулятором RoBi (Karl Storz, Германия).
Рис 4 А,В. Резекция заднего свода влагалища.
Дефект стенки влагалища ушивается интракорпорально синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США).
Рис 5. Ушивание заднего свода влагалища.
Поэтапное циркулярное выделение ректосигмоидного отдела толстой кишки направлено на подготовку кишки для резекции, наложения линейного сшивающего аппарата (рис 6 А,В,С).
Рис 6 А,В,С. Выделение ректосигмоидного отдела кишки.
После выделения участка кишки для её рассечения накладывается лапароскопический линейный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 7 А,В). Применение данного вида сшивающего аппарата позволяет одновременно рассечь кишку с одномоментным прошиванием дистального и проксимального концов, обеспечивая абластичность и герметичность рассечения по всему радиусу.
Рис 7А,В. Применение линейного сшивающего аппарата.
Проксимальный конец резецированной кишки выводится через правую, предварительно расширенную, контрапертуру из брюшной полости (рис 8А). После визуальной оценки иссекается поражённый эндометриозом участок кишки. На здоровый участок кишки на 0,5 см от края накладывается кисетный шов(рис 8В) и вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. Кисетный шов затягивается, фиксируя тем самым сшивающий аппарат (рис 8 С). Подготовленная к проведению наложения анастомоза кишка погружается обратно в брюшную полость.
Рис 8А,В,С. Удаление поражённого участка кишки, подготовка к наложению циркулярного аппаратного анастомоза.
Последовательно выполняется подготовка дистального конца кишки. Через анальное отверстие вводится циркулярный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 9А). Части аппарата собираются интракорпорально при помощи лапароскопических зажимов (рис 9В), после чего выполняется анастомозирование, аппарат извлекается из прямой кишки.
Рис 9 А,В. Подготовка дистального отдела кишки. Наложение аппаратного анастомоза.
Дополнительно интракорпорально накладываются серозо-серозные отдельные швы синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США) (рис 10).
Рис 10. Наложение дополнительных серо-серозных швов.
На завершающем этапе операции выполнятся санация и дренирование брюшной полости, инструменты извлекаются из брюшной полости.
Заключение: современное оснащение и техническое развитие эндоскопического инструментария позволяют проводить сложные операции при ретроцервикальном эндометриозе, максимально удаляя эндометриодные очаги, сохраняя малоинвазивность и обеспечивая быстрое восстановление для долгосрочного положительного эффекта от лечения.
Лапароскопическое лечение эндометриоидного инфильтрата верхне-ампулярного отдела прямой кишки
Гладышев Д. В., к.м.н., главный специалист по хирургии, Цивьян Б. Л., к.м.н., заведующий гинекологическим отделением, Бараш Ю. А. к.м.н., врач-акушер-гинеколог
Больная Я., 34 лет, поступила в плановом порядке на гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» 16.11.2015 года.
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев больная отмечала появление запоров по 2-3 дня, а иногда редкий стул малыми порциями, в связи с чем прошла амбулаторное обследование.
По данным УЗИ малого таза обнаружено гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, размерами 4,0х3,1 см, вероятно исходящее из кишки.
С целью дифференциальной диагностики выполнено МРТ малого таза:
Рис.1 Участок эндометриоиднойинфильтрации прямой кишки с выраженным сужением просвета. МР- признакимиомы матки и объемного образования ректосигмоидного отдела прямой кишки (на расстоянии 14 см от ануса по передней стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки определяется объемное образование 2.6х2.2х2.8 см, которое следует дифференцировать с очагом наружного эндометриоза).
При проведении колоноскопии обнаружено, что в области ректосигмоидного отдела кишка плотно фиксирована, просвет ее сужен до 8 мм за счет сдавления извне, слизистая над сужением розовая с участком гиперемии. Провести колоноскоп за зону сужения не представляется возможным.
На основании полученных данных был установлен окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: Экстрагенитальныйэндометриоз. Эндометриозректо-сигмоидного отдела толстой кишки с обтурацией просвета кишки.
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: Миома матки интрамурально-субсерознаяформа.Хронический панкреатит, вне обострения. Аллергический ринит, вне обострения.
Учитывая клиническую картину, данные УЗИ малого таза, МРТ малого таза и колоноскопии, крайне высокий риск развития кишечной непроходимости, бесперспективность консервативной терапии, принято решение о проведении хирургического лечения в объеме лапароскопической резекции пораженного участка толстого кишечника.
