детская санаторно курортная карта бланк санаторно курортная
Приложение N 15. Санаторно-курортная карта для детей (Форма N 076/у)
к приказу Министерства здравоохранения
от 15 декабря 2014 г. N 834н
См. данную форму в MS-Word.
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 076/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта для детей N ____
«__» _____________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без
настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение │ │ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
14. N истории развития ребенка ________________________
15. Образовательная организация ___________________________________________
16. Место работы матери (отца) ____________________________________________
17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________
18. Наследственность ______________________________________________________
19. Профилактические прививки _____________________________________________
Подлежит возврату в медицинскую организацию,
выдавшую санаторно-курортную карту
1. Санаторно-курортная организация ________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
5.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
6.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
Приложение N 14. Порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта»
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта»
С изменениями и дополнениями от:
Информация об изменениях:
2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.
Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4.1. Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
4.2. Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне «Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение» (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.3. Пункты 18-21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
Информация об изменениях:
4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.
4.5. Пункты 1-10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
Как скачать бланк санаторно-курортной карты бесплатно
Одним из документов, который необходимо иметь при себе при прибытии на санаторно-курортное лечение, является санаторно-курортная карта. Что это за документ, кем выдается, как можно скачать бланк этой карты актуальный по состоянию на 2021 год? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.
Зачем нужна санаторно-курортная карта
Если вы получили путевку на санаторно-курортное лечение, то вам необходимо получить санаторно-курортную карту. Если путевка получена на ребенка, необходимо получить санаторно-курортную карту для детей. Но имейте в виду, что вы не сможете получить карту ранее, чем за два месяца до начала срока ее действия. Карту вы обязаны получить в том лечебно-профилактическом учреждении, которое выдало вам справку для получения путевки.
При этом не имеет значения, какая путевка вам выдана – бесплатная или на общих основаниях.
Карту на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняет сотрудник (медицинский работник) лечебно-профилактического учреждения при предъявлении вами путевки на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортную карту вместе с путевкой вам необходимо предъявить по месту прохождения курса лечения. В санатории на вас заводится санаторная книжка, предназначенная для фиксации данных о проведенном лечении и его эффективности, а также для рекомендаций по режиму, лекарствам и т.п.
По завершении лечении (истечении срока путевки) санаторная книжка и обратный талон санаторно-курортной карты приобщаются к медицинской карте и служат подтверждением факта получения вами санаторного лечения и его объема.
Бланк санаторно-курортной карты состоит собственно из карты и обратного (отрезного) талона. В 2021 году формат карты не изменился.
Образец санаторно-курортной карты (бланк) для скачивания
Существует два бланка карты – для взрослых и для детей.
Оба бланка санаторно-курортной карты утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н.
Бланк карты для взрослых имеет учетную форму № 072/у, а бланк для детей – форму № 076/у.
Бланк санаторно-курортной карты для взрослых — обращаем внимание на то, что данный бланк карты полностью соответствует формату, утвержденному упомянутым выше Приказом Минздрава.
Бланк санаторно-курортной карты для детей . Предлагаемый бланк карты для детей также полностью соответствует формату, утвержденному упомянутым выше Приказом Минздрава.
О том, как заполнить санаторно-курортную карту для взрослых мы расскажем в следующем разделе.
Как заполнить санаторно-курортную карту
Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
Пункты 6 — 13, выделенные серой заливкой, заполняются только на тех граждан, которые имеют право на получение набора социальных услуг, то есть на граждан, которые получают бесплатную путевку. Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг для заполнения этих пунктов приведен на оборотной стороне «Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение», которую гражданин представляет в Фонд социального страхования. К указанным категориям граждан относятся инвалиды, ветераны боевых действий, участники ВОВ и некоторые другие категории. Пункт 7 заполняется только в случае проживания гражданина на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта РФ, с указанием кода этого субъекта РФ.
Пункты 15 – 17 бланка санаторно-курортной карты заполняются на основании медицинской карты пациента с обязательным кодированием диагнозов.
Пункты 18 – 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
Если карта оформляется на бумажном носителе, то она заверяется медицинским работником и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. При этом для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, то есть имеющего право на бесплатное санаторное лечение, карта заверяется подписью заведующего отделением или подписью председателя врачебной комиссии.
Если карта оформляется в форме электронного документа, то она подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.
Пункты 1 – 10 обратного (отрезного) талона санаторной карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование организации.
Как оформить санаторно курортную карту для поездки в санаторий для ребенка
Санаторно-курортную карту оформляет лечащий врач медицинского учреждения, в котором ребенок проходит постоянное лечение (в поликлинике по месту проживания). Для заполнения данной карты необходимо предварительно предоставить врачу санаторную путевку. Также потребуется страховой медицинский полис и медицинская карта пациента. В ряде случаев родители обязаны предоставить справку из медицинского учреждения, в котором ребенок проходил стационарное лечение. Лечащий врач назначает необходимое обследование и процедуры по итогам которых будет заполнена санаторно-курортная карта. Она будет свидетельствовать о том, что ребенок не имеет противопоказаний для прохождения санаторного лечения.
