Что такое школа диабета ее функции
Обучение больных сахарным диабетом второго типа
Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составля
Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.
Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.
Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.
Занятие 1. Тема «Что такое СД»
Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.
Ключевые аспекты темы:
В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.
Зачем нужна школа диабета?
После постановки диагноза «сахарный диабет» мы часто сталкиваемся с обилием противоречивой информации о своем заболевании из самых разных источников. К сожалению, не все источники одинаково надежны. Школа диабета как раз позволяет получить достоверную и структурированную информацию от специалиста.
Что вас ждет в школе диабета? Примерное содержание цикла подобных занятий включает в себя:
вводное занятие, где освещают общие вопросы, формируя представление о сахарном диабете;
вопросы питания (что такое углеводы и «хлебная единица», как считать ХЕ);
принципы самоконтроля гликемии (как и с какой частотой измерять сахар крови, каким должен быть уровень глюкозы крови);
вопросы инсулинотерапии, как самостоятельно рассчитывать дозу инсулина;
техника инъекций инсулина;
гипогликемия (симптомы, профилактика и принципы купирования);
вопросы физической активности и спорта при диабете;
острые и хронические осложнения диабета;
социальные и психологические аспекты сахарного диабета.
Школа диабета – это комплекс тематических занятий с группой людей, у которых один и тот же тип сахарного диабета.
При необходимости могут проводиться дополнительные тематические занятия. Например, для пациентов на инсулиновой помпе или беременных женщин.
Занятия в школе диабета могут помочь:
получить всесторонние, систематизированные, актуальные знания о своем заболевании;
приобрести начальные навыки управления сахарным диабетом в любой жизненной ситуации, тем самым сохранить высокое качество жизни и достичь самых больших успехов в лечении;
сэкономить время на самостоятельный поиск информации.
Для опытных людей со стажем повторное прохождение «школы» позволит не только освежить свои знания, но и получить совершенно новую информацию об открытиях и нововведениях в лечении сахарного диабета. Возможность пообщаться и поделиться опытом в коллективе принесет как обучающую, так и психологическую пользу, что также является немаловажным.
Урок 1. О диабете
Основные понятия про диабет
Определение диабета
Сахарный диабет — это целая группа заболеваний, основным признаком которых является высокий уровень глюкозы в крови (или по-научному гипергликемия: «гипер» — большой, «глик»— сладкий, «емия» — кровь).
Название болезни — ДИАБЕТ — произошло от греческого «диабайо» — «течь, вытекать», поскольку одним из симптомов заболевания является выделение большого количества мочи (по-научному это называется полиурией: «поли» — много, «урия» — моча).
Подробнее вы можете прочитать в статье «История cахарного диабета».
Контроль над сахарным диабетом позволит больным с СД не отличаться от людей без него. Это является гарантией долгой и полноценной жизни.
Как правильно говорить: «глюкоза» или «сахар»?
Несмотря на то, что в жизни вы наверняка часто слышали «сахар в крови», «повышение сахара в крови», правильнее говорить «глюкоза». Гликемия — медицинский термин, обозначающий уровень глюкозы в крови. Будем называть вещи своими именами.
Виды сахарного диабета
Излечим ли сахарный диабет?
Сахарный диабет 1 и 2 типа — это хронические заболевания, при которых полное выздоровление невозможно. Вместе с тем, в настоящее время разработаны методы эффективного контроля и лечения как сахарного диабета 1, так и сахарного диабета 2 типа. Поэтому основная цель: научиться контролировать сахарный диабет, что позволит больным с СД не отличаться от людей без него. Это является гарантией снижения риска развития и прогрессирования осложнений, другими словами — гарантией долгой и полноценной жизни.
Нормальный уровень глюкозы в крови
У здорового человека уровень глюкозы в крови натощак (в утренние часы, после ночного голодания в течение 8-14 часов) не превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приема любой пищи не превышает — 7,8 ммоль/л.
Единицы измерения «ммоль/л» (миллимоль на литр) применяются в большинстве стран мира.
В некоторых странах также используются единицы измерения мг/дл (миллиграмм на децилитр) или мг/% (миллиграмм в процентах), что является эквивалентом. Пересчитать ммоль/л в мл/дл можно при помощи коэффициента 18:
Уровень глюкозы в цельной крови и в плазме (получается после центрифугирования крови в лаборатории) не одинаков. Также отличаются уровни глюкозы в капиллярной (взятой из пальца) и венозной крови (взятой из вены). Все значения глюкозы крови, которые будут использованы на этом сайте, будут даны для плазмы.
Основная цель лечения диабета — научиться его контролировать. Это является гарантией долгой и полноценной жизни.
Регуляция обмена глюкозы в здоровом организме
Глюкоза есть в крови у каждого человека, поскольку является основным источником энергии.
Как глюкоза попадает кровь? Существует 2 пути: первый — это поступление с пищей, содержащей углеводы, второй — поступление из печени, где хранится запас глюкозы (гликоген). Для того, чтобы использоваться в качестве энергии, глюкоза из крови должна поступить в клетки: в мышцы (для совершения работы), жировую ткань или печень (для формирования запаса глюкозы в организме).
