Оглавление темы «Скелет свободной верхней конечности»:
Локтевой сустав
Локтевой сустав, articulatio cubiti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, art. humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.
Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости.
Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения.
Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки — recessus sacciformis.
Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collateral ulnare со стороны ulnae и lig. collateral radiate со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collateral ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними.
Волокна эти носят название lig. annulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки, в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения.
Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140°.
Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией, pronatio.
Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди, называется супинацией, supinatio. Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140°.
Способность костей предплечья к пронации и супинации, имевшаяся в зачаточной форме у животных, усовершенствовалась у приматов в связи с лазанием по деревьям и увеличением хватательной функции, но наивысшего развития достигла лишь у человека под влиянием труда.
На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. На заднем и боковом снимках видны все описанные выше детали этих отделов. На боковом снимке trochlea и capitulum humeri наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны «рентгеновские суставные щели» articulatio humeroulnaris, articulatio humeroradialis, art. radioulnaris proximalis.
На задней рентгенограмме особенно ясно заметна щель плечелучевого сустава, на боковом снимке прослеживается на всем протяжении щель плечелоктевого сустава.
Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной аа. collaterals ulnares superior et inferior (из a. brachialis), a. collateralis media и collateralis radialis (a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossea (из a. interossea posterior), a. recurrens ulnaris anterior et posterior (из a. ulnaris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности — vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.
Строение. Суставобразован сочленением суставной окружности головки локтевой кости и локтевой вырезки лучевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав отделяется от лучезапястного сустава диском треугольной формы. Капсула и связочный аппарат общие с лучезапястным суставом.
Функции.Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе образуют комбинированный цилиндрический (вращательный) сустав: лучевая кость вращается вокруг локтевой кости. Движения в этих суставах осуществляются одновременно вокруг вертикальной оси(пронация – супинация).
Лучезапястный сустав (art. radiocarpea) – рис. 7.
Классификация.Сустав по своему строению является сложным. По форме суставных поверхностей – эллипсовидный с двумя осями движения.
Строение. Суставобразован запястной суставной поверхностью лучевой кости, суставным диском и суставными поверхностями костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, захватывая лучевую, локтевую и кости проксимального ряда запястья. Укрепляется связками: запястными коллатеральными лучевой и локтевой, лучезапястными ладонной и тыльной (ligg. collaterale carpi radiale et ulnare, radiocarpeum palmare et dorsale).
Функции.Движения в суставе вокруг фронтальной (сгибание и разгибание кисти) и сагиттальной (отведение и приведение кисти) осей.
Среднезапястный сустав (art. mediocarpea). Сустав образован суставными поверхностями первого и второго рядов костей запястья. Сложный, по форме ближе к эллипсовидному. Связочный аппарат и, в большинстве случаев, капсула общая с лучезапястным суставом.
Межзапястные суставы (artt. intercarpeae) расположены между отдельными костями запястья, плоские, малоподвижные.
Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpeae) образованы суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей. Запястно-пястные суставы II-V пальцев – по форме ближе к эллипсовидным, имеют незначительную подвижность.
Запястно-пястный сустав 1-го пальца (art. carpometacarpea pollicis) является простым, седловидным суставом. Образован суставными поверхностями кости трапеции и основанием первой пястной кости. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей.Функции.Движения в этом суставе осуществляются вокруг двух осей: сагиттальной и фронтальной. Вокруг сагиттальной оси – приведение и отведение большого пальца относительно указательного пальца, а вокруг фронтальной оси – сгибание с одновременным противопоставлением остальным пальцам и разгибание большого пальца.
Межпястные суставы (artt. intercarpeae) образованы прилегающими друг к другу боковыми поверхностями оснований II-V пястных костей. Эти суставы плоские; в них происходит небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибании и разгибании кисти.
Пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeae) образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок округлые, а суставные впадины – эллипсоидные. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Укрепляются связками: боковыми, ligg. collateralia (коллатеральными), ладонными, ligg. palmaria(содержат волокнистый хрящ), глубокой поперечной пястной, lig. metacarpea transversa profunda.Функции.В суставах возможны движения вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание пальцев, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение пальцев.