17.11.2015 выполнена операция: Лапароскопия. Разделение спаек и сращений. Резекция верхне-ампулярного отдела толстой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец».
 |  |
| Рисунок 3. Участок сужения просвета прямой кишки на разрезе. |
После проведения хирургического лечения больная была переведена на гинекологическое отделение. Нормальный пассаж кала был восстановлен на вторые сутки.
Впоследствии больная в удовлетворительном состоянии была выписана из отделения гинекологии на амбулаторное лечение под наблюдение гинеколога по месту жительства.
Комментарии:
Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов. Различают генитальный (в пределах половых органов — матки, яичников) и экстрагенитальный (вне половой системы — пупок, кишечник и т. д.) эндометриоз. Генитальный подразделяется, на внутренний – аденомиоз (эндометриоз тела матки) – и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).
Эндометриоз — это одна из ведущих причин тазовой боли и оснований для лапароскопической операции во многих странах. Средний возраст пациенток с эндометриозом 25—30 лет.
Эндометриоидное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки, по данным оперативного вмешательства, выявляют у 15 % больных. При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки иногда следует выполнить резекцию кишки, так как эта патология может привести к развитию кишечной непроходимости в связи с обтурацией просвета кишки H.Al-Oahtanietal.(2015). Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 смM.Malzonietal.(2015), степеньвовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата с использованием органосберегающей методики «shaving»H.Romanetal.(2015).
Изолированное поражение толстой кишкиэндометриозом встречается крайне редко и сложно диагностируется. Использование мультидисциплинарного подхода в лечении этой патологии с привлечением гинеколога, хирурга и лучевого диагноста является оптимальным, что позволяет быстро и правильно поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения с применением малоинвазивной эндовидеохирургической технологии.
Эндометриоз прямой и сигмовидной кишки
Что такое эндометриоз кишечника?
Эндометриоз кишечника – это заболевание, при котором ткани внутренней слизистой оболочки матки разрастаются в кишечнике. Глубокий инфильтративный эндометриоз чаще всего поражает прямую и сигмовидную кишку.
Инфильтрация стенки кишки происходит извне, прорастая сначала серозу, потом мышечный слой, и в последнюю очередь слизистую оболочку. Такой характер распространения отличает эндометриоз от рака.
Лечение эндометриоза кишечника
Инфильтративная форма эндометриоза хуже всего поддается консервативному лечению – гормональной терапии. Первую оценку эффективности медикаментозного лечения проводят через 3-4 месяца после назначения. Если гормональная терапия оказалась неэффективна, у пациентки появились признаки нарушения функции кишечника, то показано хирургическое лечение.
Мультидисциплинарный подход
Хирургическое лечение глубокого эндометриоза сопряжено с серьезными возможными рисками (хирургия кишечника, влияние на репродуктивные органы), поэтому оно требует серьезного стратегического подхода. На сегодняшний день золотым стандартом хирургии глубокого эндометриоза является мультидисциплинарный подход с участием колоректального хирурга и уролога.
Хирургическое лечение
Объем операции зависит от размера очага, глубины поражения и предпочтений хирурга. Оптимальной техники выполнения эксцизии (удаления) эндометриоидного инфильтрата и универсального подхода к объему операции не существует.
Хирург может применить сегментарную или дисковидную резекцию кишки или сбривание (шейвинг), при котором инфильтрат максимально срезается с поверхности кишки. Также техника шейвинга используется при распространении эндометриоза на серозу. В ходе вмешательства может затрагиваться мышечный слой, поэтому требуется дополнительное ушивание при обязательной проверке целостности стенки.
При небольшом распространении процесса и возможности его полного иссечения выполняется дисковидная резекция. Если требуется наложение шва на кишку во время шейвинга или дисковидной резекции, то накладываются 2 ряда швов.
Во всех других случаях и чаще всего выполняется сегментарная резекция кишки.
Сегментарная резекция
Около 90% всех сегментарных резекций выполняется при поражении ректосигмоидного отдела кишечника. Показаниями для сегментарной резекции являются:
Выполнение сегментарной резекции является наиболее предпочтительным способом в плане купирования боли, снижения риска хирургических осложнений и рецидивирования процесса.
Осложнения хирургии эндометриоза кишечника
Осложнения возникают у 3-30% пациентов. В целом, осложнения могут достигать 22%, а доля серьезных осложнений оценивается около 6,4%.
Лидирующую позицию занимает ретенция (задержка) мочи, поскольку в процессе диссекции возможна денервация мочевого пузыря.