Как глюкоза попадает в клетки? Это происходит под действием гормона инсулина, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. После еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа мгновенно выбрасывает в кровь инсулин, который, в свою очередь, действует наподобие «ключа»: он соединяется с рецепторами («замочными скважинами») на клетках мышечной, жировой или печеночной ткани и «открывает» эти клетки для поступления в них глюкозы. Глюкоза перемещается в клетки и ее уровень в крови снижается. В промежутках между приемами пищи и в ночное время при необходимости глюкоза поступает вкровь из депо — печени, поэтому ночью инсулин контролирует печень, чтобы она не выбросила в кровь слишком много глюкозы.
Типы диабета
Остановимся на развитии наиболее часто встречающихся типах сахарного диабета: сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа. Несмотря на практически одинаковое название, это абсолютно разные заболевания.
Что мы знаем про диабет 1 типа?
Распространенность диабета 1 типа
Процентное соотношение больных СД 1 типа составляет менее 10% среди всех пациентов с СД. Чаще всего этот тип диабета возникает в детском, подростковом или юношеском возрасте (до 30 лет). Характерна «яркая» клиническая картина начала заболевания с выраженными симптомами гипергликемии: снижение веса, слабость, жажда, выделение большого количество мочи, наличие ацетона в моче, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, иногда — кома.
Причина развития болезни — прекращение выработки инсулина
Это происходит из-за гибели b-клеток поджелудочной железы — они разрушаются собственной иммунной системой. Точная причина такой агрессии до сих пор неизвестна. Существует генетическая предрасположенность к СД 1 типа, которая проявляется при взаимодействии с определенным провоцирующим фактором (вирусные инфекции, например).
При разрушении 80-90% b-клеток возникает абсолютный дефицит инсулина
Таким образом, глюкоза не может проникнуть в клетки. Уровень глюкозы в крови повышается, при этом клетки страдают от дефицита энергии. Чтобы его восполнить, начинается распад собственных жиров, однако в процессе образуются крайне токсичные кетоновые тела, организм подвергается интоксикации. Если не восполнить дефицит инсулина, то развивается крайнесерьезное осложнение — диабетический кетоацидоз или кетоацидотическая кома.
Пожизненное введение инсулина
Единственным способом поддержания нормального уровня сахара в крови является пожизненное введение инсулина. По сути, это заместительная терапия, которая должна восполнить дефицит отсутствующего гормона.
Несмотря на практически одинаковые названия, диабет 1 типа и диабет 2 типа — это абсолютно разные заболевания.
Жизненные уроки: как работают школы диабета
Численность россиян с сахарным диабетом продолжает расти: согласно национальному регистру, на сегодняшний день в стране зарегистрировано более 5,1 млн заболевших. При этом количество так называемых школ диабета, где людям помогают как в лечении, так и в организации повседневной жизни, с каждым годом уменьшается. Как работают такие заведения сегодня и какие проблемы они решают — в материале «Известий».
Для любого возраста
После долгого перерыва, вызванного пандемией, в Нижневартовске вновь начинает работать школа для родителей, чьи дети больны сахарным диабетом 1-го типа. Она создана для того, чтобы помочь взрослым научиться жить с заболеванием, диагностированным у их ребЕнка. Подобного рода мероприятия проводятся и в Нижнем Новгороде — занимается их организацией местная школа диабета.
Как рассказал «Известиям» президент Нижегородской диабетической лиги Владимир Сентялов, такие занятия проводятся уже несколько лет.
— У нас школы диабета, насколько мне известно, есть только при стационарах. Когда пациент ложится в больницу, ему предлагают наряду с проведением терапии еще и курс, состоящий из нескольких занятий. Но это капля в море, так как пациентов у нас очень много, — рассказывает Сентялов. — Раньше наша школа никогда не получала никакой государственной поддержки, сейчас же такое обучение проводится при поддержке Фонда президентских грантов. Мы также используем возможности передачи по конференц-связи с записью этих курсов, чтобы те, кто не смогли поприсутствовать, смогли это дома прослушать.
Как пояснила в разговоре с «Известиями» специалист по социальной работе, координатор социальных проектов Нижегородской диабетической лиги Евгения Итальянкина, занятия поделены по определенным категориям, в зависимости от типа диабета.
Участники проекта «Образовательное пространство для детей и взрослых с сахарным диабетом 1-го типа «ДИА-lab» в Нижнем Новогороде
— Есть сахарный диабет 1-го типа, который затрагивает в основном людей от 0 до где-то 35–40 лет, и 2-го типа, характерный для людей старше 40 лет. Если мы берем школу для детей, то здесь занятия также делятся на два вида: для тех, кто пользуется шприц-ручками и с помощью них вводит инсулин, а также для детей, которые находятся на помповой инсулинотерапии. По такому же принципу делятся учебные мероприятия и для взрослых.
Естественно, все пациенты любят поговорить и задать дополнительные вопросы врачам, но это не всегда удается сделать во время приема, именно этим и объясняется востребованность таких школ, отмечает специалист.
— Человек, который сталкивается с заболеванием впервые, испытывает шок и психологический, и в плане медицины тоже, потому что наши врачи сейчас работают на износ и не всегда им удается уделить столько времени, сколько необходимо пациентам, — рассказывает она. — Наша школа включает шесть занятий, и все они посвящены определенной тематике, начиная с того, что такое диабет. Также во время занятий рассказывается и то, как его лечить, как питаться, отдельный урок всегда посвящен физическим нагрузкам. К нам обращаются люди самого разного возраста, в том числе и родители с детьми, и молодежь.