Межфаланговые суставы (artt. interphalangeae).Классификация. Простые, типичные блоковидные, одноосные суставы. Строение.Образованы суставными поверхностями сочленяющихся фаланг (в формировании сустава участвуют головка и основание соседних костей). Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Суставы укрепляются комплексом коллатеральных и ладонных (ligg. collateralia et palmaria) связок.Функции.В суставах возможно движение вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание фаланг пальцев кисти.
Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis, образован суставной окружностью головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Детальнее головки локтевой кости располагается суставной диск. Он представляет собой треугольную волокнисто-хрящевую пластинку, которая своим основанием прикрепляется к локтевой вырезке лучевой кости, а вершиной — к шиловидному отростку локтевой кости. Диск отделяет полость дистального лучелоктевого сустава от полости лучезапястного сустава. Суставная капсула просторная. Она прикрепляется по краю суставных поверхностей костей к диску, образуя вверху, между локтевой и лучевой костями, мешкообразное углубление, recessus sacciformis. Дистяльный лучелоктевой сустав по форме цилиндрический с вертикальной осью вращения. Вместе с проксимальным лучелоктевым суставом он образует единое функциональное комбинированное сочленение, обеспечивающее вращение лучевой кости по отношению к локтевой кости.
1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Смещение локтевой кости относительно лучевой сигмовидной вырезки • Локализация: о Тыльное смещение локтевой кости встречается наиболее часто • Морфология: о Принято считать, что на нестабильность дистального лучелоктевого сустава указывает подвижная локтевая кость
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети диафиза лучевой кости и вывих дистального лучелоктевого сустава. Несмотря на то, что тыльный вывих является самым частым повреждением, у этого пациента случился ладонный вывих. (Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется стабилизация дистального лучелоктевого сустава после остеотомии локтевой кости. У пациента произошел переломовывих Эссекс-Лопрести с переломом головки лучевой кости и разрывом дистального лучелоктевого сустава. Повреждение дистального лучелоктевого сустава не было распознано в момент травмы, что привело к задержке лечения.
2. Рентгенография при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Для правильного диагноза очень важно правильное положение: о Заднепередняя проекция: — Плечевой сустав отведен на 90°; локтевой сустав согнут на 90°; предплечье и ладонь лежат плашмя на кассете — Запястье в нейтральном положении — Правильное положение: борозда локтевого разгибателя запястья лежит латерально от длинной оси шиловидного отростка локтевой кости о Боковая проекция: — Плечевой сустав в нейтральном положении; локтевой сустав согнут на 90°; большой палец направлен вверх — Запястье в нейтральном положении — Правильное положение: ладонная поверхность гороховидной кости визуализируется в середине между ладонной поверхностью головчатой кости, дистальным полюсом ладьевидной кости — Ограниченное диагностическое значение: изменение позиции на 10° приводит к неправильному сопоставлению суставных поверхностей дистального лучелоктевого сустава при нормальном лучезапястном суставе о При острой травме сложно придать правильное положение
• Нормальная подвижность дистального лучелоктевого сустава: о Нейтральное положение: — Тыльные/ладонные лучелоктевые связки слегка растянуты — Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен медиально (в локтевую сторону) о Полная пронация: — Локтевая кость смещается минимально дорсально — Легкое отрицательное локтевое отклонение — Тыльная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором — Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен в ладонную сторону о Полная супинация: — Локтевая кость смещается минимально в ладонную сторону — Легкое положительное локтевое отклонение — Ладонная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором — Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен дорсально
• Прямой симптом разрыва дистального лучелоктевого сустава: о Подвывих или вывих головки локтевой кости: — Тыльный подвывих: расширенный дистальный лучелоктевой сустав в заднепередней проекции — Ладонный подвывих: увеличенное локтелучевое перекрытие в заднепередней проекциии
• Непрямые симптомы разрыва дистального лучелоктевого сустава: о Многооскольчатый перелом луча в типичном месте (внутри — или внесуставной): — Тыльное угловое отклонение лучевой кости (>20°) о Деформация диафиза лучевой и локтевой кости — Значительное укорочение лучевой кости (> 5 мм) о Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости со смещением о Отрывной перелом локтевой ямки со смещением о Неправильно сросшийся перелом луча в типичном месте
• Может быть полезным сравнение с противоположной стороной
(Слева) На осевой КТ костей показан метод определения лучелоктевого отношения при оценке расположения костей дистального лучелоктевого сустава. Нанесена линия от ладонного (А) к тыльному (В) краю сигмовидной вырезки. Затем проведена перпендикулярная линия от центра головки локтевой кости (С) к линии АВ. Отношение соответствует AD/AB ± два стандартных отклонения. (Справа) На осевой КТ костей определяется тыльный подвывих локтевой костив относительно лучевой кости. Несмотря на репозицию перелома луча в типичном месте, разрыв ладонной лучелоктевой связки делает возможным подвывих локтевой кости.
3. КТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава: • Наиболее точная оценка целостности дистального лучелоктевого сустава • Томографию можно выполнить в гипсовой лонгете или шине • Методы нескольких измерений: о Лучелоктевое отношение: самое воспроизводимое: — Проводят перпендикулярную линию от ладонного (А) ктыльному (В) краю сигмовидной вырезки — Проводят линию перпендикулярно АВ от центра головки локтевой кости; находят точку пересечения (D) — Лучелоктевое отношение = AD/AB + два стандартных отклонения (нормальная пронация: 0,6 ± 0,05; нейтральное положение: 0,5 ± 0,04; нормальная супинация: 0,37 ± 0,09) о При сравнении лучезапястных суставов с обеих сторон как в положении пронации, так и супинации можно обнаружить асимметричные движения поврежденной стороны
4. МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава: • Методы измерения КТ применимы и к осевой МРТ • Обеспечивают детальную оценку мягких тканей: о Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК): — Лучелоктевые связки: Разрыв ладонной лучелоктевой связки → тыльный подвывих Разрыв тыльной лучелоктевой связки → ладонный подвывих Локтеполулунная и локтетрехгранная связки предупреждают тыльное смещение — Разрыв центрального диска ТФХК о Целостность сухожилия локтевого разгибателя запястья: — Ущемленное сухожилие может ограничивать вправление острого вывиха дистально лучелоктевого сустава: Локтевой разгибатель запястье смещается медиально вокруг головки локтевой кости или прямо латерально в дистальный лучелоктевой сустав о Целостность межкостной перепонки: — Отек и/или разрыв дистальной трети перепонки • Сложности визуализации: о Стабилизация запястья при визуализации уменьшает выраженность подвывиха о Положение запястья (супинация/пронация) влияет на интерпретацию исследования: — Выраженное локтевое отклонение — Выраженный тыльный или локтевой подвывих
5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Тонкослойная КТ с реформатированием • Рекомендация по протоколу: о При визуализации пациент должно принимать комфортное положение
1. Общая характеристика: • Этиология: о Повреждение, ассоциированное с переломом: — Наиболее частый перелом луча в типичном месте: Внутри- и внесуставной перелом с результирующим значительным тыльным угловым отклонением (>20°) Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости ↑ сложности переломов головки локтевой кости и сигмовидной вырезки Разрыв тыльной и локтевой лучелоктевой связок с укорочением лучевой кости > 5 мм Разрывы ТФХК при прикреплении по периферии (к локтевой кости) Повреждение вторичных стабилизаторов: межкостная перепонка, субвлагалище локтевого разгибателя кисти (локтевая коллатеральная связка), локтезапястная и полулунно-трехгранная связки — Перелом Галеацци: Перелом дистальной трети диафиза лучевой кости с вывихом дистального лучелоктевого сустава Может быть повреждение связок или костей дистального лучелоктевого сустава Нераспознанный (непролеченный) разрыв дистального лучелоктевого сустава приводит к высокой смертности — Перелом Эссекс-Лопрести: Перелом головки лучевой кости, вывих дистального лучелоктевого сустава и разрыв межкостной перепонки о Редко встречается изолированное повреждение дистального лучелоктевого сустава без перелома: — Наиболее часто встречается тыльный вывих — Избыточная пронация + разгибание приводят к: Натяжению локтевого разгибателя кисти и локтевых связок запястья Разгибанию головки локтевой кости за счет тыльной капсулы Периферическому отрыву ТФХК — Структуры, препятствующие вправлению о Локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель, разгибатель мизинца и/или ТФХК о Хроническая нестабильность: — Наиболее частый механизм (без перелома): Повреждение в результате падения на вытянутую руку (избыточная пронация) или форсированная ротация — Может быть вследствие неправильного срастания перелома луча в типичном месте — Остаточное тыльное угловое отклонение >20° приводит к: Повышенной нагрузке на дистальный эпиметафиз локтевой кости Неконгруэнтности суставных поверхностей лучелоктевого сустава Натяжению/деформацииТФХК