В 10% случаев могут формироваться ректовагинальные свищи.
После сегментарных резекций кишки, отмечается меньший процент осложнений: ректовагинальные свищи формируются лишь в 2,7% случаев, несостоятельность анастомоза – в 1,5%, абсцесс малого таза – в 0,3% случаев.
Сложности диагностики и двухэтапная хирургия
Инфильтративный эндометриоз не всегда можно распознать во время осмотра. Иногда агрессивный эндометриоз кишечника обнаруживают только во время лапароскопии. В этом случае хирургу целесообразно провести биопсию и завершить операцию для последующего планирования диагностики и ведения пациентки. Важно помнить, что хирургическое лечение эндометриоза кишечника связано с риском серьезных осложнений, и должно проводится в экспертных центрах мультидисциплинарной командой, способной справиться с возникающими проблемами хирургии кишечника.
Если такая возможность есть в учреждении, где проводилась лапароскопия, то лечебный процесс будет носить двухэтапный характер. На первом этапе во время лапароскопии хирург может удалить очаги размером менее 2 см, резекция которых не несет риска вскрытия стенки кишки. На втором этапе радикальную операцию проводит мультидисциплинарная команда.
Распространенность двухэтапного подхода составляет около 60% случаев. Тщательная предоперационная диагностика, взвешенный подход и информирование пациентки позволяет достичь максимально эффективного результата хирургии и снизить количество двухэтапных процедур.
Если во время первого этапа удалены очаги удалены не полностью, на промежуточном этапе пациентке проводят медикаментозную терапию. И, лишь при ее неэффективности планируют второй этап.
Хирургическое лечение является компонентом комбинированной терапии эндометриоза кишечника. Это сложный и противоречивый процесс, при котором чтобы добиться максимального эффекта, приходится учитывать много факторов, в том числе предпочтения и цели пациентки.
В мастер- классе приняли участие гинекологи и хирурги из ведущих клиник г. Москвы.
Пучковым К. В. была продемонстрирована лапароскопическая операция по поводу генитального инфильтративного эндометриоза 4 стадии у молодой пациентки, желающей иметь детей.
Во время операции, при ревизии органов брюшной полости, было выявлено, что эндометриодное поражение вовлекает в процесс не только прямую, но и подвздошную кишку (всего девять очагов), деформируя последнюю с образованием двухстволок и участков сужения. В таких условиях, была использована авторская методика шейвинга очагов подвздошной кишки в пределах подслизистого слоя, с наложением однорядного поперечного узлового шва (для профилактики деформации и обструкции просвета тонкой кишки). При такой методике удается сохранить орган и не выполнять резекцию всего правого фланга толстой кишки (как это рекомендовано стандартами колоректальной хирургии в данной ситуации). После выделения эндометриодного инфильтрата прямой кишки, также удалось его иссечь, используя методику ретроградного шейвинга (разворачивание «улитки») без вскрытия просвета и резекции части кишки. С последующим укреплением кишечной стенки в зоне шейвинга поперечными узловыми серозными швами. Во время операции была восстановлена нормальная анатомия таза и репродуктивная функция – сальпингоовариолизис под контролем проходимости труб.
Концепция которая используется при хирургическом лечении инвазивных форм эндометриоза заключается в обязательной ревизии органов брюшной полости во время лапароскопии и особенно тщательно червеобразного отростка, подвздошной и слепой кишки в целях обнаружения очагов эндометриоза. Такой подход позволил только за последний год выявить и удалить эндометриоз этих органов у 8 пациенток. Профессор подробно ответил на все вопросы участников мастер- класса, показав и объяснив преимущества органосохраняющей хирургии кишки при инвазивного эндометриоза.
Организаторы мастер-класса
Швейцарская университетская клиника (г. Москва)
Компании Ehticon (США)
Адрес клинической базы:
Швейцарская университетская клиника SwissClinic
ул. Николоямская, д.19, стр.1, ст.метро Таганская кольцевая
В заключении мастер класса, было вручение сертификатов и книг профессора К. В. Пучкова
Отзывы
Сафронов Константин Русланович
Сафронов Константин Русланович, врач акушер-гинеколог делится своим мнением о профессоре Константине Викторовиче Пучкове после посещения мастер-класса 21 апреля 2015 года.
Аликберова Аида Фахрадовна
Аликберова Аина Фанкратовна, оперирующий хирург гинекологического отделения больницы РЖД делится своим мнением о профессоре Константине Викторовиче Пучкове после посещения мастер-класса.