Острая нехватка
Между тем в целом по России в настоящее время отмечается резкое снижение количества школ диабета, где пациентам рассказывают о важности проведения регулярного тестирования, о методах лечения и выстраивания здорового образа жизни, сообщила в разговоре с «Известиями» президент Московской диабетической ассоциации Эльвира Густова. Если в 2014 году в РФ действовало более 1500 школ диабета, то к 2020 году осталось менее 900, указывает она.
Такое обучение началось в России еще в 1990-е годы, но на сегодняшний день в стандарты медицинской помощи школы диабета практически не входят, сообщил в разговоре с «Известиями» президент Российской диабетической ассоциации Михаил Богомолов.
— Чтобы занимались этим врачи — это дорого, обычно этим занимаются медсестры, — отмечает он. — Но у нас нет ни одного подразделения, где готовили бы медсестер, которые могли бы заниматься таким обучением хотя бы через интернет, и это большая проблема. Пока в стандартах нет такого, что люди должны получить в поликлиниках минимальный набор знаний. Сейчас этим в основном занимаются добровольцы и группы взаимопомощи. Чаще всего это родители больных детей, но по России их всего 25 тыс. человек, то есть очень немного. Что касается взрослого населения, то у нас зарегистрировано 5 млн человек тех, кто входит в регистр больных диабетом, то есть это те, кто получают лекарства, но на каждого болеющего, входящего в регистр, есть 3,8 человек, которые о своем заболевании не знают или на учете не стоят.
В целом же по России люди с диабетом крайне плохо информированы об этой болезни.
— Более 90% диабетиков — это люди со вторым типом диабета, которые заболевают лет в 40 и начинают заниматься своим здоровьем только после выхода на пенсию. И проблема в том, что не всегда такие люди умеют пользоваться компьютером и интернетом, где они могли бы найти полезную информацию, — продолжает Богомолов. — А вопросов возникает немало. Необходимо мерить сахар в крови на глюкометре, но встает вопрос, что с этими показателями люди должны уметь что-то делать, но они не умеют, а врачи перегружены.
Диабетическая ассоциация уже много лет выпускает различные информационные материалы и видео, но такая работа должна иметь куда более массовый характер, уверен Богомолов.
Больше информации — меньше осложнений
Качество жизни людей с диабетом зависит не только от своевременного и полноценного обеспечения больных жизненно важными лекарственными сахароснижающими препаратами и средствами самоконтроля, но и от степени знания своей болезни и своих прав как пациента, подчеркивает Эльвира Густова.
— Обучением в школах диабета необходимо заниматься системно и на постоянной основе с созданием и применением образовательных онлайн-модулей, которые позволяют в доступной, короткой форме получать людям с диабетом ответы на самые насущные вопросы, касающиеся их ежедневной жизни: об инсулинотерапии, о питании при сахарном диабете, об осложнениях сахарного диабета, о медицинских девайсах для людей, живущих с сахарным диабетом, о планировании и ведении беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го типа и т.д. В таком интерактивном и доступном формате широкая аудитория пациентов может найти ответы на свои вопросы, а близкие и родные пациентов — получить дополнительную информацию о диабете и жизни с этим диагнозом.
Главная задача этих школ заключается в создании грамотного подхода к управлению диабетом, отмечает в разговоре с «Известиями» председатель Санкт-Петербургского диабетического общества Марина Шипулина.
— Вот вчера человек не болел диабетом, а сейчас ему поставили диагноз, и он теперь должен уметь менять дозу, подбирать питание, правильно регулировать свою нагрузку, знать препараты — вот эти все знания и получаются в школе, — поясняет она. — Чем лучше человек будет информирован, тем меньше у него будет осложнений. Но эти школы требуют государственной поддержки для обучения таких преподавателей.
Вопрос поднят
Между тем в начале ноября вице-премьер РФ Татьяна Голикова поручила Минздраву и ФОМС определить понятие «школа диабета», а затем доложить о результатах в Совет при правительстве Российской Федерации по вопросам попечительства в социальной сфере.
Так, регионы должны были представить в Минздрав информацию о деятельности таких школ: их количестве, видах медорганизаций, на базе которых они работают, а также числу и стоимости оказанных услуг до 30 ноября. В регионы же, в свою очередь, должны были быть направлены методические рекомендации по вопросам организации работы подобных учреждений.
На момент публикации материала Минздрав не ответил на запрос «Известий» о результатах деятельности, касающейся работы школ диабета.
Значение «Школ сахарного диабета» в профилактике сахарного диабета и его осложнений у детей и взрослых
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
За последние десятилетия проблема профилактики, ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета (СД) у детей и взрослых стала острейшей медико–социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений развития здравоохранения. Приводя к тяжелым осложнениям и ранней потере трудоспособности, СД характеризуется высокой смертностью, в том числе в молодом возрасте [1]. Согласно статистическим данным, представленным ВОЗ [2], в настоящее время в мире насчитывается 346 млн человек, больных СД.
За последние десятилетия проблема профилактики, ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета (СД) у детей и взрослых стала острейшей медико–социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений развития здравоохранения. Приводя к тяжелым осложнениям и ранней потере трудоспособности, СД характеризуется высокой смертностью, в том числе в молодом возрасте [1]. Согласно статистическим данным, представленным ВОЗ [2], в настоящее время в мире насчитывается 346 млн человек, больных СД.