2. Стадирование, градации и классификация нестабильности дистального лучелоктевого сустава: • Классификация Фернандеса повреждений дистального лучелоктевого сустава о I тип: отрыв кончика локтевой кости или перелом шейки локтевой кости — Интактные первичные стабилизаторы (ТФХК и капсулярные связки) — Клинически стабильный; хороший прогноз о II тип: нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава — Вывих или подвывих головки локтевой кости — Отрывной перелом основания шиловидного отростка локтевой кости — Нестабильный вследствие выраженного разрыва ТФХК о III тип: потенциально нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава: — Разрыв суставной поверхности сигмовидной вырезки или головки локтевой кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Острая нестабильность: — Перелом: деформация, боль — Без перелома: боль и припухлость по медиальному краю запястья о Хроническая нестабильность: — Болезненный, пальпируемый хруст; слабость хвата, уменьшение объема движений
2. Течение и прогноз: • Острый вывих без перелома: о При адекватном вправлении интактные вторичные стабилизаторы будут поддерживать стабильность во время срастания о При повреждении вторичных стабилизаторов при первичной травме может потребоваться открытая операция • Нестабильность дистального лучелоктевого сустава с переломом: о Ключом к восстановлению дистального лучелоктевого сустава является репозиция перелома лучевой кости о Остаточное тыльное угловое отклонение дистального эпиметафиза лучевой кости приводит к ограничению объема движений дистального лучелоктевого сустава о Неправильное срастание с тыльным угловым отклонением, укорочением и смещением ограничивает функцию дистального лучелоктевого сустава • Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости: о Высокий риск нестабильности дистального лучелоктевого сустава вследствие ассоциированного повреждения/нестабильности ТФХК • Повреждение ТФХК может потребовать хирургической пластики во избежание хронических отдаленных осложнений
3. Лечение: • Определяется этиологией: о Нестабильность/в:ывихи без перелома дистального лучелоктевого сустава: — Лечение посредством вправления + иммобилизация о Вывихи с ущемленными мягкими тканями: — Открытое вправление ± пластика ТФХК о Дисфункция дистального лучелоктевого сустава с переломом: — Анатомическая репозиция перелома луча в типичном месте ± репозиция шиловидного отростка локтевой кости — Остеотомия для восстановления анатомического положения при неправильном срастании перелома
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть: • Положение запястья во время получения изображения (пронация в сравнении с супинацией)
2. Советы по интерпретации изображений: • Подтверждают правильную рентгенологическую позицию • Если имеются сомнения, используют многоплоскостное изображение (КТ, МРТ) для прямой визуализации дистального лучелоктевого сустава
3. Рекомендации по отчетности: • Степень и направлению подвывиха/вывиха • Сопутствующее костное повреждение • Сопутствующее повреждение мягких тканей
е) Список использованной литературы: 1. Ehman EC et al: Imaging of the proximal and distal radioulnar joints. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):417-25, 2015 2. Johnson D et al: Approach to MR imaging of the elbow and wrist: technical aspects and innovation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):355-66, 2015 3. Squires JH et al:The role of imaging in diagnosing diseases of the distal radioulnar joint, triangular fibrocartilage complex, and distal ulna. AJR Am J Roentgenol. 203(0:146-53, 2014 4. Tsai PCet al: The distal radioulnar joint. Bull NYU HospJt Dis. 67(1):90-6, 2009 5. Park MJ et al: Reliability and normal values of various computed tomography methods for quantifying distal radioulnar joint translation. J Bone Joint Surg Am. 90(1): 145-53, 2008 6. Szabo RM: Distal radioulnar joint instability. Instr Course Lect. 56:79-89, 2007
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2020
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети диафиза лучевой кости и вывих дистального лучелоктевого сустава. Несмотря на то, что тыльный вывих является самым частым повреждением, у этого пациента случился ладонный вывих. 
(Слева) На осевой КТ костей показан метод определения лучелоктевого отношения при оценке расположения костей дистального лучелоктевого сустава. Нанесена линия от ладонного (А) к тыльному (В) краю сигмовидной вырезки. Затем проведена перпендикулярная линия от центра головки локтевой кости (С) к линии АВ. Отношение соответствует AD/AB ± два стандартных отклонения.