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Операция при эндометриозе 4 степени: клинический случай
Эндометриоз часто сопровождается бесплодием, врачи его делят на 4 стадии: минимальная степень, легкая степень, средняя и тяжелая степень. По данным исследования, проведенного в 10 странах Международным обществом по эндометриозу, это заболевание значительно снижает работоспособность и качество жизни женщин (на 38% и потеря 10 рабочих часов в неделю). Эндометриоз легкой и минимальной стадии может стать причиной бесплодия даже в том случае, когда один очаг 3-5 мм располагается в брюшине, рядом с маткой. Такие образования тяжело диагностировать, но лапароскопия определяет их безошибочно. После операции по удалению очага беременность часто случается уже на следующий цикл: по словам врачей, оперативное лечение легких форм эндометриоза повышает шанс успешного наступления беременности на 30%.
Сегодня проект Mednavigator.ru расскажет Вам еще об одной истории успеха: оперативном лечении четвертой степени эндометриоза.
Пациентка: Анна Р. (имя изменено), 39 лет, одна беременность и роды в анамнезе. Жалобы на сильный хронический болевой синдром, нарушение цикла, невозможность вести половую жизнь, снижение качества жизни.
Диагноз: наружный генитальный эндометриоз: ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидный инфильтрат. После операции диагноз был уточнен: Наружный генитальный эндометриоз IV стадии по ASRM, ретроцервикальный инфильтрат, эндометриоз ректосигмиодного отдела толстой кишки, эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз шейки матки и влагалища, эндометриоз параректальной клетчатки и крестцово-маточных связок, правой круглой связки матки. Спаечный процесс органов брюшной полости.
Проведенная операция: Диагностическое выскабливание матки, гистероскопия. Лапароскопия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с применением техники «shaving» на прямой кишке. Резекция участка задней стенки влагалища с очагом эндометриоза. Нервосберегающая резекция прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец-в-конец». Иссечение очагов эндометриоза.
Ход операции
В ходе операции удалось лапароскопически иссечь этот эндометриоидный очаг, убрать его в пределах здоровых тканей. Заболевание распространилось до серозной оболочки кишки, но без прорастания. Была выполнена резекция участка задней стенки влагалища диаметром 10 мм с эндометриоидным инфильтратом. Инфильтрат иссекли со стенки прямой кишки тонким монополярным электродом с применением техники «shaving«. Удаленные ткани также направлены на гистологическую диагностику.
Подготовка к операции
Пациентке удалось выполнить нервосберегающую резекцию прямой кишки, профессор удалил только измененный участок кишки размером 4 см, отступив от патологического очага 5-6 мм в дистальном и проксимальном направлении. Удаленный участок кишки был отправлен для дальнейшего гистологического исследования.
Итог операции
Был иссечен весь эндометриоз в пределах здоровых тканей, при этом максимально щадяще профессор отнесся ко всем остальным органам и тканям: не была удалена матка, яичники, трубы, максимально сохранили пациентке стенку кишки. Резекция затронула только пораженные ткани, максимально сохранив здоровые. Именно лапароскопическое вмешательство делает возможным такой одновременно деликатный, эффективный, и при этом радикальный подход. Это и является основой техники профессора Пучкова: миниинвазивная хирургия и радикальный подход к эндометриозу, поскольку оставление очагов эндометриоза в любом виде приводит к рецидиву, возвращению болевого синдрома, нарушению половой жизни и другим проблемам. Для оптимального результата все очаги подлежат удалению, а эндометриоз может распространяться в мочевой пузырь, кишечник, другие органы.
Для профилактики спаечной болезни после проведенного лапароскопического лечения в Швейцарской университетской клинике используются все виды противоспаечных барьеров и мембран (Oxiplex®, Preclude, расморассасывающаяся мембрана Interсeed, биорассасывающийся барьер Seprafilm) и специальные гели (Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex). За счет такого подхода снижается вероятность появления новых спаек в брюшной полости и в малом тазу, снижается болевой синдром в реабилитационном периоде.
Лапароскопическое лечение эндометриоза
Мнение эксперта
Мы попросили профессора Пучкова прокомментировать уникальность такой операции, ответив на несколько вопросов.
В чём уникальность проведенной операции и этого конкретного случая? С какими сложностями во время операции сталкиваются пациенты со сложными формами эндометриоза?