По прогнозам ВОЗ, за период 2005–2030 гг. число случаев смерти от СД удвоится. В промышленных странах распространенность СД составляет 5–6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению [2].
Особую настороженность вызывает увеличение частоты возникновения СД у детей. Результаты собственных исследований динамики заболеваемости СД в Российской Федерации за последние годы, проведенных путем анализа данных статистической отчетности из субъектов РФ, отражены на рисунках 1 и 2.
В этой связи становится все более актуальной проблема обеспечения детей и взрослых, больных СД, знаниями и навыками, необходимыми для его самостоятельного «ведения», выхода из кризов и изменения образа жизни, что является основой для успешного лечения заболевания [3]. Согласно результатам исследований, интенсификация терапии снижает частоту микроангиопатических осложнений, но в то же время требует более эффективного самоконтроля за течением СД, что обеспечивается частым и высокоинтенсивным обучением и продолжающейся поддержкой [3].
В РФ приняты унифицированные правила и образовательные программы для больных СД, закрепленные в действующем законодательстве. Разработка данных программ и исследования по эффективности их применения проводились в рамках реализации федеральной программы «Сахарный диабет» Министерства здравоохранения России в тесном сотрудничестве с Европейским бюро ВОЗ. Рекомендуемые унифицированные программы с подробным описанием необходимых средств, наглядных пособий, тестовых заданий опубликованы в специальном приказе Министерства здравоохранения РФ.
Школа больных СД (далее – Школа) создается в составе лечебно–профилактических учреждений (центров здоровья) на функциональной основе.
Работу Школы возглавляет заведующий, назначаемый руководителем соответствующего лечебно–профилактического учреждения. Как правило, это врач–эндокринолог (врач–диабетолог) или медицинская сестра с высшим образованием, прошедшая специальную подготовку. Школа в своей деятельности руководствуется нормативными актами Министерства здравоохранения РФ, уставом учреждения здравоохранения, на базе которого она создана. Обучение проводится по структурированным программам отдельно для каждой категории больных:
• больные СД 1–го типа;
• больные СД 2–го типа;
• больные СД 2–го типа, получающие инсулин;
• дети и подростки, больные СД и их родственники;
• беременные, больные СД.
Обучение в Школе также необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп обучаемых.
В первую группу включают родителей новорожденных и детей первых лет жизни. Маленькие пациенты полностью зависят от родителей и медицинского персонала (прием пищи, инъекции, мониторинг), поэтому нуждаются в формировании близких отношений с обеспечивающим медицинскую помощь работником. Немаловажно создание психологического контакта с матерью больного ребенка, поскольку на фоне нарастающего стресса у нее снижается связь с ребенком и отмечается депрессия [3]. Проблемами, которые необходимо решать обучающей бригаде медицинских работников в данном случае, являются: колебание настроения у больного СД новорожденного ребенка; сопряженность инъекций и контроля уровня глюкозы в крови с болевыми ощущениями, которые возникают вследствие медицинских манипуляций и ассоциируются у ребенка с белым халатом врача. Эти препятствия обусловливают необходимость установления доверительных отношений с семьей больного ребенка и обучения мониторингу за течением СД, поскольку гипогликемия у новорожденных встречается часто и может приводить к тяжелым осложнениям.
Во многих странах мира широко обсуждалась целесообразность обучения дошкольников с СД и то, зависят ли конечные исходы данной болезни от обучения в этой возрастной группе [3]. Однако родители сообщают о необходимости, значимости обучения и поддержки.
К третьей группе обучения относятся дети школьного возраста. Занятия для этих пациентов должны включать следующие темы:
• помощь и регулирование перехода к образу жизни школьника, развитие самоуважения (чувства собственного достоинства) и отношений со сверстниками;
• обучение навыкам проведения инъекций и мониторингу гликемии;
• распознавание и понимание симптомов гипогликемии;
• улучшение понимания самостоятельного ведения заболевания;
• адаптация больного СД к школьному обучению, приему пищи в школе, физической активности и занятиям спортом;
• включение мониторинга уровня глюкозы в крови и инъекций в школьный режим;
• советы родителям по постепенному развитию независимости ребенка с передачей соответствующей ответственности.
У детей школьного возраста существует неудовлетворенность в связи с тем, что врачи разговаривают с родителями, а не с ними. Образовательные программы, сфокусированные на возрасте пациента, эффективны у детей и их семей.
В третью, школьную, группу можно включить и больных подросткового возраста. Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, имеющая ряд биологических и психологических особенностей, которые обусловливают некоторые проблемы в ведении СД у таких больных [3]. Ухудшение контроля за течением СД в этой возрастной группе часто связано с нерегулярным питанием, недостаточной физической активностью, нечеткими выполнениями назначений врача, эндокринными изменениями, связанными с пубертатным периодом, и другими факторами. Особенности направлений работы в Школе для подростков включают в себя:
• развитие доверительных отношений между подростком, группой обучающихся и бригадой специалистов;
• помощь подростку в определении приоритетов и постановке небольших достигаемых целей, особенно если есть противоречия между социальными потребностями подростка и ограничениями, связанными с наличием СД;
• обеспечение понимания физиологических изменений пубертатного периода, их влияния на дозы инсулина, решение возникающих проблем начиная с контроля массы тела, регулирование диеты;
• объяснение важности скрининга ранних симптомов осложнений СД и улучшения метаболического контроля;
• доверительные беседы с подростком о процессе полового созревания, укрепление в нем чувства уверенности в себе, но при этом сохранение доверия и поддержки со стороны родителей;
• помощь подростку и родителям в формировании отношений с новым уровнем вовлечения родителей в процесс лечения СД.