Противопоказания для санаторно-курортного лечения ребенка
Процедура оформления в санаторий
Для того, что-бы санаторно-курортное лечение было эффективным, нужна запись в амбулаторной карте ребенка врача-специалиста того профиля, по которому ребенок будет лечиться в санатории. С рекомендациями в отношении санаторно-курортного лечения. Такую запись врач специалист может сделать заблаговременно (до 6 мес до санаторно-курортного лечения).
Например, если ребенок едет лечиться в санаторий ортопедического профиля с диагнозом сколиоз. Врач-ортопед из детской поликлиники может дать свои рекомендации в отношении санаторно-курортного лечения. Но главное, в амбулаторной карте врачом специалистом должен быть указан диагноз ребенка, по которому будет проводиться санаторно-курортное лечение. Этот диагноз вносится в санаторно-курортную карту в качестве основного (П22.1 — Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий).
Если планируется лечение ребенка в санатории по поводу сопутствующих заболеваний, нужны записи в амбулаторной карте соответствующих врачей-специалистов.
А если ребенок здоров, он тоже может находиться в санатории. Но здоровым детям не выделяются путевки из бюджетных средств для них путевки приобретают родители.
Если ситуация спорная, например, у ребенка злокачественное заболевание крови в стадии длительной ремиссии, то для решения вопроса о возможности для него санаторно-курортного лечения по другому заболеванию решается гематологом у которого наблюдается ребенок. В случае, если лечение разрешается, к санаторно-курортной карте прилагается справка от гематолога, в которой указывается диагноз, то что санаторно-курортное лечение не противопоказано. А так же, указывается, разрешенный сезон, разрешенный регион, указывается какие методы санаторно-курортного лечения ребенку противопоказаны.
Анализы
Перед поездкой в санаторий требуется сдать анализы. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ кала на я/гл или перианальный соскоб. Анализы крови и мочи требуются для оценки общего состояния ребенка и для того, чтобы не пропустить обострение какого-либо заболевания. Они действительны в течение 1 месяца. Перианальный соскоб или анализ кала на я/гл требуется для исключения гельминтозов и действителен 10 дней. Данные анализов также вносятся в карту (П.21)
Если все нужные документы имеются, нужные записи специалистов в амбулаторной карте есть, анализы сданы — далее нужно явиться к педиатру с ребенком. Педиатр осмотрит ребенка и заполнит санаторно-курортную карту.
Осмотр педиатра включает
Заполнение санаторно-курортной карты может занять несколько дней. Так как, кроме подписи и личной печати педиатра на ней требуется подпись заведующего отделением или председателя ВК. Все сведения об оформленной санаторно-курортной карте вносятся в журнал ВК. На санаторно-курортной карте ставится прямоугольная и треугольная печать учреждения, ее выдавшего.
К санаторно-курортной карте прилагается справка об эпид. окружении. Ее нужно взять перед самым отъездом. Кроме того, с собой в санаторий надо обязательно взять страховой медицинский полис ребенка и прививочный сертификат.
Санаторно-курортная карта для ребенка
Тип документа: Карта
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 98,0 кб
Санаторно-курортная карта для ребенка по форме 076/у является обязательным документом к путевке на санаторно-курортное лечение. Она заполняется на ребенка в возрасте от 4 до 17 лет
Оформление документа
Основанием для составления на ребенка санаторно-курортной карты является путевка в санаторий для прохождения курса лечения. Без карты путевка считается недействительной.
Документ состоит из двух разделов.
Первый — общие сведения о ребенке и заключение о состоянии ребенка перед отправкой в санаторий. Законодательно определено, что непосредственно заполнением документа занимается работник со средним медобразованием (медицинская сестра). Необходимости в том, чтобы карту заполнял именно врач, нет.
Оформление санаторно-курортной карты производится в поликлиниках, как правило, участковыми медсестрами, однако при наличии лицензии на соответствующий вид деятельности ее можно оформить и в других медицинских учреждениях.
Второй раздел документа представляет собой медицинское заключение врача санаторного учреждения по итогам лечения ребенка и заполняется после прохождения лечения (перед выпиской) врачом санатория. Эта часть карты (талон) — отрывная, она возвращается в поликлинику, выдавшую карту.
Для заполнения карты ребенок должен предоставить:
Все необходимые данные медицинский работник вносит в документ из медицинской формы (истории развития) ребенка.
Нормативная база
Бланк санаторно-курортной карты для ребенка, а также порядок ее заполнения утвержден приказом Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н. Там же оговорена возможность заполнения документа на электронном носителе при наличии у медицинского работника квалифицированной ЭЦП.
Заполнение карты
Санаторно-курортная карта на ребенка отражает следующие данные:
На оборотной стороне карты указываются:
Остальные сведения вносятся в поля талона:
На оборотной стороне талона указываются:
Талон заверяется печатью медучреждения.
Санаторно-курортная карта действительна в течение 2 месяцев.