— Особенностью таких операций является то, что это мультиорганное, мультифокальное поражение: мы видели несколько очагов на одном органе, поражены при этом были несколько органов: и матка, и яичники, и прямая кишка. Также при распространенном эндометриозе могут поражаться мочеточники, мочевой пузырь. Поэтому оперировать и убирать эндометриоз нужно со всех органов. Если оперирует врач с одной специальностью (гинеколог) то, как правило, могут возникнуть проблемы, поскольку гинеколог юридически не имеет права оперировать на других соседних органах и тканях: на кишке, мочевом пузыре или мочеточнике.
Некоторые врачи это делают, не имея соответствующих документов и сертификатов, что может привести не только к осложнениям из-за неимения опыта в других областях, но и юридические проблемы.
Как обычно решаются такие проблемы в других клиниках России?
— Врачи вынуждены приглашать в операционную смежных специалистов: хирургов, урологов. Не всегда в бригаде есть уролог и хирург, которые на таком же уровне, как хорошо оперирующий гинеколог, может лапароскопически иссечь поражение. Не всегда есть свободные врачи. Очень трудно собрать бригаду разноплановых специалистов по лечению такой комплексной проблемы, как инвазивный мультиорганный эндометриоз. Поэтому желательно, чтобы хирург, занимающийся лечением этого заболевания имели право и умение оперировать на разных органах и тканях.
Именно поэтому пациенты с осложненным эндометриозом выбирают Швейцарскую клинику?
— Я этой проблемой занимаюсь долгие годы, первая резекция прямой кишки при эндометриозе была выполнена мной в 1998 году, с тех пор мы постоянно шлифуем и совершенствуем технику, переносим навыки продвинутой колоректальной хирургии (я также успешно оперирую и рак прямой кишки) на выполнение максимально щадящей нервосбрегающей операции при эндометриозе.
Многие врачи считают, что оперировать нерожавших девушек с эндометриозом не нужно, затем отправляют их на гормональное лечение и ЭКО. В чем недостаток такого подхода?
— Действительно, так было, и хорошо, что концепция эта в мире изменилась. Здесь стоит подумать, какой подход будет целесообразным. Я всегда говорил, что нужно максимально рано и максимально эффективно иссекать эндометриоз: ничего хорошего не будет, если его оставить. ЭКО сопровождается стимуляцией, при которой эндометриоз еще больше прогрессирует: например, инфильтрат был 2 см, а станет 4-5 см, прорастет еще в соседние органы: потеряем время, операция станет более сложной и будет сопряжена с дополнительными рисками, резекцией большего количества тканей, чем это было бы возможно, сделай мы операцию раньше.
Какой прогноз в отношении выздоровления у пациентки Анны Р.?
— Вставать и ходить она может уже на следующий день, в клинике пациентки после подобного вмешательства обычно находятся 4 дня, первые два дня придерживаются диеты, которая включает в себя бульоны, с 3 дня допускается блендированная пища. На 7 сутки проходит контрольные осмотр. Обычно каждая пациентка получает индивидуальные рекомендации, исходя именно из ее случая: у кого-то реабилитация проходит быстрее, у кого-то медленнее. Обычно это 1,5 месяца ограничение физических нагрузок, половой жизни. Все вопросы по нормализации стула после вмешательства на прямой кишке решаются за месяц-два, у кого-то быстрее: это могут быть индивидуальные реакции, сопряженные с приемом антибиотиков и дисбактериозом, личными особенностям организма пациента. Через полтора месяца уже забывают об операции.
Когда после операции по удалению эндометриоза может наступить беременность? Осталась ли такая возможность у нашей пациентки?
— При желании, через 6-7 месяцев уже можно беременеть. Как правило, пациенткам, перенесшим такую операцию, назначают на 3 месяца препараты, которые вводят в искусственный климакс, чтобы убрать мелкие очаги эндометриоза. Хорошая хирургия приводит к тому, что рецидив возможен только в 5-6% случаев, а если добавить правильную гормональную терапию, то риск снижается до 2-3%. Из 100 женщин у 2 может возникнуть рецидив: это очень маленький процент для таких сложных форм эндометриоза.
Наша пациентка не планирует беременность, у нее есть дети, но сохранены трубы и хорошая проходимость, яичники функционируют, с маткой все хорошо, фертильная функция сохранена полностью. Поэтому если изменит свое мнение и захочет родить еще одного ребенка, то никаких проблем не будет.
Константин Викторович Пучков также проводит удаленные консультации по медицинским документам. Для записи обратитесь к консультанту в чате на нашем сайте или заполните форму заявки «Получить консультацию» (кнопка внизу).