Цель и задачи Школы – это обучение больных СД методам самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.
В соответствии с основной задачей заведующий Школой организует обучение больных СД по разработанным структурированным программам; проводит первичные и повторные циклы обучения по проведению самоконтроля и профилактике осложнений СД; контролирует уровень знаний больных СД; анализирует эффективность работы Школы; координирует свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующими в оказании специализированной помощи больным СД.
Примерный план занятий в «Школе самоконтроля сахарного диабета»
Занятие 1. Тема: «Знакомство с пациентами». Организация работы Школ для больных СД.
В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение играет роль базисного компонента в лечении больных СД. Система обучения в этих странах построена в соответствии с определенными научно обоснованными принципами [4]. Для обучения пациентов с СД используют следующие формы:
1. Индивидуальное обучение, рекомендуемое чаще для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным СД и беременных, заболевших СД. Проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями относительно правил контроля СД и практических аспектов лечения инсулином и диетотерапии.
2. Групповое обучение пациентов, имеющих стаж заболевания и личный опыт контроля СД. Групповое обучение может базироваться:
• на формальных инструкциях, как при проведении индивидуального обучения;
• на совместном обсуждении с пациентами основных теоретических вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и обязательным практическим тренингом.
Как показывает опыт работы с больными СД, именно 2–я форма группового обучения является для них наиболее предпочтительной. И более эффективным является обучение в группах из 7–10 человек, формируемых в соответствии с типом диабета, учетом возраста пациентов, их социально–культурного уровня и т. д.
Критериями исключения из группы обучения являются:
• существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• обострение сопутствующих заболеваний;
• тяжелый кетоацидоз;
• нарушения памяти, психические болезни.
Занятие 2. Тема: «Что такое диабет? Контроль обмена веществ».
Цель занятия: понимание СД как заболевания. Пациентов знакомят с процессами обеспечения организма питательными веществами.
Важна подача преподавателем информации в легкодоступной для восприятия форме.
Каждый орган в человеческом организме состоит из клеток, которые выполняют все жизненно важные функции организма. Им необходима энергия для работы, которую они получают из пищи, поглощаемой людьми. Пища поступает в организм через пищеварительную систему, которая включает в себя желудок, кишечник, печень, поджелудочную железу и др. Эти органы расщепляют ее на основные компоненты.
Процесс пищеварения заключается в превращении углеводов — в глюкозу, белков — в аминокислоты, жиров — в жирные кислоты. Глюкоза, или сахар крови, – это главный источник энергии для клеток. При ее отсутствии клетки прекращают работать.
По мере переваривания пищи в желудке и в кишечнике три указанных вида питательных веществ поступают в кровь и распределяются в организме. Поэтому сразу после приема пищи в кровоток поступает много глюкозы. Это помогает поддерживать нормальный уровень сахара в крови и постоянно обеспечивать клетки питательными веществами.
Но для поглощения глюкозы клеткам нужна помощь в виде инсулина — гормона, который вырабатывается поджелудочной железой и действует как ключ, «открывающий двери», через которые в клетки может войти глюкоза. В отсутствие инсулина клетки, «закрытые» для глюкозы, голодают. Когда после приема пищи содержание сахара в крови повышается, количество инсулина также повышается, чтобы избыток сахара быстро перешел в клетки. После окончания действия инсулина он расщепляется и выводится из организма.
СД 1–го типа, или инсулинозависимый диабет, возникает, если клетки поджелудочной железы, которые в нормальных условиях синтезируют инсулин, разрушены. В кровь выделяется недостаточное количество инсулина, клетки тела не могут поглощать сахар из крови и начинают «голодать», а уровень содержания сахара в крови повышается. Единственным способом преодоления этого состояния является подкожная инъекция инсулина, необходимая для его всасывания в кровь.
Если развился СД 1–го типа, то уже невозможно «оживить» погибшие клетки поджелудочной железы, вырабатывавшие инсулин. Попытки пересадки нормальной поджелудочной железы или только ее клеток, синтезирующих инсулин, все еще находятся на стадии эксперимента.
Таким образом, лечение инсулином становится обязательным в течение всей жизни человека, больного СД 1–го типа.
СД 2–го типа. До настоящего времени не установлены причины возникновения СД 2–го типа, но наследственность при этом типе играет большую роль, чем при СД 1–го типа [5,6]. Существует также взаимосвязь между ожирением и СД 2–го типа, хотя ожирение не обязательно приводит к диабету. СД 2–го типа является частым заболеванием, возникающим у 2–10% от общей популяции.
Занятие 3. Тема: «Осложнения СД. Инсулинотерапия».
Самый чувствительный орган, который может пострадать при СД, – это глаза. При СД часто появляются катаракта или диабетическая ретинопатия – диабетическое изменение глазного дна, что приводит к снижению остроты зрения.
На занятиях важно давать информацию о необходимости наблюдения у узких специалистов. Каждый пациент с СД должен 2 раза в год обследоваться у окулиста, обязателен осмотр глазного дна с расширенным зрачком в темной комнате. Лучше проходить осмотр у одного и того же офтальмолога или делать фотографии глазного дна [7].
При СД часто развиваются осложнения со стороны нижних конечностей (в них поражаются мелкие сосуды и нервы). Различают 3 типа «диабетической стопы»: ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением мелких нервов) и смешанную (нервы и сосуды поражены в одинаковой степени).
При СД могут поражаться и почки (поражение мелких сосудов приводит к нарушению функции почек – диабетической нефропатии) и к более частому развитию инфекционных заболеваний в почках (пиелонефрит). Каждый пациент с СД должен не менее двух раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка – альбумина. Необходимо также (особенно при наличии повышенной массы тела) регулярно следить за артериальным давлением, а также 2 раза в год сдавать кровь на биохимический анализ (креатинин и мочевина).
Одно из частых осложнений – воспалительное заболевание десен.
Развитие осложнений при диабете свидетельствует об отсутствии должного самоконтроля.
Инсулинотерапия. Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются:
• сахарный диабет 1–го типа;
• кетоацидоз, диабетические комы;
• возникновение интеркуррентных заболеваний;
• оперативное вмешательство;
• беременность и лактация;
• отсутствие эффекта от применения других методов лечения;
• значительное похудание.
Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии.
Занятие 4. Тема: «Профилактика. Планирование питания при СД 2–го типа».
Мероприятия первичной профилактики заключаются в пропаганде здорового образа жизни, что включает в себя: поддержание нормальной массы тела, соблюдение принципов правильного питания, прекращение или предотвращение курения, сохранение высокого уровня физической активности в нерабочее время, безопасное употребление или прекращение употребления алкоголя.
На занятиях дается информация о принципах рационального питания. Питание должно быть достаточным по количеству энергии, поступающей с пищей, но не избыточным. Энергетическая ценность пищи должна соответствовать возрасту, полу и уровню физической активности: от 6720 до 10920 кДж (от 1600 до 2600 ккал). Доля энергии, поступающей из жиров, не должна превышать 30% энергии всего суточного рациона, причем насыщенные жиры могут составлять не более 1/3 от их общего количества. Пища должна включать в себя: овощи; недробленые крупы, муку грубого помола и соответствующие сорта хлеба; свежие фрукты (в умеренных количествах); сушеные бобы и фасоль; молочные продукты со сниженным содержанием жира; нежирное мясо, рыбу и курятину без кожи. Нужно избегать рафинированного сахара и жирной пищи. Наилучшим образом пища усваивается при 5–6–разовом режиме питания в день, приблизительно в одно и то же время, промежуток между приемами пищи – 2–3 ч.
Что такое гликемический индекс (ГИ) и какое значение он имеет при построении диеты при СД? В ответ на прием любой пищи, особенно углеводной, в крови человека повышается уровень глюкозы. Эта послепищевая гликемическая реакция для каждого углеводсодержащего продукта абсолютно индивидуальна.
ГИ позволяет количественно оценить степень повышения сахара в крови при потреблении углеводсодержащих продуктов. Продукты, которые не вызывают значительного повышения уровня глюкозы в крови после еды, имеют низкий ГИ (например, крупы, хлеб грубого помола и большинство овощей). Чем ниже ГИ, тем лучше для больного СД.
По общепринятой методике определения ГИ в качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов. Преимущественное использование в диете продуктов и блюд с низким ГИ – современная тактика диетотерапии СД, позволяющая добиться лучшей компенсации обменных нарушений.
Что такое хлебная единица? Хлебная единица – условный показатель, который используется в построении диеты для пациентов СД 1–го типа для замены одних продуктов питания другими. Одна хлебная единица содержит 10–12 г углеводов и примерно равна одному куску хлеба. Так, 1 хлебную единицу содержат 1 яблоко, 1 небольшого размера апельсин, 1 груша, 1/2 банана, 1 персик, 1 картофелина величиной с куриное яйцо, 20–25 г белого или ржаного хлеба, 1 столовая ложка манной, гречневой, пшенной или перловой крупы, 250 мл молока или кефира, 1 столовая ложка пшеничной или ржаной муки. Пересчет на хлебные единицы упрощает подсчет количества принимаемых углеводов и, следовательно, помогает более точно рассчитать дозу инсулина для введения за 30 мин. до предполагаемого приема пищи. Нужно иметь в виду, что во время завтрака на 1 хлебную единицу следует вводить 2 ЕД инсулина, а во время обеда и ужина несколько меньше – 1–1,5 ЕД.
Какие продукты не рекомендуется употреблять больным СД? Не рекомендуются сахар, конфеты, шоколад, кондитерские изделия с добавлением сахара, сдоба, пироги, варенье, мороженое и другие сладости; соки и фруктовые воды с добавлением сахара; острые, пряные, копченые закуски, консервы, горчица, перец; крепкие рыбные, мясные бульоны; алкогольные напитки.
Какие разгрузочные дни рекомендуются для больных СД 2–го типа? Как часто они назначаются? Рекомендуются низкокалорийные разгрузочные дни (500–800 ккал/сут.) 1–3 раза/нед. На фоне проводимой диетотерапии могут использоваться следующие разгрузочные дни:
• мясной – 300 г отварного мяса, приготовленного без соли, с овощным (кроме картофеля) гарниром (по 100 г), равномерно распределяемых в течение дня;
• рыбный – вместо мяса используется рыба в том же количестве;
• творожный – 500 г творога, лучше обезжиренного, который делится на 5 равных порций;
• молочный или кефирный – 1,5 л молока или кефира, разделенных на 6 приемов;
• яблочный – 1,5 кг сырых или печеных яблок.
По рекомендации врача возможны другие варианты разгрузочных дней.
Какие вещества относятся к сахарозаменителям? Сахарозаменители традиционно используются в диете больных СД для улучшения вкуса продуктов и блюд вместо рафинированной сахарозы (ксилит, сорбит, лактит, изомальт и др.). Однако, не оказывая выраженного влияния на повышение уровня глюкозы в крови после еды, сахарозаменители обладают побочным влиянием на функциональное состояние желудочно–кишечного тракта, вызывая урчание, вздутие, тяжесть в животе, поносы, в связи с чем их количество в диете больных СД регламентируется в количестве 30–40 г в сутки, на прием – не более 10–15 г.
Занятие 5. Тема: «Неотложные состояния при СД».
Основными состояниями, угрожающими здоровью и жизни больных СД, являются тяжелые гипо– и гипергликемии. Опасные для жизни гипергликемии могут проявляться в виде:
• диабетического кетоацидоза;
• гиперосмолярной некетозной гипергликемии;
• лактат–ацидоза.
Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с диабетическим кетоацидозом может также наблюдаться лактат–ацидоз и т.д.
Диабетический кетоацидоз характерен для больных СД 1–го типа.
Непосредственными причинами могут являться:
• поздняя диагностика;
• необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина;
• острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих путей или респираторных путей, абсцесс, сепсис) [8,9].
Пациентам нужно помнить, что любое инфекционное заболевание (в особенности без адекватной антибиотикотерапии), тяжелая травма, оперативное вмешательство, острые коронарные синдромы и даже эмоциональные нагрузки при СД 1–го типа могут стать причиной декомпенсации диабета.
Клинические симптомы диабетического кетоацидоза развиваются в течение нескольких часов или дней. Характерны признаки дегидратации – сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Выраженным клиническим проявлениям часто предшествуют полиурия и полидипсия. Пациенты, как правило, выглядят болезненно, становятся необычно вялыми, сонливыми. Прогрессирование кетоацидоза приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Нарушается дыхание, часто отмечаются боли в животе, тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы острой хирургической патологии, отравления и т.д. Характерен запах ацетона или «забродивших яблок», исходящий от больного. У всех больных определяются выраженные глюкозурия и кетонурия (повышение уровня содержания глюкозы в крови более 20 ммоль/л), хотя возможно развитие диабетического кетоацидоза и при концентрации глюкозы в крови 14 ммоль/л. Повышен уровень содержания кетоновых тел в плазме крови и наличие кетонурии, определяемой тест–полосками. Всем больным с подозрением на диабетический кетоацидоз показана экстренная госпитализация.
Гиперосмолярная некетозная гипергликемия чаще всего возникает у больных пожилого возраста, страдающих СД 2–го типа, за которыми нет надлежащего ухода. Развивается медленно, на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек. Уровень содержания глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л). Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если наблюдается «чистая» форма этого состояния. Характерны выраженные симптомы дегидрации, сердечно–сосудистой недостаточности.
Лечение гиперосмолярной гипергликемии также должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.
Лактат–ацидоз может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени или обусловлен развитием шока. У больных СД, получающих бигуаниды (метформин), существует риск развития лактат–ацидоза. При данном состоянии определяется метаболический ацидоз, но кетонурия отсутствует или минимальна при «чистой» форме этого состояния. Возможно одновременное развитие лактат–ацидоза с диабетическим кетоацидозом или гиперосмолярной гипергликемией. Состояние характеризуется признаками ацидоза. Кожные покровы бледные, иногда с синюшным оттенком, наблюдаются явления выраженной сердечной недостаточности. Обязательна госпитализация больного в отделение интенсивной терапии.
Гипогликемия у больных СД возникает при содержании сахара в крови в пределах 3,0–3,5 ммоль/л (55–65 мг/дл). Как правило, начинается остро и проявляется симптомами различной степени выраженности: от бессимптомной гипогликемии до гипогликемической комы.
Основными причинами гипогликемии у больных СД являются:
• запаздывание приема пищи или неадекватное количество углеводов в ней;
• прием чрезмерного количества алкоголя без соответствующего количества пищи;
• большая физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов или уменьшения дозы инсулина;
• ошибка в дозе инсулина;
• изредка гипогликемическое состояние возникает у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты, особенно препараты сульфонилмочевины.
Как правило, в этих случаях требуется снижение дозы принимаемых препаратов, особенно у тучных больных.
Классическими признаками гипогликемии являются: слабость, потливость, дрожь, парестезия вокруг рта, снижение остроты зрения. Слабовыраженные симптомы из вышеперечисленной группы иногда появляются у многих пациентов с хорошо контролируемым СД 1–го типа. Обученные больные легко справляются с этой проблемой, принимая легкоусвояемые углеводы.
Лечение гипогликемии: прием приблизительно 20 г глюкозы; 1 стакан фруктового сока или лимонада; 4–5 кусков сахара, 5–6 леденцов или конфет. При отсутствии эффекта прием углеводов можно повторить через 5–10 мин. После купирования гипогликемии в некоторых случаях может понадобиться прием пищи, состоящей из медленноусвояемых углеводов, для предотвращения повторного приступа.
При длительно текущем СД 1–го типа может наблюдаться отсутствие симптомов–предвестников, поэтому потеря сознания больным может случиться внезапно.
β–блокаторы, особенно неселективные, могут также маскировать симптомы и приводить к выраженной гипотонии при гипогликемии.
Гипогликемическое состояние должно подозреваться во всех случаях, когда больной СД неожиданно начинает вести себя странно или внезапно впадает в коматозное состояние. Пациенты всегда должны иметь с собой идентификационную карту и письменную инструкцию по оказанию доврачебной помощи (дать сахар при необычном поведении). Больной СД должен иметь специальный браслет или брелок. Родственников, друзей, учителей, сослуживцев необходимо проинформировать о принципах оказания помощи таким пациентам.
Доврачебная помощь больному с гипогликемическим состоянием:
• определить уровень содержания глюкозы в крови; при наличии навыков быстро ввести больному внутривенно 40–60 мл 40% раствора глюкозы;
• если у больного имеется специальный набор для введения глюкагона, то внутримышечная инъекция 1 мг глюкагона может быть альтернативной введению глюкозы;
• если невозможно осуществить ни одного из вышеперечисленных действий, то втирание меда, варенья или глюкозного геля в десны и слизистую оболочку щек больного приведет к чресслизистому всасыванию глюкозы; но не следует вливать сладкие растворы в рот больному, находящемуся в коматозном состоянии;
• после выведения больного из комы рекомендуется продолжать лечение пероральным введением глюкозы.
Лечение гипогликемического состояния на догоспитальном этапе (если доврачебная помощь не оказывалась) начинается с внутривенного введения 40–60 мл 40% раствора глюкозы или внутримышечной инъекции 1 мг глюкагона под контролем уровня содержания глюкозы в крови любым доступным методом. Если больному не стало лучше, то необходимо искать другие причины коматозного состояния. В результате длительной гипогликемии может наступить повреждение тканей головного мозга, поэтому вместо введения 40% раствора глюкозы лучше начать внутривенную инфузию 10% раствора глюкозы и обеспечить срочную госпитализацию больного.
Каждый эпизод гипогликемии оказывает выраженное повреждающее воздействие на центральную нервную систему.
На занятиях в Школе необходимо объяснять опасность этого состояния, научить основным правилам диагностики и лечения гипогликемии как больного, так и его родственников.
Занятие 6. Тема: «Физические нагрузки при СД».
Физическая тренировка даже в умеренном объеме повышает чувствительность к инсулину, причем, как доказано в ряде исследований, независимо от степени и тяжести инсулиновой резистентности. Достаточным уровнем физической активности в свободное от работы время считаются занятия аэробными физическими упражнениями (вовлекающими большие группы мышц в часто повторяющиеся движения) не менее 5 раз/нед., по 30 мин. Критерием правильного выполнения упражнений является достижение на высоте физической нагрузки пульса, составляющего 75% от максимальной возрастной нормы. Максимальная норма в соответствии с возрастом определяется по формуле (220 минус возраст человека в годах). Именно эти правила, регулярно соблюдаемые пациентами в исследованиях по профилактике СД, и способствовали предотвращению развития этого тяжелого заболевания [10].
Самоконтроль уровня глюкозы в крови дает важную информацию для оценки уровня глюкозы и принятия адекватных и своевременных мер по коррекции проводимой терапии. Глюкометр – прибор, позволяющий определять, насколько образ жизни человека влияет на течение СД [11]. Проводя тестирование, пациент или родители ребенка имеют возможность сразу увидеть, как могут изменяться показатели глюкозы в крови в результате переедания/дефектов вскармливания, изменения веса, при физических нагрузках и пр. Если больной СД использует инсулин, то контроль уровня глюкозы в крови необходим для предупреждения таких последствий, как гипо– и гипергликемия. Также это помогает правильно подобрать нужную дозу инсулина.
Таким образом, преимущества самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови – это:
• лучший способ следить за состоянием диабета;
• эффективный и удобный метод измерения уровня глюкозы в крови, где бы ни был больной ребенок – дома, в школе или в пути;
• один из способов выявить ночную гипогликемию;
• своевременная корректировка привычного образа жизни на основе показаний того, как изменение характера питания, физические упражнения и другие факторы влияют на содержание глюкозы в крови;
• помощь в определении правильной дозы инсулина.
Результаты измерений помогают врачу назначить больному правильное и эффективное лечение.
Рекомендации, которые помогают больному определить частоту тестирования уровня глюкозы в крови [12]:
1. Если назначена инсулинотерапия, то в первую очередь необходимо удостовериться в том, что пациент получает правильную дозу. На начальных стадиях терапии необходимо проверять уровень глюкозы 3–4 раза в сутки. Показатели измерений подскажут, сколько инсулина нужно для поддержания глюкозы на приемлемом уровне, т.е. 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.